Syndromes Myéloprolifératifs

K.Boudjedir

Eurocord Hopital Saint louis

Définition:

Groupe hétérogène d’hémopathies malignes caractérisée par une prolifération clonale d’un précurseur myéloïde aboutissant à la production de cellules matures en excès (Polynucléaires, GR, Plaquettes)

- Splénomégalie (Séquestration dans la rate). - Le risque initial commun est la thrombose Vx - Le risque évolutif est la transformation en leucémie aigue

•CSH

•CFU-•GEMM

•Progéniteur•lymphoïde

•CFU-•GM

•CFU-•Meg

•B •T

•Thymus•CFU-E

•Hématies•Plaquettes •Monocytes

•Poly•Neutro

•Myéloïde •Lymphoïde

LA

Sd lymphoPSd myéloP

•CSH myéloïde

commune

•CSH lymphoïde commune

•Progéniteur myéloïde

Polyglobulie LMCTE

CLASSICATION

• Leucémie Myéloïde Chronique Lignée granuleuse

• Maladie de Vaquez ( Polyglobulie I aire) Lignée érythroblastique

• Thrombocytémie essentielle Lignée Mégacaryocytaire

• Myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde) ??

• Syndrome Myéloprolifératif atypique

Leucémie myéloïde chronique

Définition

• Prolifération clonale d’un précurseur myéloïde intéressant essentiellement mais non exclusivement la lignée granulomonocytaire

• Entrainant une production excessive faite essentiellement de nombreux PN et de leurs précurseurs immédiat.

• Constamment associé à une translocation t(9,22) et une fusion BCR/ABL.

LMC: Épidémiologie

• Le plus commun des syndromes myéloprolifératifs.• 15-20% de toutes les leucémies• Incidence: 1,5/100.000• Médiane d’âge: 40 ans• Prédominance masculine• Cause : idiopathique++

Physiopathologie

• Apparition d’une translocation réciproque entre le chromosome 9 et celui du 22 donnant un chromosome pathologique :le chromosome Philadelphia (chromosome 22 raccourcie) dans toutes les cellules myéloïdes.

• Entre le site du gène abl et celui du gène bcr

• La proteine codée a une activité tyrosine k

LMC: Signes Cliniques• Asymptomatique: NFS systématique (20-40%)• SF: Asthénie, pesanteur abdominale, perte de

poids, syndrome anémique, sueurs nocturnes• Ex Clinique: Splénomégalie isolée parfois

hépatomégalie• Complications:

– Hyperuricémie (lithiase, crise de goutte)– Thrombose (priapisme…..)– Hémorragies– Infarctus splénique (Douleurs+++)

LMC: Diagnostic * NFS - Hyperleucocytose à PNeutrophile - Myélémie (éléments granuleux immatures médullaires circulants) - Thrombocytose *Caryotype sang et/ou moelle: +++ t(9.22) –Chromosome Ph1 *Biologie Moléculaire:++++ BCR/ABL

Caryotype LMC

LMC: Evolution - Pronostic

• Evolution chronique.

• Poussées évolutives: Accélération

• Transformation inéluctable vers Leucémie aiguë (acutisation) en quelques mois voir quelques années .

Toujours (évolution naturelle)

LMC: Evolution - Pronostic

• AcutisationProlifération blastique médullaire sans différenciation =

Tableau d’insuffisance médullaire + blastose

2/3 LAM – 1/3 LAL

Pronostic effroyable

LMC: Traitement

• En urgence: Contrôle leucocytose et syndrome tumoral.

• 1/Hydratation 2/Hydroxyurée (Hydrea°) ou le Glivec

• 3/ Tt hypo-uricémiants :Zyloric° (allopurinol) pour éviter les complications liées à l’hyperuricémie)

LMC: Traitement

• Une fois, la phase initiale passée Tt de fond

• Plusieurs possibilités: – Sujet jeune: Allogreffe de CSH : Seule

possibilité curatrice– Immunothérapie: Interféron Alpha en SC

– STI: Nouvelle approche.

•Inhibiteur spécifique de la Tyrosine Kinase du transcrit Bcr-abl•Trt per os 400 mg à 800 mg/j en 2 prises•Effets secondaires :prise de poids, œdèmes périorbitaires, myalgies, atteinte hépatiques….•Excellente réponse

• Hématologique ++•Cytogénétique et Moléculaire•Vers la guérison?

• Excellente tolérance

MALADIE de VAQUEZ

Polyglobulie primitive Définition

• Prolifération clonale d’un précurseur myéloïde intéressant essentiellement mais non exclusivement la lignée érytroblastique

• Entrainant l’augmentation de Hb (>18gr/dl homme, 16 gr/dl femme),l’ augmentation des GR et de HT.

• Augmentation du volume globulaire total• Mis en évidence d’une mutation acquise de la

cellule souche myéloïde :JAK2

Vaquez: Épidémiologie

• Variation géographique à travers le monde.

• Incidence en Europe: 8/1.000.000

• Prédominance masculine (Sex ratio: 2,5/1)

• Pic: 60 ans

• Exceptionnel < 20 ans

• Idiopathique++

Vaquez: Circonstances de Découverte

• Découverte fortuite à la numération

• Érythrose cutanée (visage, mains, conjonctives), Bouffées congestives, prurit à l’eau.

• SF(hyperviscosité): Céphalées, vertiges, paresthésies, somnolence, tr visuels,.

• Splénomégalie

• HTA

Erythrose faciale Erythrodermie p/r Normal

Erythrose faciale Hyperhémie conjoctivale

HSM Splénomégalie

Vaquez: Biologie ( 1)

NFS

• HB ,GR,HT augmentées

• Souvent Thrombocytose

• +/- Hyperleucocytose modérée à PN

Biologie (2)

• Biopsie osteomédullaire : montre une hyperplasie myéloïde

• Etude du volume GT: > 36 ml/kg H

et > 32 ml /kg ( > 25 % à la valeur théorique en fonction du poids et de la taille )

Diagnostic

• SPM

• Hb, Ht, Gr augmentés

• VGT > 36 ml/ kg ou > 32 ml/kg

• Eliminer les Polyglobulies Secondaires(SaO2 > 95%,pas de causes rénales….)

• JAK2 V617F positive (>80%) ++++++

Polyglobulie: Dg différentiel

• Réactionnelle– Adaptée (Erythropoïétine en réaction à un

stimulus hypoxie)/ BPCO – Tabagisme – CO– Inadaptée(Sécrétion anormale Erythropoïétine)/

Tumeurs rénales – Tumeurs Hépatiques – Tumeurs cervelet

Vaquez: Complications

• Thromboses (Risque le +important): veineuses ou artérielles.

• Hémorragies(anomalies des plaq)

• Crise de Goutte et lithiases urinaires

• Evolution:– Myelofibrose (30%) Pancytopénie– Acutisation (LA: 10-15%) très péjoratif.

Vaquez: Traitements

• Étiologique:– Saignées (Ht <45%). Modalités ++Risque =

carence en fer et hyperplaquettose. Risque thrombotique

– Hydrea°: Pb = Tt continu. (Attention cytopénie)– Phosphore32( ++ Sujets âgés)

• Symptomatique:– Aspirine– Allopurinol

Thrombocytémie essentielle:Définition-Épidémiologie

• Prolifération clonale d’un précurseur myéloïde intéressant la lignée mégacaryocytaire essentiellement et aboutissant (majoritairement) à la production excessive de plaquettes.

• Incidence: 1 à 2/100.000• Pic: 60 ans• Quelques formes: Femmes 30ans

Thrombocytémie essentielle:Signes cliniques

• Très souvent asymptomatique (NFS systématique)

• Thromboses vasculaires

• Hémorragies

• Signe Clinique: Splénomégalie

Thrombocytémie essentielle:Signes Biologiques

• Thrombocytose > 600.000/mm3

• Biopsie médullaire: hyperplasie myéloïde avec prédominance mégacaryocytaire

• Attention: LMC atypique!! BCR-ABL de façon systématique

Diagnostics différentiels• Thrombocytose réactionnelle:

– Carence en Fer– Régénération médullaire– Post-splénectomie

• Thrombocytose d’accompagnement (autre syndrome myéloprolifératif)

Evolution-complication

• Risque majeur +++ Thrombose

• Risque d’hémorragie++

• L’évolution vers la myélofibrose ou une LA

Thrombocytémie essentielle:Thérapeutique

• Limiter les complications thrombotiques:– Anti-agrégants plaquettaires : aspirine 100

mg/j– Hydrea si Plq++++

Autres syndromes myéloprolifératifs

Myélofibrose primitive:

• Fibrose médullaire responsable d’une pancytopénie avec relais par une hématopoïèse splénique.

• Rare. Sujets âgés. Exceptionnel mais existe chez sujets jeunes.

• Risque: Evolution vers Leucémie aiguë.• TRT : sujets jeunes : greffe allogénique• TRT : sujets agés : transfusion + ??