28/04/1728/04/17 anestezi farmakolojisi ders ...esaglikonline.com/E-Saglik Online/Anestezik...

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 128/04/1728/04/17 selcukilhan@firat.edu.trselcukilhan@firat.edu.tr 11

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 228/04/1728/04/17 selcukilhan@firat.edu.trselcukilhan@firat.edu.tr 22

Repolarizasyon dönemi ile zarın yalnızca elektriksel potansiyel değeri dinlenim durumuna erişmiştir, iyon dağılımı ise henüz terstir. Daha sonra aktif taşınma sistemi ile Na+ iyonlarının hücre dışına, K+ iyonlarının hücre içine taşınması ile gerek zar potansiyeli yönünden gerekse iyonik dağılım yönünde dinlenim durumuna geri dönüş oluşmaktadır.

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 328/04/1728/04/17 selcukilhan@firat.edu.trselcukilhan@firat.edu.tr 33

Genel anestezide hedefler::

• Analjezi:Analjezi:• Bilinç kaybı:Bilinç kaybı:

sedasyondan bilinç kaybına kadar artan derinlikte sedasyondan bilinç kaybına kadar artan derinlikte yaygın SSS depresyonuyaygın SSS depresyonu

• Çizgili kasların gevşemesi:Çizgili kasların gevşemesi: genel anestetik- nöromüsküler bloke edici ilaçlargenel anestetik- nöromüsküler bloke edici ilaçlar

• Hiporefleksi-arefleksi:Hiporefleksi-arefleksi: cerrahi girişim, çizgili kaslarda refleks hareketler, kalp cerrahi girişim, çizgili kaslarda refleks hareketler, kalp

solunum yolları damarlarda otonomik reflekslerin solunum yolları damarlarda otonomik reflekslerin uyarılmasına neden olabilir. Genel anestezikler santral uyarılmasına neden olabilir. Genel anestezikler santral etkileriyle refleksleri inhibeetkileriyle refleksleri inhibe

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 428/04/1728/04/17 selcukilhan@firat.edu.trselcukilhan@firat.edu.tr 44

Genel anestezinin dönemleriGenel anestezinin dönemleri

• I. Dönem: analjezi I. Dönem: analjezi • II. Dönem: eksitasyon veya II. Dönem: eksitasyon veya

deliryumdeliryum• III. Dönem: cerrahi III. Dönem: cerrahi

anestezi dönemianestezi dönemi– 1. basamak1. basamak– 2. basamak2. basamak– 3. basamak3. basamak– 4. basamak4. basamak

• IV. Dönem: meduller paraliziIV. Dönem: meduller paralizi

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 528/04/1728/04/17 selcukilhan@firat.edu.trselcukilhan@firat.edu.tr 55

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 628/04/1728/04/17 selcukilhan@firat.edu.trselcukilhan@firat.edu.tr 66

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 728/04/1728/04/17 selcukilhan@firat.edu.trselcukilhan@firat.edu.tr 77

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 828/04/1728/04/17 selcukilhan@firat.edu.trselcukilhan@firat.edu.tr 88

Genel anesteziklerin etki mekanizmalarıGenel anesteziklerin etki mekanizmaları• Lipofilik, non-iyonize, Membran lipid tabakasını fiziksel olarak değiştirerek (non-

spesifik) nöronal aktiviteyi deprese etmek...

• Nöron membranında depolarizasyondan sorumlu Na kanallarını bloke etmek

• K kanallarını aktive (gaz veya uçucu) etmek...

• Voltaj bağımlı Ca kanallarını inhibe (L ve T tipi) etmek....( Halotan benzeri)

• Glutamat-NMDA resp inhibe (ketamin, N2O) etmek

• GABA-Cl kanalı aktivasyonu (barbitürat) (GABA-A reseptörlerini aktive ederek...)

• Glisinerjik inhibitör etkinliği artırmak...

• (Azot protoksid analjezik etkisinin naloksan la bloke edilmesi- beyin opioid

sisteminin aktivasyonununda rolü+)

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 928/04/1728/04/17 selcukilhan@firat.edu.trselcukilhan@firat.edu.tr 99

• Anestezi 3 ana nörofizyolojik değişiklik içerir. Bilinç kaybı, ağrılı Anestezi 3 ana nörofizyolojik değişiklik içerir. Bilinç kaybı, ağrılı uyaranlara cevapsızlık, motor ve otonomik reflekslerin uyaranlara cevapsızlık, motor ve otonomik reflekslerin baskılanmasıbaskılanması

• Bütün anestezikler supra-anestezik dozda kardiyovasküler Bütün anestezikler supra-anestezik dozda kardiyovasküler depresyon ve solunum durması sonucu ölüme yol açarlar.depresyon ve solunum durması sonucu ölüme yol açarlar.

• Bütün sinir sistemi yapıları genel anestezikler tarafından Bütün sinir sistemi yapıları genel anestezikler tarafından etkilense de bilinçsizlik durumu retiküler formasyon ve etkilense de bilinçsizlik durumu retiküler formasyon ve hipokampüs üzerindeki inhibisyona bağlıdır.hipokampüs üzerindeki inhibisyona bağlıdır.

• Genel anesteziklerin çoğu benzer nörofizyolojik etkiler Genel anesteziklerin çoğu benzer nörofizyolojik etkiler oluşturur. Farmakokinetik etkileri ve toksisiteleri nedeniyle oluşturur. Farmakokinetik etkileri ve toksisiteleri nedeniyle farklılık gösterirler.farklılık gösterirler.

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 10

Genel anestezi anatomisi• Evre1. SSS de genel anesteziklere en duyarlı

bölge spinal kord’un dorsal boynuzu (substansia gelatinosa) dır ve analjezinin ilk olarak oluşmasının nedeni budur.

• Evre 2. serebellumda golgi tip II nöronların inhibisyonu (ekxitasyon evresi).

• Evre 3. Retiküler aktive edici sistemin çıkan yolları ve spinal refleks aktivitesi inhibe olur (cerrahi anestezi evresi).

• Evre 4. Solunum ve dolaşım merkezleri inhibe olur =bulber paralizi evresi (SSS de en çok korunan bölge medulla oblongata dır)..

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 11

Soru: neden i.v. Anestezikler önce büyük oranda beyine giderler ?

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 12

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 1328/04/1728/04/17 selcukilhan@firat.edu.trselcukilhan@firat.edu.tr 1313

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 14

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 15

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 16

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 17

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 18

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 19

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 20

1. BARBİTÜRATLAR (önemli üyeleri)Tiopental sodyum (pentothal):

Anestezi indüksiyonu, çok kısa etkili, anti-konvuzan etkisi en belirgin,

Metoheksital sodyum (brevital):

Anestezi indüksiyonu, çok kısa etkili,

Tiamilal sodyum (surital):Anestezi indüksiyonu, çok kısa etkili,

Heksobarbital sodyum (evipan):

Orta etkili, hipnotik,

Tiobarbital sodyum (kemithal):

Orta etkili, hipnotik,

Allobarbital (spazmo-panalgine):Orta etkili, hipnotik,

Amobarbital (amytal):Orta etkili, hipnotik,

Fenobarbital (luminal):Uzun etkili, antikonvülzan olarak kullanılabilir,

Sekobarbital (sekonal): Orta etkili, hipnotik, kendi metabolizmasını yapan enzimi inhibe eder...!!!.

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 21

1. Sedatif , anksiyolitik

2. Hipnotik

3. Premedikasyon

4. Epileptik nöbet ted.

5. Dengeli anestezi

6. Sedatif-hipnotik çekilme yoksunluk ted.

7. Spazmolitik

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 22

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 23

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 24

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 25

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 26

2. BENZODİAZEPİNLERDiazepam

Midazolam

Alprazolam

Klordiazepoksit

Klonazepam

Klorazepat

Lorazepam

Flunitrazepam

flurazepam

Flumazenil Antagonist, sadece i.v. Uygulanır. Bağımlılarda yoksunluk belirtilerini ortaya çıkarır.

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 27

3. OPİATLAR (OPİOİDLER)

Morfin

Kodein

Meperidin(dolantin, aldolan)

Remifentanyl

Fentanyl

Alfentanyl

Sufentanyl

Naltreksan

Naloksan

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 28

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 29

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 30

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 31

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 32

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 33

4. DİĞER

Ketamin

Etomidat

Propofol

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 34

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 35

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 36

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 37

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 38

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 39

İnhalasyon ANESTEZİKLERi ve bazı özellikleriilaç indük

siyon

HIZI (sn)

anestezi

ağrıya reflex cevabı

kaldırma

kas

gevşeme

Kan basıncı

ventilasyon

Önemli notlar

N2O (GAZ) 3-5 İNKOMPLET

EVET HAYIR DEĞİŞMEZ DEĞİŞMEZ güldürücü gaz

SİKLOPROPAN(GAZ)

3-5 EVET BİRAZ BİRAZ ARTAR AZALIR yanıcı ; patlayıcı

SEVOFLURANE

(ULTANE)

3-5 EVET BİRAZ BİRAZ AZALIR AZALIR kötü koku, saldırgan davranış, muhtemel

nefrotoksik son ürünler, disoryentasyon

DESFLURANE

(SUPRANE)

3-5 EVET BİRAZ BİRAZ AZALIR AZALIR kötü koku, havayolu irritasyonu, artmış

sempatik çıkış

HALOTHANE

(FLUOTHANE)

10-30 EVET BİRAZ MİNİMAL AZALIR AZALIR NADİREN KC DİSKONKSİYONU

ENFLURANE

(ETHRANE)

10-30 EVET BİRAZ BİRAZ AZALIR AZALIR myoklonus görülebilir.

İSOFLURANE

(FORANE)

10-30 EVET BİRAZ BİRAZ AZALIR AZALIR Kardiyovasküler sistem açısından en güvenli olarak

görülür.

METHOXYFLURANE

>60 EVET BİRAZ MİNİMAL AZALIR AZALIR aşırı floride üretiminefrotoksiste

ETER >60 EVET EVET EVET ARTAR ARTAR yanıcı ; patlayıcı, çok güçlü kas gevşetici

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 40

• İ.V. Anestezikler gibi öncelikle beyine girerler ve daha sonra redistribüsyona uğrarlar.

• atılımları büyük oranda AC lerden solunum yoluyla ve değişmeden atılma şeklinde olur.

• Bir kısım inhaler anestezik KC de metabolize olarak floroasetikasit açığa çıkarır (en fazla en fazla metabolize olarak en fazla flor üreten = metabolize olarak en fazla flor üreten = metoksifluranmetoksifluran).

• Bu parçalanma esnasında ortaya çıkan flor toksik bir maddedir.

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 41

İnhaler anestezikler 2 önemli parametre ile değerlendirilir.

1. MAK: minimum alveolar konsantrasyon: 100 kişinin 50 sinde genel anestezi oluşturan doz.. Aynı zamanda bu

değer inhaler GA ilaçların potens değeri olarak dikkate alınır.. Ne kadar düşükse o kadar potent denilir..

2. Kanda çözünürlük....:

“kan/gaz partisyon katsayısı” (oswald katsayısı)... GA lerin kandaki çözünürlüklerini belirleyen en önemli parametredir. Kandaki çözünürlüğü en yüksek olan madde metoksifluran (12), en düşük olan ise Xenon (0,11) dur.

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 42

Bazı inhaler GA lerin MAK değerleri..

• Metoksifluran 0,16• Halotan 0,75• İsofluran 1,4

• Desfluran 6-7

• ....................................• .......................................• Nitröz oksid (N2O) >100

Bazı inhaler GA lerin oswald katsayıları..

• Metoksifluran 12• Halotan 2,3• ...................................

• ...................................

• ...................................• Nitröz oksid (N2O) 0,47• Xenon 0,11

Bir genel anestezik maddenin kandaki çözünürlüğü ne kadar fazla ise, hastanın anesteziye girmesi o kadar geç olur.

Buna karşılık Nitröx oksid gibi kanda çözünürlüğü düşük maddeler kullanıldığında anesteziye giriş ve çıkış o kadar hızlı olur.

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 43

• Kalp kontraktilitesini doz bağımlı olarak azaltıp, kardiyak output u düşürürler.

• Vagomimetik etki ile bradikardi oluşturur..

• Kalbin katekolaminlere duyarlılığını en fazla artıran GA tir.

• Myokard depresyonuna bağlı, kardiyak çıkışı azaltarak hipotansiyon oluşturabilir.

• Çizgili kas gevşetici etkisi zayıftır.

• Beyin kan akımını artırır ve BOS basıncını yükseltir.

• Belirgin bronkodilatasyon yapar, fakat silier fonksiyonu bozar...

• En hepatotoksiktir (çocuklar hariç).

• En fazla malign hipertermi oluşturan GA dir.

• Hepatik ve renal kan akımını ve GFR yi azaltır.

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 44

• Miyokard ve solunumu halotandan daha fazla deprese eder.

• Yüksek konsantrasyonlarda SSS yi uyarır ve konvulsiyon eğilimi oluşturur.

• Bu nedenle Epilepsisi olanlarda kullanılmamalıdır.

• Güçlü vazodilatör etkisi vardır. Bu nedenle reflex taşikardi oluşturur.

• İntrakraniyal basıncı diğer anesteziklere göre daha az artırır.

• Belirgin kas gevşemesi yapar.

• En güçlü (potent) genel anesteziktir.

• Flor açığa çıkararak diabetes insipitus ve akut böbrek toksisitesi oluşturur.

• İdrar yollarında Ca-oxalat taşları oluşturur.

• N2O ve metoksifluran uterus u gevşetmeyen GA lerdir.

• Myokardda katekolamin

duyarlılığını en az artıran GA

tir. Bu nedenle

feokromasitoma da en iyi

tercihtir.

28/04/17 anestezi farmakolojisi ders notları 45

• Genel anestezik etki gücü zayıftır.• Analjezik etkisi güçlüdür.

• Güldürücü etkisi vardır.• Kas gevşetici etkisi yoktur..• İnh. Anesteziklerin tersine uterusta

gevşeme oluşturmaz bu nedenle de , doğumda kullanılabilir.

• Antikonvülzan etkinlik gösterir. • Solunum ve kalp-damar sisteminde belirgin

depresör etki (vazodilasyon, myokardiyal kontraktilite azalması vs..) yapmaz.

• Gaz taşıyan vücut kısımlarında birikerek volüm genişlemesine bağlı patolojik durumlar oluşabilir (pnömotoraks, barsak distansiyonu, kulak zarı yırtılması vs..)

• Difüzyon hipoksisi: tüm vücut boşluklarına hızlı bir şekilde geçtiği için ayılma sırasında AC lere fazla geçiş yapabilir ve Oksijene yer kalmayacağı için hipoksi durumu oluşabilir.

• Genel anestezik etki gücü zayıftır.

• Analjezik etkisi güçlüdür.• Karaciğer ve böbrek üzerine

toksik etkisi yoktur. • Hastalar anestezi sırasında

cinsel içerikli rüyalar görebilir..

• B12 vitamin eksikliği oluştuabilir.

• Methemoglobinemi oluşturabilir.

• Kemik iliği depresyonu oluşturabilir.

• Teratojeniktir ve spontan abortus insidansını artırabilir.

Etil klorür: bir genel anestezik olduğu halde akut yaralanmalarında lokal anestezik olarak kullanılır. Ciltte buharlaşma ile hızlı soğuma yapar.