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ANEMIAS HEMOLÍTICAS EN LA INFANCIA

MC MENDOZA SÁNCHEZ PEDIATRA HOSPITAL UNIVERSITARIO SALAMANCA

USAL Curso 2013-2014

• Consecuencia de una reducción en la vida media de los hematíes debida a destrucción eritrocitaria anormalmente elevada

• Característica fundamental: aumento de reticulocitos en sangre periférica (mayor en la hemólisis crónica)

• Otras: bilirrubina y haptoglobina

DEFINICIÓN

• Normal: 0,5-1% en los primeros meses de vida y el 1,5% después

• En valores absolutos: normal 25.000-75.000 /mcl • Índice reticulocitario (IR): si es > 3,0 indica que la

respuesta de la médula está siendo adecuada. IR = reticulocitos (%) x Hb actual/Hb esperada

RETICULOCITOS

1.Hemolíticas corpusculares (Congénitas) • Defectos de membrana: esferocitosis, eliptocitosis • Defectos enzimáticos: vía Embden Meyerhof (piruvato

kinasa) y vía de las pentosas (glucosa 6P deshidrogenasa), porfirias

• Alteraciones en la Hb: talasemias (alteraciones en la síntesis de las cadenas de globina), Hb anómalas (alteraciones estructurales), porfirias

¿CONGÉNITA O ADQUIRIDA?

2.Hemolíticas extracorpusculares (Adquiridas) • Inmunes: Autoinmunes (Acs calientes o fríos), isoinmunes

(enfermedad hemolítica del RN, transfusionales). Las autoinmunes pueden ser idiopáticas o secundarias

• Mecánicas: anemia hemolítica microangiopática (SHU, CID, PTT, hemangioma gigante).

• Infecciosas: malaria • Tóxicas: agentes oxidantes, arsénico, venenos de

serpientes • Agentes físicos: quemaduras graves • Hiperesplenismo

¿CONGÉNITA O ADQUIRIDA?

¿INTRAVASCULAR O EXTRAVASCULAR?

POSIBLES CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DE LA CRÓNICA

RETRASO DESARROLLO

DEFORMIDADES CRANEOFACIALES

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

HEMOCROMATOSIS INFECCIONES GRAVES LITIASIS BILIAR

HIPERESPLENISMO CRISIS ERITROBLASTOPENIA

CORPUSCULARES

• ESFEROCITOSIS HEREDITARIA MEMBRANA

• DÉFICIT DE PIRUVATO KINASA • DÉFICIT DE GLUCOSA 6PDH

ENZIMAS

• TALASEMIAS • DREPANOCITOSIS

HEMOGLOBINA

• Anemia hemolítica congénita más frecuente en nuestro medio

• Hematíes esféricos osmóticamente frágiles • Herencia AD en el 75%, recesiva en el resto • Alteración más frecuente: ankirina • Edad de presentación variable, generalmente primeros

años de vida • Clínica muy variable, habitualmente síndrome hemolítico

crónico

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

• Diagnóstico: clínica, esferocitos, fragilidad osmótica aumentada

• ¡Cuidado en neonatos y formas muy leves! • Laboratorio: típico CHCM > 36, microesferocitos,

reticulocitosis, aumento RDW. • Esferocitos: no patognomónicos • Estudiar a toda la familia

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA ENZIMOPATÍAS HIPERESPLENISMO ANEMIA GRAVE HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

ANEMIA HEMOLÍTICA

CRÓNICA

CRISIS HEMOLÍTICAS

CRISIS MEGALOBLÁSTICAS

CRISIS APLÁSICAS

• Complicaciones: crisis de anemia (hemolítica, aplásica, megaloblástica), litiasis biliar

• Tratamiento: ácido fólico, transfusiones, esplenectomía • Esplenectomía: curativa, adecuada vacunación, profilaxis

con penicilina. En general no antes de los 7 años. Descartar bazos accesorios. Trombocitosis posterior

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA

GLUCOSA

VÍA EMBDEN MEYERHOF (DÉFICIT PIRUVATO

KINASA)

ATP

NADH

VÍA PENTOSAS (DÉFICIT GLU6PDH)

NADPH

DÉFICITS ENZIMÁTICOS

• Poco frecuente • Herencia AR • Síndrome hemolítico crónico de intensidad variable • En general la anemia suele tolerarse bien • Diagnóstico: medición de la actividad enzimática. Estudiar

a los padres • Tratamiento: suplemento de folatos y transfusiones en los

casos necesarios • En casos severos puede considerarse la esplenectomía,

pero no consigue una completa corrección

DÉFICIT PIRUVATO KINASA

ANEMIA HEMOLÍTICA

CRÓNICA

ANEMIA EPISÓDICA

POR AGENTES

OXIDANTES

DÉFICIT GLUCOSA 6-FOSFATO DH

• Ligada al cromosoma X • Cierta resistencia a la malaria • Múltiples variantes • Clínica: variable • La mayoría de los casos es silente excepto en situaciones

de estrés oxidativo. • Diagnóstico: pruebas cuantitativas realizadas fuera de la

crisis hemolítica, cuando la reticulocitosis ha cedido, ya que los reticulocitos tienen niveles enzimáticos normales.

• Cuerpos de Heinz

DÉFICIT GLUCOSA 6 FOSFATO DH

DÉFICIT GLUCOSA 6-FOSFATO DH

SUSTANCIAS OXIDANTES FÁRMACOS

(ANTIMALÁRICOS, SULFONAMIDAS, ANTIPIRÉTICOS,

NITROFURANOS)

HABAS (INGESTA O INHALACIÓN

DE POLEN)

• Generalmente la crisis aguda no requiere ningún tratamiento salvo los casos en los que es necesaria la trasfusión por hemólisis grave.

• La esplenectomía en los casos de hemólisis crónica no está

generalmente indicada. • Vitamina E

DÉFICIT GLUCOSA 6 FOSFATO DH

- RN de 37 semanas de EG. Peso RN 3,480 kg. Cesárea por no progresión, sin incidencias. TORCH negativas

- No AF de anemia, ni de litiasis biliar, ni de patologías importantes

- LM exclusiva - Ictericia a las 24 h de vida. Analítica: Hb 12,1, CHCM 36,8,

bilirrubina 17,3, Coombs negativo, no incompatibilidad ABO ni Rh. Fototerapia 12 horas con buen control posterior. Es dado de alta.

CASO CLÍNICO 1

- Reingreso a los 15 días por palidez e ictericia persistente e intensa. Analítica: Hb 6,1, reticulocitos 14,3%, HbA2 normal, B12 y fólico normales. Es transfundido y se realiza estudio de niveles de PK y glu6PDH (a los 10 días de TX) con resultado normal.

- A las 2 semanas de ese ingreso precisa nueva transfusión por Hb 6,8 g/dl, tras lo cual es remitido a nuestra consulta para completar estudio

- Se deriva para determinación de fragilidad osmótica: aumentada. Se determina también el déficit de la proteína de membrana Banda 3

CASO CLÍNICO 1

- Diagnóstico: esferocitosis congénita por déficit de Banda 3 - Evolución: transfusiones cada 3-4 semanas - Cifras de ferritina elevadas (en torno a 1.300), por lo que a

los 14 meses comienza tratamiento con desferroxiamina subcutánea nocturna

- Estudio de hemosiderosis (cardiológico, tiroideo, RM hepática, ocular): normal.

- A los 2 años se cambia quelación por deferasirox oral - Continúa con necesidad de transfusión cada 4 semanas

aproximadamente

CASO CLÍNICO 1

• A los 7 años se realiza esplenectomía programada con vacunación previa de Neumococo, Meningococo y H. influenzae.

• Se mantiene profilaxis con penicilina posterior. • Actualmente (20 meses post esplenectomía) se encuentra

asintomático, no ha tenido infecciones importantes y no ha vuelto a precisar transfusiones.

CASO CLÍNICO 1

• Disminución o ausencia en una o varias cadenas de la globina con acúmulo concomitante de otras

• Frecuentes en el Mediterráneo • Clínica y tratamiento variables • Adulto normal: 97,5% Hb A1 (α2β2); 2,5% HbA2 (α2δ2) • La HbF (α2Ɣ2) es la predominante desde las 8 semanas de

vida embrionaria hasta después del mes de vida postnatal.

TALASEMIAS

TALASEMIAS

ALFA-TALASEMIAS

• Base molecular más compleja • Pueden manifestarse intraútero o al nacimiento • Tetrámeros: Hb Bart (Ɣ4) y HbH (β4) • Clínica variable • Tratamiento: en casos graves esplenectomía y/o TPH

• Minor: habitualmente asintomática. Elevación de la HbA2 y/o HbF. Aumento recuento hematíes. A veces diagnóstico erróneo con ferropenia

• Intermedia: puede haber anemia pero no intensa • Maior o Anemia de Cooley: cuando las dos mutaciones son

graves

BETA-TALASEMIAS

• Tetrámeros alfa que alteran membrana hematíe • Manifestación desde los 3 meses, cuando desciende HbF • Palidez, anorexia, esplenomegalia masiva y anemia intensa • Programa hipertransfusional para evitar alteraciones

esqueléticas, retraso desarrollo y esplenomegalia • Riesgo de hemosiderosis. Tratamiento quelante • Único tratamiento curativo: TPH • Otras medidas: suplementos folatos, tratamiento precoz

de infecciones

BETA-TALASEMIA MAIOR

BETA-TALASEMIA MAIOR

• Autosómica recesiva • Africa Ecuatorial. • Resistencia a la malaria • Hb S en su forma homocigota • Eritrocitos en forma de hoz • Síntomas desde los 4-6 meses

DREPANOCITOSIS

DREPANOCITOSIS

ANEMIA HEMOLÍTICA

CRÓNICA

CRISIS VASOCLUSIVAS

CRISIS DE DOLOR ABDOMINAL

CRISIS DE ANEMIA AGUDA

CRISIS FEBRILES

DREPANOCITOSIS

COMPLICACIONES MÁS GRAVES

SINDROME TORÁCICO AGUDO

ANTIBIÓTICOS OXÍGENO

EXANGUINOTRANSFUSION

INFARTOS CEREBRALES

PREVENCIÓN CON PROGRAMA DE

TRANSFUSIONES

• Consejo genético y diagnóstico temprano (cribado neonatal)

• Evitar factores desencadenantes de crisis • Hipertransfusión crónica en algunas situaciones graves • Exanguinotransfusión en complicaciones graves (ACVA,

STA) • Hidroxiurea: aumenta HbF • TPH: si complicaciones graves • Otros: quelantes, vacunas, penicilina profiláctica,

suplementos folato

DREPANOCITOSIS

EXTRACORPUSCULARES

• AUTOINMUNES • ISOINMUNES: INCOMPATIBILIDAD RH O ABO INMUNE

• SHU, CID, HEMANGIOMA GIGANTE MECÁNICA (MICROANGIOPÁTICA)

• MALARIA INFECCIOSA

• VENENOS SERPIENTES • OXIDANTES TÓXICA

• QUEMADURAS GRAVES AGENTE FÍSICO

HIPERESPLENISMO

• Idiopática o secundaria (infecciones, inmunodeficiencias, tumores, trastornos hematológicos, enfermedades autoinmunes,medicamentos)

• IgG o IgM (Mycoplasma, VEB) • Síndrome hemolítico agudo • Test de Coombs: grado de positividad no paralelo a

gravedad. A veces positivo sin hemólisis. 5-10% puede haber AHAI con Coombs negativo

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

• La mayoría en la infancia son agudos y autolimitados • Tratamiento etiológico si es posible • Hiperhidratar, bicarbonato, no potasio • En general no transfusión salvo Hb muy bajas con

compromiso cardiovascular • Corticoides: sobre todo idiopáticas por Acs calientes • Otros: gammaglobulinas, plasmaféresis, otros

inmunosupresores, esplenectomía

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE: TRATAMIENTO

• Paciente de 6 años al que sus padres llevan a urgencias porque le notan “amarillo” y cansado en la última semana. Además refieren orinas color rojo oscuro.

• Hemograma en Urgencias: Hb 4,6 g/dl, leucos 10.300 /mcl, plaquetas 230.000 /mcl

CASO CLÍNICO 2

• Pedimos en primer lugar reticulocitos 12,6%. Se calcula índice reticulocitario = 4,5. Por tanto, respuesta de la MO apropiada.

• Otros datos: bilirrubina total 6,7 mg/dl, LDH 936 U/L, AST

161 U/L

CASO CLÍNICO 2

¿Y AHORA QUÉ?

• Coombs directo: positivo para IgG y C3 • Diagnóstico más probable: AHAI mediada por anticuerpos

calientes • Se inicia tratamiento con metilprednisolona i.v.

CASO CLÍNICO 2

• A los 2 días el control de Hb es de 3g/dl, con signos de

disfunción hemodinámica , por lo que se decide transfundir. Dicha transfusión se hace lentamente y monitorizando adecuadamente la función cardíaca.

• Control posterior: Hb 6 g/dl, sin disfunción. Progresiva

elevación de las cifras. Estudio complementario negativo. Se mantiene actualmente con corticoides en descenso.

CASO CLÍNICO 2

CASO CLÍNICO 3

•5 años •Déficit PK •Transfusiones / mes •Deferasirox •Barro biliar

• Adecuada anamnesis y exploración física para el diagnóstico, destacando la repercusión hemodinámica

• Mirar las otras dos series

• Mirar índices y reticulocitos para una primera aproximación diagnóstica

PUNTOS CLAVE EN LAS ANEMIAS