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POLITIQUES ANTIBIOTIQUES AL’HOPITAL
Benoît SCHLEMMERHôpital Saint-Louis
Université Paris Diderot
2009
Hospital antibiotic use in 15 countries in 2005
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
Latvia
Russia
Finland
Estonia
France
Luxem
b.Slova
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Slovenia
Denmark
Sweden
Hungary
NorwayIsr
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per
day
Pattern of hospital antibiotic use in 19 countries in 2005
0%
20%
40%
60%
80%
100%
LV RU CY FI EE FR LU SK HR SI DK SE MT HU NO IL IE IT TR
Rel
ativ
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Hôpital
« Ville »
France
Consommations antibiotiques Hôpital et « Ville » 2002
Enquête Nationale de Prévalence des infections nosocomiales 2001
Description des traitementsantibiotiques à l’hôpital
Comité national de suivi du Plan « Préserver l’efficacité des antibiotiques » Groupe IV : surveillance et suivi des prescription, 01/10/2003
RAISINC.CLIN Est, C.CLIN Ouest
C.CLIN Paris-Nord, C.CLIN Sud-Est,C.CLIN Sud-Ouest, InVS, CTIN
1533 établissements (77 % des lits) - + de 300 000 patients
Prévalence des traitements antibiotiquesen fonction du type de séjour
Séjour Patients hospitalisés Patients traités
N N traités Prévalence (%)
Court-séjour 162 220 39 443 24,3
Moyen-séjour 46 336 5 288 11,4
Long-séjour 60 608 2 799 4,6
Psychiatrie 36 437 977 2,7
ND* 55 10 18,2
Total 305 656 48 517 15,9
* ND : non déterminé
358 467 pts inclus - 95% des établissements
ORMH-IdF : répartition en coûts des antibiotiquesconsommés en 2002, selon leur motif de prescription
F. Trémolières et al., Gestions Hospitalières, mars 2005
H
C
Maîtrise des coûts de l ’antibiothérapiehistoriquement la première préoccupation...
•• McMc GowanGowan et al. JID, 1974et al. JID, 1974•• Craig et al.,Craig et al., Ann Intern MedAnn Intern Med,1978,1978•• ReccoRecco et al., JAMA 1979et al., JAMA 1979•• KlappKlapp et al.,et al., AmAm JJ Hosp PharmHosp Pharm, 1983, 1983•• Moleski and AndrioleMoleski and Andriole,, RevRev Infect Dis, 1986Infect Dis, 1986•• Woodward et al.,Woodward et al., AmAm JJ MedMed, 1987, 1987•• HirschmannHirschmann et al.,et al., Arch Intern MedArch Intern Med, 1988, 1988•• Coleman et al.,Coleman et al., AmAm JJ MedMed, 1991..., 1991...
MaMaîîtrise des cotrise des coûûts de lts de l ’’antibiothantibiothéérapierapiehistoriquement la premihistoriquement la premièère prre prééoccupation...occupation...
•• McMc GowanGowan et al. JID, 1974et al. JID, 1974•• Craig et al.,Craig et al., Ann Intern MedAnn Intern Med,1978,1978•• ReccoRecco et al., JAMA 1979et al., JAMA 1979•• SeligmanSeligman,, AmAm JJ MedMed 19811981•• KlappKlapp et al.,et al., AmAm JJ Hosp PharmHosp Pharm, 1983, 1983•• Moleski and AndrioleMoleski and Andriole,, RevRev Infect Dis, 1986Infect Dis, 1986•• Woodward et al.,Woodward et al., AmAm JJ MedMed, 1987, 1987•• HirschmannHirschmann et al.,et al., Arch Intern MedArch Intern Med, 1988, 1988•• Coleman et al.,Coleman et al., AmAm JJ MedMed, 1991..., 1991...
Antibiotic control in a municipal hospital.Recco RAcompulsory, prospective antibiotic control …Antibiotic costs decreased an average of 38%, while prescribing skills improved.
Reduction in antibiotic costs by restricting use of an oral cephalosporin.Seligman SJ.Antibiotic cost control programs are important. the requirement that the prescribingphysician telephone an infectious diseases specialist resulted in marked restrictionof the oral cephalosporin and was accompanied by a 29 percent reduction(adjusted for inflation) in total antibiotic costs.
Antibiotic cost savings from formulary restrictions and physician monitoringin a medical-school-affiliated hospital.Woodward RS,Strictly enforced formulary restrictions for aminoglycosides, cephalosporins, and avancomycin group generated combined savings of $2.61 (p less than 0.0046) perantibiotic day and $34,597 (p less than 0.0003) per month.
Objectif Objectif ééconomiqueconomiqueRRééduction des coduction des coûûtsts
RRééduction des VOLUMESduction des VOLUMESModulation des CHOIXModulation des CHOIX
Variations in antimicrobial use and costin more than 2000 patients withcommunity-acquired pneumonia
Gilbert K. et al. Am. J. Med., 1998, 104: 17-27
• 5 hospitals (PORT study), with or without antibiotic formularyrestrictions
• 927 outpatients and 1328 inpatients with CAP• endpoints: ABT use, costs and 30-day outcome• results :
large variations in ABT use and cost– unexplained by variations in case-mix– no difference in outcome
Enjeux de l’usage des antibiotiques à l ’hôpital
EFFICACITESECURITEQUALITE
COÛT
Contraintes de l’utilisation desantibiotiques à l'hôpital
• Assurer, lorsqu’elle est indiquée, une antibiothérapie appropriée, sans délai
• Gérer les décisions d’antibiothérapie empirique – risque de l’inflation : indications, choix– écueils de l’échec, du retard, ou de l'inappropriation (critères ?)
• Optimiser les traitements– choix– modalités : posologies, voie et rythme d’administration– durée du traitement
• Ne pas oublier les "ambulatoires" : 17% des prescriptions antibiotiques remboursées aux AS viennent de l'hôpital
Balance individu-collectivitéRelation consommations-résistances
RESISTANCES
Escherichia coli resistant to fluoroquinolones in patientswith cancer and neutropenia
Cometta et al. NEJM, 1994, 330: 1240-41
EORTC trials 1983-93
1983-85 1986-90 1991-93___________________________________________________________
FQ prophylaxis 1.4 % 33 % 45 %Resistant E. coli 0 0 28 %
Neuhauser et al., JAMA 2003
1994-2000>35000 souches
CID 2006
P. aeruginosaNNIS 1986-2003ICU patients
imipenem
3rd G°C + fluoroquinolones
Incidence de BMR à l'AP-HP (hôpitaux de court séjour)
Les résistances aux antibiotiques compromettent la QUALITE de la
prise en charge des malades
CID, 2003, 37 : 745-51
• 136 pts• mortalité à 30 j = 39 %
– antibiothérapie empirique efficace d ’emblée : 27.7 %– antibiothérapie efficace secondairement : 43.4 %
p = 0. 079
P.P. aeruginosaaeruginosa: sensibilit: sensibilitéé aux aux antibiotiques : 1997antibiotiques : 1997--19981998
0102030405060708090
100
T Pip PTZ CAZ FEP AZT IMP CIP AMK
TotalRéa
%
GERPB 2000GERPB 2000
Lautenbach E et al., CID 2005; 41: 923-29
R S R S
Appropriate therapy %
J1 J2
Profil de sensibilité aux antibiotiques des EBLSE (AP-HP 2004)
Antibiotique % de souches sensibles(nb souches testées)
Gentamicine (n=271) 43,5Tobramycine (n=261) 23,0Amikacine (n=267) 56,2Imipénème (n=267) 95,5Quinolones classiques (n=262) 15,3Ciprofloxacine (n=270) 24,8
Thomas Ray G et al., CID 2005; 41: 441-9
% R
Cipro days of useper 1000 pts-days
Déterminants de la prévalence de la résistance en milieu hospitalier et mesures à prendre...
•• Admission de malades porteursAdmission de malades porteurs DDéétectiontection
•• TransmissionTransmission IsolementIsolement
•• SSéélection par antibiotiqueslection par antibiotiques ContrContrôôle ABTle ABT
DD ’’apraprèès Os O ’’BrienBrien, CID, 1997, CID, 1997
AUIC AUIC Role in resistance development Role in resistance development
in in clinicalclinical settingsettingPr
obab
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Prob
abili
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00
2525
7575
5050
100100
00 55 1010 1515 2020
Days from initiation of TherapyDays from initiation of Therapy
AUIC<100AUIC<100
AUIC>101AUIC>101
Thomas JK, Antimicrobial Agents Chemother. 42: 521Thomas JK, Antimicrobial Agents Chemother. 42: 521--527, 1998.527, 1998.Pharmacodynamic evaluation of factors associated with thedevelopment of bacterial resistance in acutely ill patients during therapyThomas JK et al., AAC, 1998; 42 : 521-27
107 pts with nosoc. LRTIDaily PK, tracheal asp., MICs
Usage des antibiotiques et résistances
Les effets ne sont pas uniquement làoù on les attend !!
Se méfier des interactions multipleset des co-résistances…
Charbonneau et al., CID 2006; 42: 778-84
Jan 2001 - jan 20021 an "FQ free" au CHU de Caen3 CHU de comparaison
Suivi mensuel :
-taux de SARM (tous isolats)-Densité d'incidence des IN à SARM
FQ DDJ :10
Prévalence du SARM :97- 00 2001
Caen 36.0% 32.3%3 CHU 36.2% 36.8%
Impact de l’Utilisation d’Antibiotiques et de laTransmission Croisée sur la résistance
Utilisation d’Antibiotique
Prévalence de la Résitance
Usage d’AB seul
Usage d’AB + transmission
croisée
Comparaison résistance – consommation(d’après D. Monnet)
Consommations ATB (DDJ/1000 patient-jours)
Niv
eau
de r
ésis
tanc
e (%
)
Contrôler l’usage des ATB
Améliorer la détection de la bactérie résistante
Bactérie résistante absente
médiane
médiane
Satisfaisant
Transmission croisée ?Contrôler l’usage des ATB
Adapter les posologies
Nouveaux antibiotiques
De l’ère « pré-antibiotiques » à l’ère « post-antibiotiques »
Contrôle-régulationPourquoi ? Comment ?
• La maîtrise de l ’usage des antibiotiques est une des clefs de la lutte contre l ’expansion des résistances bactériennes aux antibiotiques
• Elle implique :– une maîtrise des VOLUMES :
• indications• durée des traitements
– une amélioration de la QUALITE des traitements• plus de 40 % de traitements « inappropriés »
– La participation de TOUS les acteurs
Politiques antibiotiques à l'hôpital
• Quels objectifs ? Moins – mieux !• Quel contenu ? Quels messages ?• Quels outils ?• Quelle évaluation ?• Quel retour ?• Quel impact ?
France : Recommandations ANDEM 1996
France : Recommandations ANDEM 1996
•ANDEM-ANAES 1996•100 recommandations DGS 1999 : n° 58•Plan « Antibiotiques•Circulaire «•14e Conférence de consensus de la SPILF, 2002•Objectif n° 31 Loi de Santé•Accord-cadre Hôpitaux-Assurance Maladie•Evaluation des pratiques professionnelles•Certification des établissements de santé
» novembre 2001hôpitaux » DGS-DHOS 2/5/02
publique, 2004
PLAN NATIONAL POUR PRESERVERPLAN NATIONAL POUR PRESERVERLL’’ACTIVITEACTIVITE DES ANTIBIOTIQUESDES ANTIBIOTIQUES
20012001--20052005éélaborlaboréé àà la demande de M. Bernard Kouchnerla demande de M. Bernard Kouchner
Ministre dMinistre dééllééguguéé àà la Santla Santéé
14e Conf14e Conféérence de Consensus de la SPILFrence de Consensus de la SPILF
COMMENT AMELIORER LA QUALITE DECOMMENT AMELIORER LA QUALITE DE LL’’ANTIBIOTHERAPIEANTIBIOTHERAPIE DANS DANS LES ETABLISSEMENTS DE SOINSLES ETABLISSEMENTS DE SOINS
PrPrééserver lserver l ’’intintéérrêêt collectif sans nuire t collectif sans nuire àà ll ’’intintéérrêêt individuel du patientt individuel du patient
Automne 2001
Printemps 2002
TROIS freins
1) Banalisation des antibiotiquesdes médicaments UNIQUES, à gérer spécifiquement
• irremplaçables• à l’impact individuel ET collectif• cibles vivantes = activité menacée dans le temps
2) Mal-information des prescripteurs• formation• accès aux informations
3) Organisation insuffisante• prescription des antibiotiques• dispensation• suivi
OBJECTIF ET MOYENS
• Enjeu majeur: qualité des soins• réduction du volume total de l ’antibiothérapie• qualité (choix et modalités des traitements)
• Incitation réglementaire forte• Tenir compte des contextes locaux +++• Association de compétences
QUATRE acteurs privilégiésmultidisciplinarité / concertation
• Prescripteur• diagnostic - responsabilité thérapeutique
• Microbiologiste• diagnostic - alerte - suivi épidémiologique
• Pharmacien• analyse des prescriptions - dispensation• qualité et conformité de la prescription - suivi
• Clinicien référent en infectiologie• conseil sur demande ou sur alerte• coordination, formation, suivi
Circulaire DGS/DHOS du 2 mai 2002
• Commission des antibiotiques• Médecin référent• Centres de conseil en antibiothérapie
• Recommandations• Liste des antibiotiques disponibles et de
ceux à dispensation contrôlée
France : Recommandations ANDEM 1996
Maîtrise de l ’antibiothérapie- Outils de la régulation --
Modèles restrictifsModèles éducatifs
« Formulaire »Accès limité
Avis spécialisé préalable« Stop orders »
Protocoles - Rotation...
AUTORISATION PREALABLEEffects of requiring prior authorization for selected antimicrobials:
expenditures, susceptibilities, and clinical outcomesWhite A.C. et al., CID, 1997, 25: 230-239
• Requirement for prior authorization as a mean for controlling resistance and ABT expenditures
• endpoints: expenditures, ABT susceptibilities, and outcomes• results:
– expenditures decreased by 32 %– increase in BL and FQ susceptibilities, especially in ICUs– same outcome in gram-negative bacteremia– no difference in duration of ICU or hospital stay– reduction in the number of nosocomial bacteremias
• «We conclude that there is no longer a question of whether antibiotics should be controlled but only which controls are optimal»
Class restriction of cephalosporin use to control totalcephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella
Rahal J.J. et al., JAMA, 1998, 280: 1233-37
• Prior approval required for the use of cephalosporins and imipenem (except ICUs) beyond the first dose
• Results:– 80 % reduction in cephalosporin use and 140% increase in
imipenem use (ICUs)– 44 % reduction in the incidence of cefta-R Klebsiella infection
and colonization (- 71 and 87 % in ICUs)– but: 69 % increase in the incidence of imipenem-resistant
Pseudomonas aeruginosa...
ANTIBIOTIC RESISTANCE : SQUEEZING THE BALLOON ?
Burke J.P., JAMA, 1998, 280: 1270-71
• Risque de déplacement des problèmes de résistance• Remise en cause des procédures de contrainte ou de
seule éducation• Mauvais usage des antibiotiques plus du fait d’un
défaut d’information que d’un mauvais comportement• Plaidoyer pour une prescription individualisée au lit du
patient et pour un polymorphisme des prescriptions
CID, 1998; 27 : 478-86
CID, 2003; 37 : 180-86
Pestotnik S.L. et al.: Implementing antibiotic practice guidelines through computer-assisted decision support: clinical and financial outcomes. Ann. Intern. Med., 1996, 124: 884-90
Evans R.S. et al.: A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N. Engl. J. Med., 1998, 338: 232-38
LDS Hospital, Salt Lake City
• Accroissement de la proportion de patients recevant des antibiotiques (de 32 à 53 % entre 1988 et 1994)
• Reduction des coûts totaux et des coûts par patient• réduction de l’utilisation totale des antibiotiques (DDD)• Antibioprophylaxie chirurgicale appropriée: de 40 à 99%• DMS identique et mortalité abaissée pour patients sous ABT• Application en réanimation : amélioration de la qualité des
traitements antibiotiques (choix, posologies, durée, effets secondaires), réduction des coûts de traitement et des coûts hospitaliers, réduction de la durée de séjour
CID 2003; 36 : 1006-12
• Strategy 1 : Maximizing empirical coverage with subsequent formal reduction inantibiotic therapy
• Strategy 2 : Alteration in availability of empirical antibiotic choices in responseto outbreaks of infection with antibiotic-resistant organisms
• Strategy 3 : Antibiotic cycling
Politiques antibiotiques
• Effets variables• Limites («squeezing the balloon»)• Moyens : éducation - restriction -
individualisation par patient -systèmes informatisés d’aide
• OPTIMISATION DES TRAITEMENTS +++ : éviter les concentrations sélectionnantes (choix de l'abt - posologie…; diminuer l’exposition au risque (indications, durée)…
QUALITE
12 Steps to Prevent AntimicrobialResistance: Hospitalized Adults
1. Vaccinate2. Get the catheters out
3. Target the pathogen4. Access the experts
5. Practice antimicrobial control6. Use local data7. Treat infection, not contamination8. Treat infection, not colonization 9. Know when to say “no” to vanco10. Stop treatment when infection is
cured or unlikely
11. Isolate the pathogen12. Break the chain of
contagion
Diagnose and Treat Infection Effectively
Prevent InfectionUse Antimicrobials Wisely
Prevent Transmission
12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults
55
AP-HP : L’affiche de la campagne 2006
56
Préserver l’efficacité des antibiotiques
Savoir dire nonaux antibiotiques
Mieux utiliser les antibiotiques
Prévenir les infections
Traiter les seules infections bactériennesTraiter l’infection, pas la colonisation
Ré-évaluer la prescription à 48 heuresSavoir arrêter un traitement
Bien choisir le traitement initial
Savoir dire non aux associations
Modalités d’administration appropriées
Limiter les dispositifs invasifs
Prévenir la transmission croisée
Vacciner
12
43
56
78
910
3 volets, 10 messages clés, en 3 ans
HOPITAL SAINT-LOUISEvolution des DDJ "OMS" - ATB
0
50 000
100 000
150 000
200 000
250 000
2000 2002 2004 2006 2008
JT
- 7,7 %
HOPITAL SAINT-LOUISEvolution des DDJ ATB/ 1000 Journées d ’hospitalisation
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
2000 2002 2004 2006 2008
JT/1000 JH
893 1 349
- 8,6 %
1 149