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CAS CLINIQUE

Réunion scientifique annuelleRéunion scientifique annuelle

Paris 11 décembre 2010

Hopital Cochin ,

27 rue du Faubourg St Jacques – 75014 PARIS

Bruno GRANDJEAN , Marc LUCIANI

Centre Hospitalier d’Ajaccio , Service de Médecine Hyperbare

27, Avenue Impératrice Eugénie 20303 Ajaccio Cedex 1

bruno.grandjean@ch-ajaccio.fr

L’histoire (1)

3 avril 2010 , ~ 17h45 : appel d’un pdt de club, récit suivant :

- l’épouse (IDE) de Mr M.V., 50 ans, plongeur N3 , ~ 190 plongées

vient de l’appeler car son mari admis en fin de matinée au SAU

du CH Ajaccio pour syndrome vertigineux au décours immédiat

d’une plongée a été renvoyé vers 15h30 à son domicile , sans

réelle amélioration, avec le Dg de « spasmophilie » et le tttréelle amélioration, avec le Dg de « spasmophilie » et le ttt

suivant :

Tanganil 1 × 3/j +Vogalène 1 à 2 /j + Magné B6 2 × 2 /j

- Rejet de la demande d’avis d’un hyperbariste souhaité par Mme

- la persistance des vertiges oblige MV à rester allongé et Mme

exprime un appel au secours….

L’histoire (2)

Données d’interrogatoire du pdt du club :

- Profil de plongée normal : DS 9h45 , 35m / 32 mn , paliers nltréalisés, HS 10h15

- ~ 45mn / HS , à l’arrivée à quai après navigation « agitée », - ~ 45mn / HS , à l’arrivée à quai après navigation « agitée », syndrome vertigineux avec impossibilité de tenir debout

- Suspicion d’ADD ,mis sous ONB , CROSS appelé, régulation CRA 15 2A , prise en charge par VSAB pompier non médicalisé avec à ce stade 1 épisode de vomissement, des vertiges majorés par les changements de position

- Admission au SAU du CHA à 11h45, arrêt de l’O2 , perf de Tanganil et Vogalène , sortie 4 h aprés

L’histoire (3)

premières données anamnestiques par appel du sujet :

- SF : syndrome vertigineux rotatoire de sens horaire persistant

empêchant la station debout

- Profil de plongée normal , 1 mn/ 3 m de palier affichée , 4 - Profil de plongée normal , 1 mn/ 3 m de palier affichée , 4

réalisées

- Pas de difficultés d’équipression tympanique à la descente

- Pas de notion de naupathie

A 18h , demande d’admission directe dans le service

Bilan d’admission (1): - SF :

aucune amélioration du syndrome vertigineux rotatoire majoré par les chgts de position provoquant des vomissements

pas d’otalgies , d’acouphénes , audition à priori nle

- SE :

Romberg pieds joints yeux fermés + avec chute à drte aux mvts de rotation de la tête

Nystagmus spontané avec secousse de rappel vers la G Nystagmus spontané avec secousse de rappel vers la G

Marche aveugle latéralisée à dte avec tendance à la chute

otoscopie nle

Rinné nl symétrique , Weber indifférent ( 2048 et 4096 hz )

Le reste de l’examen clinique sans particularité notamment l’examen des paires crâniennes

- Biologie : non contributive : hyperleucocytose à neutrophiles , d-diméres à

la limite sup

Bilan d’admission (2):

- le profil de plongée

Bilan d’admission (3):

- Les conditions de plongée :

en fin de plongée , une variation de niveau avec valsalva

en fin de palier , passage rapide de 5m à la surface

sortie de l’eau à l’echelle sans les blocs

15 à 20 mn après , aide à hisser à bord les blocs d’une

palanquée et hisse le mouillage

a froid pendant le trajet retour mais n’a pas le mal de mer

Conclusions (1)

• Diagnostic retenu : ADD labyrinthique droit

étiologie probable : shunt drt /gche

• Diagnostic différentiel sur les circonstances de survenue d’abord ,la clinique ensuite :survenue d’abord ,la clinique ensuite :

- OBT OI de descente ou de remontée

- vertige alternobarique

Diagnostic différentiel sur la clinique :

ADD cerebelleux

Autre diagnostic quand on a tout éliminé

Conclusions (2)

ADD labyrinthique

droit confirmé

par VNG au

décours du ttt

Conclusions (3)

étiologie: shunt drt /gche confirmé par EDTC

avec épreuve

de contraste

aux micro-bulles et aux micro-bulles et

manœuvre

d’hyperpression

thoracique

Conclusions (4)

Une plainte de la victime avec procédure

pénale demandée par le procureur

Conclusions (5)

Ce que nous rappelle ce cas :

1- Toute manifestation anormale survenant au cours ou au

décours d’une plongée doit être considérée jusqu’à preuve du décours d’une plongée doit être considérée jusqu’à preuve du

contraire comme étant un signe d’ADP ;

La preuve contraire doit être apportée par

« l ’homme de l’art »

2- Intérêt d’une régulation « pluridisciplinaire »

CROSS SAMU de coordination

EvaSan ou Eva Med

Consultation

Alerte

SAMU départemental

Coordination et coopération

Choix du vecteur

et/ou simple jonction à quai

Choix du mode d’évacuation

Médecin Hyperbare

SAU avecService Hyperbare

Protocole « méditerranéen »

Référentiel médical

« Aide Médicale en Mer »

CROSS SAMU de coordination

Eva San ou Eva Med

Consultation

Alerte

SAMU départemental

Coordination et coopération

et/ou simple jonction à quai :

examen de la victime (SMUR)

Choix du mode d’évacuation

Médecin Hyperbare

Choix du vecteur

En relation avec le SAMU départemental, mise en oeuvre

du vecteur préconisé

Information

CCMM

Information+/-

Avis spécialisé

ADP à terre

SDIS - CTRA 15

Chambre Hyperbareavec SAU à proximité

examen

évaluation

Optimisation du protocole« méditerranéen »

Conclusions (6)

Ce que nous rappelle ce cas :

3- « La prise en charge efficiente d'un accident de

décompression (ADD) de la plongée loisir ne peut se faire décompression (ADD) de la plongée loisir ne peut se faire

qu'en service spécialisé défini comme étant l'ensemble

chambre hyperbare - équipe médicale et paramédicale

hospitalière entraînée. » (R1)

Conclusions (7)

Ce que nous rappelle ce cas :

4- « L'ADD est urgence médicale vraie qui doit toujours

bénéficier d'un délai de recompression thérapeutique lebénéficier d'un délai de recompression thérapeutique le

plus court possible et être orienté d'emblée du site de

l'accident vers le service spécialisé receveur le plus proche. »

(R1)

5- la bonne orientation doit se faire dès le stade de la régulation

médicale

Conclusions (8)

Une démarche de débrouillage diagnostic

uniquement fondée sur les circonstances de

survenue du vertige :

- à la descente : OBT OI +/- OM

- à la remontée : ADD labyrinthique , cérébelleux ou - à la remontée : ADD labyrinthique , cérébelleux ou vertige alternobarique ou par OBT OI

Une confirmation du diagnostic sur les

données d’un examen clinique orienté

Post scriptum

VNG de contrôle

à 1,5 mois