République tunisienne ministère de la santé

L’évaluation d’un service hospitalier

« Service de chirurgie générale »

L’aspect pratique

DR cheikh rouhou said inspecteur divisionnaire

-1 –DEFINITION DE L’EVALUATION

-1-DEFINITION DE L’EVALUATION

1-1-Définition

• C’est l’appréciation la plus objective possible de l’efficacité d’une activité médicale ou de l’activité d’un

service.

• Elle permet de vérifier les procédures de :

* la qualité de la prise en charge du malade dans son ensemble,

• détecter les écarts et proposer les éléments de correction.

1-2-pourquoi évaluer

objectifs principaux

mesure de l'application de bonnes pratiques

promouvoir, améliorer, garantir la qualité des soins

prévenir et gérer le risque

objectifs secondaires

sensibiliser le personnel

valoriser l'activité des professionnels

1-3 Motifs d évaluation

selon la nature de l’évaluation

*évaluation routinière

*évaluation pour sanction

*évaluation formative

*recherche évaluative

-2-CRITERES DE L’EVALUATION

2- CRITERES DE L’EVALUATION

L’évaluation repose sur les éléments suivants :

• L’accessibilité aux données

• Leur crédibilité

• Le contenu des supports de collecte des données

• Les aspects qualitatifs de l’activité médicale et/ou paramédicale

• Les aspects quantitatifs de l’activité médicale et /ou paramédicale

• Les aspects déontologiques (secret et responsabilité médicales)

• Les liens entre les membres de l’équipe médicale et l’interactivité

• La spécificité des activités pour chaque service

-3-LA PLACE DE L’EVALUATION

DANS LE CADRE DE L’INSPECTION

3 - LA PLACE DE L’EVALUATION DANS LE CADRE DE

L’INSPECTION

le médecin inspecteur aura à évaluer :

• Soit l’activité d’un service

• Soit celle d’un médecin

• Soit les deux activités en même temps

cette évaluation peut s’inscrire dans le cadre:

•D’une plainte

• Du maintien d’un médecin au poste de chef de service

• D’une demande d’extension ou d’amélioration d’un service

• D’un conflit entre les médecins

• D’un dysfonctionnement (activité privée non autorisée par exemple)

-4-LES OUTILS DE L’EVALUATION

4 - LES OUTILS DE L’EVALUATION

-1- les indicateurs de santé

-2- les données d’activités communes à tous les services

(statistiques administratives)

-3- les données d’activités spécifiques à chaque service

-4- les moyens de vérification de ces données

-5-LE PREALABLE A L’EVALUATION

5 - LE PREALABLE A L’EVALUATION

le médecin inspecteur doit :

• Informer l’administration et le médecin chef ou

responsable de service de l’objet de sa visite

• avoir le contact facile pour optimaliser l’entretien

• obtenir la confiance de son interlocuteur

• avoir étudié le dossier au préalable et avec minutie

• recourir aux besoins à la contribution des experts

le médecin inspecteur ne doit pas :

• réagir aux « réticences » ou aux « provocations»

-6-LES SOURCES DE DONNEES

6 LES SOURCES DE DONNEES

• -1- les organigrammes de travail

• -2- les registres du bloc opératoire

• -3- les dossiers médicaux

• -4- Le nombre de lit monté ;capacité

• -5- le registre des consultations

• -6- les fiches de consultations et le cahier des rendez-vous

• -7- L’imagerie

• -8- les explorations fonctionnelles

• -9- les laboratoires et la banque du sang

• -10- les programmes opératoires

•-11- l’administration et le bureau des inscriptions…(statistiques

administratives)

• -12- nombre de lits en service durant l’année

• -13- nombre d’admissions

• -14- nombre de journées d’hospitalisation

• -15- population moyenne au cours de l’année

• -16- effectifs du personnel au 31/12 de l’année considérée

• -17- données statistiques (programmes nationaux)

• -18- données du système d’information et surveillance

Épidémiologique

-7-LES ASPECTS PRATIQUES

7 LES ASPECTS PRATIQUES

7-1-éléments clés de l’évaluation

7-1-1-indicateurs essentiels indicateurs-clés

7-1-2-parcours du patient

7-1-3-Hopital du jour et chirurgie ambulatoire

7-1-4-système de mesure de la performance

7-1-5-Choix des indicateurs Exemple

7-2- les étapes de l’évaluation : études des indicateurs

7-2-1--appréciation de la structure

7-2-2-. appréciation du processus

7.2. 2-1. la dimension technique

7.2.-2-2. la dimension des relations interpersonnelles:

7.2.-2-3. la dimension organisationnelle

7.2-3-. appréciation des résultats

7 LES ASPECTS PRATIQUES

7-1-éléments clés de l’évaluation

on doit savoir

7-1-1-indicateurs essentiels indicateurs-clés

DMS (m-c-o) la durée moyenne de séjour

TR taux de rotation

TO taux d’occupation m-c-o

TCA taux de chirurgie ambulatoire

…………………………………

pour chaque indicateur : 3 questions seront évoquées

*définition

* calcul d’un indicateur,

*la signification de l’indicateur

7-1-2-parcours du patient

indicateurs

7-1-3-Hopital du jour et chirurgie ambulatoire

On peut définir l’hôpital de jour comme une structure de soins qui

permet l’admission, le traitement et la sortie d’un patient

le même jour,

La chirurgie ambulatoire. Grâce aux progrès de la chirurgie et de

l'anesthésie, de plus en plus d'opérations chirurgicales peuvent se

faire de manière beaucoup plus simple, en entrant à l'hôpital le matin

et en ressortant le jour même. On appelle cela la «chirurgie

ambulatoire ».

C’est la chirurgie ambulatoire pratiquée sous anesthésie

générale

7-1-4-système de mesure de la performance

pour suivre la performance d’un hôpital, un système de mesure de

performance combinant des indicateurs de

structure, résultat et processus

est utilisé. ce système comporte

différentes étapes (geraedts, selbmann et al. 2003) :

7-1-5-Choix des indicateurs Exemple

7-2- les étapes de l’évaluation

REGLES D’ OR

• Commencer de préférence par l’évaluation des moyens

• Évaluer toutes les activités quantifiables sans exception

• Evaluer tous les aspects qualitatifs

• Essayer d’être le plus objectif possible et le plus courtois.

7-2-1--l’évaluation des moyens : appréciation de la structure

indicateurs de structure (de ressources)

Il s’agit de savoir dans quelle mesure les ressources sont disponibles en

quantité suffisante, de qualité optimale et sont employées de façon

adéquate pour atteindre les résultats escomptés.

Les indicateurs de structure représentent les moyens

-humains, - nombre de médecins, de soignants…..

-les équipements :

- salles d’intervention, ….

- nombre d’appareils d’imagerie par résonance magnétique

nucléaire,

-matériel destiné au malade (implants, stents, prothèses …)

7-2-2- évaluation de l’organisation du travail (qualitative)

appréciation du processus

On peut subdiviser l’appréciation du processus d’une intervention

en trois dimensions : technique, relationnelle et organisationnelle.

7-.2-2-1. La dimension technique:

Il s’agit d’apprécier si les services correspondent bien aux besoins des

bénéficiaires ou des clients.

La dimension technique inclue l’appréciation de la qualité des

services, définie à partir de critères et de normes professionnelles

Les programmes d’assurance qualité se basent essentiellement sur

l’appréciation du processus.

7-2-2.-2- La dimension des relations interpersonnelles

On évalue également les interactions psychologiques et sociales

. qui existent entre les clients et les producteurs de soins.

On s’intéresse alors au support que le personnel apporte :

. . . . . *aux patients,

*à la satisfaction de ces derniers,

*à la courtoisie des producteurs de soins et

*au respect de la personne.

7-2-2-3. La dimension organisationnelle:

La dimension organisationnelle du processus concerne :

-l’accessibilité aux services,

-l’étendue de la couverture des services offerts

-la globalité et la continuité des soins et des services.

Vérifier l’existence ou non de :

• staffs

• grandes visites

• organigramme de travail (répartition des tâches médicales et

paramédicales en cours de semaine)

• tableau de garde (respecté ou non)

• programme opératoire pré-établi

• études et de travaux de recherches

• entente entre les médecins

• répartition équitable du personnel

• archivage correct et accessible

7-2-2-3-1-le dossier médical

Les données patient :

• L’identité et les personnes à prévenir

• La date d’admission

• Les données vitales

• Les médecins traitants

• L’archivage du dossier

• Les événements médicaux pendant le séjour

• Le motif de l’hospitalisation

• Les consultations et les décisions thérapeutiques

• Les différents actes faits et leurs résultats

• L’imagerie et les comptes-rendus

• Les bilans paracliniques

7-2-2-3-2-Que peut montrer le dossier patient dans le cadre de

l’évaluation?

• Dans le meilleur des cas, une bonne tenue du dossier patient

• Des anomalies qui peuvent concerner l’absence d’un ou de plusieurs constituants du

dossier patient. Ces anomalies montrent une distorsion de la qualité de la prise en charge

Exemple 1 : absence du dossier médical (volontaire ou non)

Exemple 2 : absence d’identité du malade et des personnes à prévenir

Exemple 3 : absence de l’observation médicale

Exemple 4 : absence de feuille d’anesthésie

Exemple 5 : absence de compte rendu opératoire

Exemple 5 : absence de lettre de liaison

Exemple 6 : absence de traitement, de feuille de surveillance

7-2-2-3-3-Que peut montrer le registre du bloc opératoire

dans le cadre de l’évaluation?

Nouveau registre conforme

Identité du malade

Date/ heure/ salle/ acte

Nom et prénom de toute l’équipe et fonctions

La nature de l’acte

Compte-rendu opératoire existe

Vignette collée

7-2-2-3-4-Programmation

Nbr d’interventions annulées par faute salle opératoire

Taux d’interventions annulées

Nbr malades opérés en urgence

Nbr malades opérés à froid

Nbre de malade sortant sans être opéré

Nbr malades opérés en ambulatoire

Mortalité post opératoire

Programme hebdomadaire

7-2-2-3-5-Que peuvent montrer les feuilles de pré et

d’anesthésie dans le cadre de l’évaluation?

• L’existence d’une consultation pré-anesthésique

• Une bonne exécution du protocole d’anesthésie

• L’identité du personnel qui a participé à l’acte d’anesthésie

• Les drogues et les quantités utilisées

• Les éventuels incidents…

7-2-2-3-6-que peuvent montrer les consultations dans le

cadre de l’évaluation

• La tenue de la fiche médicale

• La tenue du registre des consultations

• Le nombre total des consultants par service

• La moyenne des consultants / jour de consultation

• l’absence de fiches et de registres (consultation d’orthopédie)

• La discordance avec les données du bureau des inscriptions

(recoupements).

• Le médecin qui assure réellement la consultation

Durée d'attente en consultation externe : Durée médiane

écoulée entre l'heure de rendez-vous et l'heure de début de la

consultation externe.

Délai de RDV pour une consultation externe : Délai médian

d'attente avant l'obtention d'une consultation médicale en

externe

le taux d’attractivité par établissement/ consultation externe c’est le % nbr consultant adresse d’autre régions limitrophes/ total consultations

7-2-2-3-7-Hopital du jour chirurgie ambulatoire

Nombre chambres , nbr lits dédiés Nombre bureau consultations

médicales , Adaptation locaux soins ?

Nbre med Nbr pm Nbr ouvrier Organigramme

Combien de jour d'ouverture de vos HDJ y a-t-il sur une

année ?

Combien de patients ont été pris en charge dans vos HDJ sur

une année ?

Quel est le taux de rotation de vos HDJ?

*Quel est le taux d'annulation au sein de vos HDJ?

Un autre hôpital (serv chrg) fait 5000 interventions par an à froid

Et fait 3000 interventions en ambulatoire par an.

Avant , année dernière ,sans ambulatoire fait 6000 interventions par an

Calculer le % des interventions en ambulatoire / total interventions

I A = 3000 / 8000 x 1000 = 37 %

Interprétation ?..............................................................................................

.............................................................................................................

7-2-3- evaluation quantitatives des hospitalisations Appréciation des . . . . .

.. résultats:

Cette étape consiste à se demander si les résultats observés

correspondent à ceux attendus, c’est-à-dire aux objectifs que

l’intervention s’est proposée d’atteindre.

7-2-3-1 gestion des lits : evaluation quantitatives des hospitalisations

7-2-3-1-2-Durée moyenne de séjour DMS

Définition :

La durée moyenne de séjour (DMS) est le nombre de journées d'hospitalisation dans

l'année (pour une pathologie donnée) rapporté au nombre de séjours

Calcul :

Plus simplement :

7-2-3-1-1-Nbr journées d’hospitalisation

Fourni par l administration

Pour une année et Exprimé en jours

La durée moyenne de séjour est calculée en excluant les hospitalisations inférieures.

. .à 24h programmées.

Valeurs habituelles7,9 jours en médecine ; 6,6 jours en chirurgie ; 5,3 jours en obstétrique, et même 3.3

signification Elle permet de mesurer l'activité d'un service.La DMS informe sur la consommation de ressources

Si la DMS augmente c'est signe d'une mauvaise activité, si la DMS étab est « basse » , on « gagne » des TND

si la DMS étab est « élevée » , on « perd » des TND

-2-3-1-3-Taux d occupation des lits

DéfinitionLe taux d’occupation des lits d’hôpitaux représente la somme des journées d’hospitalisation au cours d’une période donnée (en général une année) divisée par le nombre de lits disponibles,

Calcul

SignificationIl indique le degré d’utilisation des lits disponibles durant une période déterminée-pour un hôpital, on considère qu'une occupation moyenne de 70 à 80% est l'image d'un bon rendement.

-si TO plus élevé, on peut considérer que l'hôpital est insuffisant pour répondre aux besoins.-si TO est supérieure à 100%; dans ce cas, il est urgent d'installer des lits supplémentaires

exercice

7-2-3-1-4-Le taux de rotation

DéfinitionTaux de rotation du lit Ce taux exprime le nombre de malades ayant occupé tour à tour le

même lit pendant une année . Il est complémentaire de la durée moyenne de séjour

Calcul

Signification : En pratique quand le taux de la rotation du lit est accéléré la durée moyenne de séjour est réduite.

En termes de coût annuel du lit, plus il y a de malades ayant séjourné tour à tour dans un même lit , moins est le coût de revient du lit.

ou simplement cœfficient de rotation :

Exemple (recap)

Considérant un service de chirurgie suivant :

Capacité 100 lits

Chaque malade est hospitalisé pour 1j seulement

7-2-3-2-l’évaluation quantitative des activités opératoires

7-2-3-3-l’évaluation quantitative des consultations

7-2-3-4-Chirurgie ambulatoire

7-2-3-5-l’évaluation quantitative de la formation

-8-RESULTATS – ANALYSE - ACTIONS

-8--RESULTATS – ANALYSE - ACTIONS

8-1-analyse des résultats et plan d’action

8-2- actions proposées

8-2-pour cela, quelles sont les grandes actions pressenties ?

-8--RESULTATS – ANALYSE - ACTIONS

8-1-analyse des résultats et plan d actionFaire le résumé de tous les résultats en précisant les anomalies de faiblesse affectant le parcours du patient

8-2- actions proposées

8-2- actions proposées

8-2- actions proposées

66 %

11j

−réduction de la durée de séjour? DMS et TR

−réduction des séjours longs?

−limiter l’hébergement de patients (patients hébergés dans une spécialité

dont ils ne relèvent pas faute de place dans le service adéquat) ?

−réduire les transferts de patients pour faute de place

−optimiser l’occupation de vos lits TO

−développer l’ambulatoire +++++

−réajustement capacitaire des lits

8-2- actions proposées

80 %

7j

8-2- actions proposées

L’existant DMS = 11 jours TO = 66%TR = 6 % Coeff rot = 22Nbr journées hospitalisation = 92792Nbr admissions (séjours) = 8384 Nbr lits = 382 lits

Réduire Nbr lits = 200 lits Admissions reste constante = 8384 Total Journées hospitalisation = 58688

Pour avoir DMS = 7j et TO = 80%

• avoir un DMS = 7 jours il faut réduire le nombre de jours hospitalisation

• Et augmenter le taux d’occupation TO = 80% il faut réduire le nbr de lits

•Pour cela il faut réduire

*le nbr journées hospitalisation de 92792 à 58688

*le nbr lits de 380 à 200 lits

8-3-pour cela, quelles sont les grandes actions pressenties ?

−mettre en place des procédures de préparation de la sortie

−adapter les capacités à l’activité réelle des services

−mettre en place une cellule de gestion des lits

−mettre en place une unité médicale post urgence ou de médecine

polyvalente

…….

Je vous remercieNJA MAHDAOUI