第七章 酸碱平衡紊乱

1

第七章第七章酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱

Disturbance of acid-base balance

因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程。

2

case

某慢性肺心病人，其血气分析和电解质测定结果如下：pH7.40 ， PaCO267mmHg, HCO3

- 40mmol/L, 血 Na+ 140mmol/L, Cl-90mmol/L 分析题： 该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？

3

(Acid-base balance and its (Acid-base balance and its regulation ) regulation )

§1 酸碱平衡及其调节

4

(( 一一 )) 酸性物质的来源酸性物质的来源(Source of acid)

挥发酸 (volatile acid)

固定酸 (fixed acid)

一、酸碱物质的来源(Sources of acid and base)

5

酸（ acid ） 能提供质子（ H ＋）的物质

如： HCl H2SO4 H2CO3 NH 4 ＋

类型types

挥发性酸 H2CO3

CO2

H2OCO2 CO2

CO2

固定酸HH22SOSO4 4 HH33POPO44

尿酸 甘油酸尿酸 甘油酸丙酮酸 乳酸丙酮酸 乳酸三羧酸 酮体三羧酸 酮体

体内物质代谢产生体内物质代谢产生

食物在体内转化或经氧化后生成食物在体内转化或经氧化后生成

(fixed acid)

(volatile acid)

6

( 二 ) 碱性物质的来源(Sources of base)(Sources of base)

碱性氨基酸分解 有机酸盐转变

7

碱（ base) 能接受质子的任何物质

如 : OH － HCO3 － Pr －

蔬菜及水果

代谢产生

8

二、酸碱平衡调节作用的重要意义二、酸碱平衡调节作用的重要意义

ICF pH6.8 HICF pH6.8 H++=158nmol/L=158nmol/LECF pH7.4 HECF pH7.4 H++=40nmol/L=40nmol/LECF HECF H++ 总量总量 = 40= 40nmol/Lx15L=600nmolnmol/Lx15L=600nmol固定酸固定酸 (fixed acid)

6060mmol/24hrmmol/24hr 700700nmol/secnmol/sec

33secsec 产生的产生的 HH++ 使细胞外液的使细胞外液的 pHpH 从从 7.47.4 降至降至 6.6.88

挥发性酸挥发性酸 (volatile acid)(volatile acid)产生的量是固定酸的产生的量是固定酸的 200200 倍倍

9

三、 酸碱平衡的概念三、 酸碱平衡的概念Concept of acid-base balanceConcept of acid-base balance

1.1. 生命活动使细胞内外环境的生命活动使细胞内外环境的 HH++ 升高或降升高或降低。低。2.2. 机体本身的调节机制。机体本身的调节机制。3.3. 体液的体液的 HH++ 浓度恒定地维持在浓度恒定地维持在 pH7.35pH7.35 ～～7.457.45 。。 将体液将体液 HH++ 维持在恒定的范围内的过程称为维持在恒定的范围内的过程称为酸碱平衡。酸碱平衡。

死亡死亡

deathdeath

死亡死亡

deathdeath

酸中毒酸中毒

acidosisacidosis

碱中毒碱中毒

alkalosisalkalosis

正常正常

6 6.8 7.35-7.45 7.8 6 6.8 7.35-7.45 7.8 99

pHpH

11

四、酸碱平衡的调节四、酸碱平衡的调节Regulation of acid-base balance

体液缓冲系统体液缓冲系统Body fluid bufferBody fluid buffer

肺肺 (lung)(lung)

肾肾 (kidney)(kidney)

组织细胞组织细胞tissue celltissue cell

12

( 一 ) 体液缓冲系统(Buffer systems in body fluid)

弱酸及其共轭碱构成的具有缓冲酸或碱能力的缓冲对。

Buffer system

13

NaHCO3

H2CO3

Na2HPO4

NaH2PO4

NaPr

Hpr

ICF

KHPO4

KH2PO4

KHCO3

H2CO3

Hb(O2) －

HHb(O2)

ECF

14

碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统(bicarbonate/carbon dioxide (bicarbonate/carbon dioxide buffer system)buffer system)

HCO3-/H2CO3

缓冲能力强特点 (feature)

只缓冲固定酸和碱 , 不能缓冲挥发酸HCO3

- 与 H2CO3 的浓度比决定血 pH 高低

15

Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch 方程方程

pH=pKa+lgpH=pKa+lg[HCO[HCO33

－－ ]]

[H[H22COCO33]]

=pKa+lg=pKa+lg 202011

= 6.1 +1.3 = 7.4

16

血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统(hemoglobin buffer (hemoglobin buffer system)system)

HbHb--/HHb/HHb 、、 HbOHbO22--/HHbO/HHbO22

特点特点 (feature) : RBC: RBC 特有特有 ,, 缓冲挥缓冲挥发酸发酸

17

血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统(protein buffer system)(protein buffer system)

特点特点 (feature) :: 主要在主要在细胞内缓冲细胞内缓冲

Pr － /HPr

18

磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统(phosphate buffer system)(phosphate buffer system)

Na2HPO4/NaH2PO4

特点特点 (feature) : 主要在肾和细胞内发挥作用

19

缓冲机制缓冲机制(Mechanism of buffer)(Mechanism of buffer)

HCl+NaHCO3→NaCl+H2CO3→CO2+H2O

NaOH + H2CO3→NaHCO3 + H2O

接受 H+ 或释放 H+ , 减轻 pH 变动的程度

20

21

肺通过改变 CO2 的排出量调节血浆碳酸浓度， 来维持血浆 pH 相对恒定

调节方式 CO2

CO2

调节机制CO2

延髓化学 R

呼吸中枢

呼吸运动改变

肺通气量改变

(( 二）、二）、呼吸的调节机制 呼吸的调节机制 (Mechanisms of respiratory (Mechanisms of respiratory

regulation))

22

（三）、（三）、肾的调节机制(Mechanisms of renal regulation)

近端肾小管重吸收 HCO3

－

proximal tubule reabsorb bicarbonate

远端肾小管泌 H ＋

distal tubule excrete H ＋

肾小管泌 NH4 ＋ （ NH 3 ）

renal tubule excrete NH4＋ （ NH 3 ）

排泄固定酸维持血浆 HCO3

- 浓度

23

肾血管 近曲小管 管腔

（ 1 ） NaHCO3 重吸收(bicarbonate reabsorption)

Na+ + HCO3

-Na+

HCO3-

↓ H2CO3

↓ CO2 + H2O

H2CO3

↑ H2O +CO2

HCO3 - +

H+ ↑

H+

Na+

集合管 肾血管

Cl-

HCO3-

H2CO3

↑ H2O +CO2

H+ + HCO3

-

↑

24

集合管肾血管 管腔

（ 2 ）磷酸盐酸化

（ phosphate acidification）

Na2HPO4

↓

NaH2PO4

H2CO3

↑ H2O +CO2

HCO3 - + H+

↑

H+

Na+Na+

HCO3-

Cl-

25

肾血管 近曲小管 集合管 肾血管管腔

（ 3 ）氨的排泄 ( ammonia excretion)

Na+ + Cl -Na+

HCO3- NH4

+

↓ NH4Cl - 酮戊二酸

↑ 谷氨酰胺

HCO3 - +NH4

+

↑ H2CO3

↑

H2O +CO2

H+ + HCO3 -

↑

Cl-

HCO3-

Na+ NH3

26

44 、组织细胞的调节作用、组织细胞的调节作用 Regulation of tissue

cellBlood

H＋

K＋

Na＋

liver cell

NH3

H＋

OH- NH4

＋

NH3

尿素urea

Tissue cell

27

§2 §2 酸碱平衡的检测指标酸碱平衡的检测指标(laboratory tests of acid-base (laboratory tests of acid-base

disturbances)disturbances)

PaCO2

SB and AB

BB

BE

AG

pH

28

1 、 pH

概念（ concept): 溶液中 H+ 浓度的负对数。

参考值 : 动脉血 pH 7.35 ～ 7.45

pH<7.35 pH<7.35 失代偿酸中毒 失代偿酸中毒

decompensated acidosis pH>7.45 pH>7.45 失代偿碱中毒 失代偿碱中毒

decompensated alkalosis

29

pHpH 正常正常 无酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱酸碱中毒并存相互抵消

30

31

22 、动脉血、动脉血 COCO22 分压分压（ （ Partial pressure of COPartial pressure of CO22, ,

PaCOPaCO22 ））血浆中呈物理溶解状态的 CO2 分子

产生的张力（ PaCO2 ）。

意义： 是否为呼吸性酸碱紊乱 代偿后的代谢性酸碱紊乱

参考值 : 4.8-5.9kPa （ 34-45mmHg ）[H2CO3]: 40 X 0.03=1.2mmol/L

32

意义：※判断肺泡通气状态 PCO2 增高 表示肺泡通气量减少 ， CO2 潴留 降低 表示肺泡通气量增加，为肺泡通气量过度 ※判断呼吸性酸碱失衡性质 PCO2>45mmHg 结合病史 可诊断呼吸性酸中毒 <35mmHg 结合病史 可诊断呼吸性碱中毒※判断代谢性酸碱失衡的代偿状况 代谢性酸中毒 PCO2 降低 提示已通过呼吸进行代偿 代谢性碱中毒 PCO2 升高 提示已有代偿※ 判断呼吸衰竭类型

PCO2 是呼吸性紊乱的指标

33

33 、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（ 1 ）标准碳酸氢盐 （ standard bicarbonate,SB）

参考值： 21-25mmol/L

意义：代谢性酸碱紊乱SBSB 增高 增高 metabolic alkalosis SBSB 降低 降低 metabolic acidosis

呼吸性酸碱紊乱后的肾代偿

37℃ Hb 完全氧合 PCO2 40mmHg

37℃ Hb 完全氧合 PCO2 40mmHg

概念 : 标准条件下测得的血浆 HCO3- 浓度。

34

（ 2 ）实际碳酸氢盐 (actual bicarbonate, AB)

隔绝空气 实际血氧饱和度 PCO2

隔绝空气 实际血氧饱和度 PCO2

概念：实际条件下测得的血浆 HCO3- 浓度。

35

AB-SB:AB-SB: 呼吸因素呼吸因素

SB: SB: 代谢性因素代谢性因素

AB:AB: 呼吸因素＋代谢性因素呼吸因素＋代谢性因素

ABAB ＞＞ SBSBABAB ＞＞ SBSB COCO22 蓄积蓄积COCO22 蓄积蓄积

ABAB ＜＜ SBSBABAB ＜＜ SBSB COCO22 排出过多排出过多COCO22 排出过多排出过多

AB=SBAB=SBAB=SBAB=SB 正常正常正常正常

36

意义：受呼吸和代谢两方面的影响当 AB ＝ SB 正常AB=SB < 正常值 metabolic acidosis

AB =SB >正常值 metabolic alkalosis

AB ＞ SB 表示 CO2 有潴留 ,respiratory acidosis

AB ＜ SB 表示 CO2 排出过多 ,respiratory alkalosis

37

44 、缓冲碱（、缓冲碱（ buffer base,BBbuffer base,BB ））

参考值：血浆 41-42mmol/L

全血 47-48mmol/L

意义： 反映代谢性因素的指标

升高： metabolic alkalosis

减低： metabolic acidosis

概念 : 血液中一切具有缓冲作用的阴

离子总量。

38

55 、碱剩余（、碱剩余（ base base excessexcess ，， BEBE ））

参考值： -3.0 ～ ＋ 3.0mmol/L

①①碱剩余：用酸滴定为正值， 反映血中碱剩余：用酸滴定为正值， 反映血中 HCOHCO33-- 高于正高于正

常。常。

②②碱不足：用碱滴定为负值，反映血中碱不足：用碱滴定为负值，反映血中 HCOHCO33-- 低于正低于正

常。常。

概念（ concept): 标准条件下，将 1 升 全血或血浆滴定到 pH 7.4所需 的酸或碱的量。

39

意义：反映代谢性因素的变化BE 负值增加， metabolic acidosis

BE 正值增加， metabolic alkalosis

不受呼吸因素的影响，可作为代不受呼吸因素的影响，可作为代谢因素的指标谢因素的指标

40

66 、 阴离子间隙、 阴离子间隙 ((anion gap anion gap ，， AG) AG)

血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差

血浆中未测定阴离子 (UA)与未测定阳离子 (UC) 的差值

概念（ concept)

41

AG = UA - UCAG = UA - UC

Na++ UC = Cl- + HCO3- + UA

AG = Na+ - Cl- - HCO3-

= 140-104-24 = 12 (mmol/L)

正常范围 10～ 14mmol/L

意义 : 反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱

42

意义：

鉴别不同类型的代谢性酸中毒鉴别不同类型的代谢性酸中毒①① AGAG 增高：代谢性酸中毒增高：代谢性酸中毒 ((乳酸酸中毒，尿乳酸酸中毒，尿毒症，酮症酸中毒） 毒症，酮症酸中毒） ②② AGAG 正常的酸中毒：高正常的酸中毒：高 ClCl 性酸中毒 腹泻性酸中毒 腹泻((HCOHCO33-- 减少减少 ),),含氯的酸含氯的酸 (( 盐酸精氨酸盐酸精氨酸 ))

43

((Simple acid-base disturbance) Simple acid-base disturbance)

§3

单纯性酸碱平衡紊乱

44

pH

alkalosis

[HCO3-]↑ PaCO2

↓

metabolicrespiretory

acidosis

respiretory

[HCO3-]

↓PaCO2↑

metabolic

酸碱平衡紊乱的类型酸碱平衡紊乱的类型（（ Classification)Classification)

45

以血浆 [HCO3-] 原发性减少和 pH 降低

为特征的酸碱平衡紊乱类型。Characterized by a primarily

decrease in plasma HCO3-

concentration and a low pH.

一、代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis)(Metabolic acidosis)

概念 (concept)

46

（一）原因与机制 （一）原因与机制 (Causes and mechanisms)(Causes and mechanisms)

分型（ classification) AG 增大型代谢性酸中毒

(metabolic acidosis with increased anion gap)

AG 正常型代谢性酸中毒

(metabolic acidosis with normal anion gap)

47

(metabolic acidosis with increased anion gap)

1 、 AG 增大型代谢性酸中毒

特点 (characteristic) ： plasma HCO3

－

decreased AG increased ( 固定酸增加 ) plasma Cl － normal

48

Na+

UC

Cl-

UA

HCO3-

AG

正常

Na+

UC

Cl-

UAAG

AG 增大型代酸

HCO3-

(metabolic acidosis with increased anion gap)

49

入酸增多 (excess intake) 摄入水杨酸类药 ( 固定酸 ) 过多

产酸增多 (excess production of metabolic acids) 乳酸酸中毒 (lactic acidosis) 酮症酸中毒 (ketoacidosis)

排酸减少 (impaired excretion) 急、慢性肾衰排泄固定酸减少

原因 (causes)

50

2 ． AG 正常型代谢性酸中毒 (metabolic acidosis with

normal anion gap)

特点 (characteristic) ： plasma HCO3

－

decreased AG normal plasma Cl － increased

51

Na+

UC

Cl-

UA

HCO3-

AG

正常

Na+

UC

Cl-

UAAG

AG 正常型代酸

HCO3-

52

HCO3－丢失 (loss

bicarbonate) 严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术等

原因(causes)

入酸增多 (excess intake) 摄入含氯酸性药过多

排酸减少 (impaired excretion) 急、慢性肾衰泌 H ＋减少

53

摄入含氯药物过多在代谢中产生在代谢中产生 HH ＋＋和和 ClCl--

肾小管重吸收 Cl- ，重吸收HCO3

- 生理盐水高 Cl-

GFRGFR 尚可，肾小管泌尚可，肾小管泌 HH ＋＋障碍障碍肾小管泌 H+ 减少

肾小管性酸中毒 (renal tubular acidosis, RTA)

碳酸酐酶抑制剂

54

(( 二二 ) ) 机体的代偿调节机体的代偿调节(Compensation)(Compensation)

1. 血浆的缓冲： H++ HCO3-

H2CO3

55

22 、代酸肺的调节、代酸肺的调节

特点

H＋

颈动脉体

主动脉体的

化学感受器

反射 呼吸中枢兴奋

增加呼吸频率幅度

排出CO2

数分钟后启动， 30 分钟见效， 12-24 小时达高峰有限

HCO3-PaCO2

pH ＝

56

细胞外液 肾小管腔

[H ＋ ] H ＋ +Pr-

→HPr血 [K ＋ ] K ＋

H ＋ Na ＋交换

K ＋ Na ＋交换

3 、细胞内缓冲(intracellular buffering)

acidosis →

hyperkalemia

57

44 、肾的代偿、肾的代偿

excrete H ＋ excrete ammonia reabsorb HCO3

- uria acidity

(renal compensation)

起效慢， 3-5天达高峰，

有一定的局限性，

如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差

特点

58

反常性碱性尿 :(paradoxical baseuria)

高血钾性酸中毒时 :肾小管 K+-Na+ 交换增加 H+ -Na+ 交换减少，泌 H+ 减少 酸中毒病人排出碱性尿

59

机体对代谢性酸中毒的代偿反应

细胞外缓冲细胞外缓冲

即刻反应即刻反应

中和 H+中和 H+ PaCO2 PaCO2

细胞内缓冲细胞内缓冲 肾代偿肾代偿

胞外 H+ 与细胞内 K+ 交换胞外 H+ 与细胞内 K+ 交换

排 H+↑保碱

排 H+↑保碱

几分钟几分钟 2~4 小时2~4 小时 3~5天3~5天

代酸代酸

呼吸代偿呼吸代偿

60

二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis)(Respiratory acidosis)

以血浆 H2CO3 浓度原发性增高和pH 降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。Characterized by a primarily increase in the PaCO2 and a low pH.

概念 (concept)

61

（一）原因与机制 （一）原因与机制 ((Causes and mechanisms)Causes and mechanisms)

CO2 排出减少 CO2 吸入过多

（二）呼吸性酸中毒的代偿调节（二）呼吸性酸中毒的代偿调节((Compensation of respiratory Compensation of respiratory acidosis) acidosis)

ECF 缓冲 ： H++Pr-→HPr

呼吸 : 不能代偿

62

11．细胞内缓冲．细胞内缓冲 ((intracellular buffering) intracellular buffering)

RBCCO2+H2O→H2CO3

plasma

CO2+H2O→H2CO3

[HCO3- ] ↑

K+

[K+]↑

CO2 ↑

H+

HCO3- H+ +Hb-

HHbCl-

Cl-

63

22．肾的代偿．肾的代偿((renal compensation) renal compensation)

慢性呼酸 : 持续 24h 以上的 CO2

潴留 excrete H+ excrete ammonia reabsorb HCO3

- uria pH↓

64

细胞内缓冲细胞内缓冲 肾代偿肾代偿

排 H ＋

保 HCO3-

排 H ＋

保 HCO3-

10～ 30min10～ 30min 3～ 5d3～ 5d

机体对呼吸性酸中毒的代偿反应

呼酸呼酸

胞外 H+ 与细胞内 K+ 交换胞外 H+ 与细胞内 K+ 交换

65

((Metabolic alkalosis)Metabolic alkalosis)

三、代谢性碱中毒

以血浆 [HCO3-] 原发性增加和

pH 升高为特征的酸碱平衡紊乱类型Characterized by a primarily elevation in plasma HCO3

- concentration and a high pH.

概念 (concept)

66

（一）原因与机制 （一）原因与机制 ((Causes and mechanisms)Causes and mechanisms)

1. 消化道失 H ＋

(H ＋ loss from the gastrointestinal tract)

67

2．肾失 H ＋

(H ＋ loss from the kidney)低氯性碱中毒 (alkalosis induced by chloride depletion) 利尿剂呕吐髓袢 Cl- 、 Na ＋、 H2O 重吸收↓：远曲小管尿流速↑→ 排 H+↑ K ＋ -Na ＋交换↑， [HCO3

-] 重吸收↑ 血 K ＋↓

Cl- ↓ ： HCO3- 重吸收↑

68

盐皮质激素增多(mineralocorticoid excess) 原发性、继发性（循环血量减少） Na ＋重吸收↑ 排 K ＋ ↑ ，排 H ＋ ↑

HCO3- 重吸收↑

69

细胞

3.缺钾性碱中毒(alkalosis induced by potassium depletion)

血 [K ＋ ]↓

H+H+

K ＋K ＋

肾小管

H+ Na ＋交换↑

K ＋ Na ＋交换↓

alkalosishypokalemia

4．碳酸氢钠摄入过多

(excess bicarbonate intake)

70

四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒((Respiratory alkalosis)Respiratory alkalosis)

以血浆 H2CO3 原发性减少和 pH 升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。Characterized by a primarily reduction in the PaCO2 and a high pH.

概念 (concept)

71

((一一 ))原因与机制 原因与机制 ((Causes and mechanisms)Causes and mechanisms)

CO2 排出过多 ( 低氧血症 , 中枢病变，精神因素 , 药物 )

72

(( 二二 ) ) 呼吸性碱中毒的代偿调节呼吸性碱中毒的代偿调节((Compensation of respiratory Compensation of respiratory alkalosis)alkalosis)

73

血[H2CO3]↓

HCO3- + H+H2CO3

K ＋ K ＋血 [K ＋ ]↓

HCO3-

HCO3-H++H2CO3CO2

Cl-

Cl-

1．细胞内缓冲 (intracellular buffering)

H+ HHb

RBC

plasma

74

22．肾的代偿．肾的代偿((renal compensation) renal compensation)

Excrete H+ ↓ Excrete

ammonia ↓ Reabsorb HCO3

-

↓ Uria pH

75

酸碱中毒代偿程度酸碱中毒代偿程度

类型类型 [[HCOHCO33--]/[H]/[H22COCO33]] 比值 比值 [[HCOHCO33

--]] 与与[[HH22COCO33]] 值值

正常 正常 正常正常 正常 正常

代偿 恢复正常 异常代偿 恢复正常 异常

失代偿 异常 异常失代偿 异常 异常

76

§4 §4 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱Mixed Acid-Base Disturbances

定义：定义： 指同一病人有两种或两种以上的单纯型指同一病人有两种或两种以上的单纯型

酸碱平衡紊乱同时存在。酸碱平衡紊乱同时存在。相加性混合型酸碱平衡紊乱：相加性混合型酸碱平衡紊乱： 代谢性和呼吸性异常皆为酸中毒或碱中代谢性和呼吸性异常皆为酸中毒或碱中

毒。毒。相消性混合型酸碱平衡紊乱：相消性混合型酸碱平衡紊乱： 代谢性和呼吸性异常呈相 反方向变化。代谢性和呼吸性异常呈相 反方向变化。

77

呼吸心跳骤停

pH↓↓

PaCO2

[HCO3-]↓

一、呼酸合并代酸(A mixed respiratory acidosis-

metabolic acidosis) 1. 病因 (causes)

2. 特点 ( characteristics )

78

高热合并呕吐肝硬化应用利尿剂

pH ↑↑PaCO2 ↓[HCO3

-]

二、呼碱合并代碱(A mixed respiratory alkalosis-

metabolic alkalosis)

1. 病因 (causes)

2. 特点 ( characteristics )

79

慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐

三、呼酸合并代碱(A mixed respiratory acidosis-

metabolic alkalosis)1. 病因 (causes)

2. 特点 ( characteristics )

pH (-) ↑ ↓、 、PaCO2[HCO3

-]

80

水杨酸中毒肾衰合并通气过度

四、呼碱合并代酸(A mixed respiratory alkalosis-

metabolic acidosis)1. 病因 (causes)

2. 特点 ( characteristics )

pH (-) ↑ ↓、 、PaCO2 ↓[HCO3

-] ↓

81

呕吐伴有腹泻肾衰伴呕吐

五、代酸合并代碱(A mixed metabolic acidosis-

metabolic alkalosis)

1. 病因 (causes)

2. 特点 ( characteristics )

pH 、 PaCO2 、 [HCO3-] 不定

82

呼酸 + 代酸 + 代碱 呼碱 + 代酸 + 代碱

三重性

83

酸碱平衡紊乱的判断酸碱平衡紊乱的判断一、酸碱平衡紊乱的一般判断一、酸碱平衡紊乱的一般判断11 、一般判断、一般判断 PCOPCO22 < 35mmHg < 35mmHg 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 PCOPCO22>45mmHg >45mmHg 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 HCOHCO33

--<22mmol/L <22mmol/L 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCOHCO33

-->27mmol/L >27mmol/L 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 AG >16mmol/L AG >16mmol/L 代谢性酸中毒代谢性酸中毒

结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱结果与临床症状一致，可考虑单纯性酸碱平衡紊乱

84

22 、评价、评价临床症状不明显临床症状不明显 pH <7.4 HCOpH <7.4 HCO33

--×PCO×PCO22 >1000 >1000

呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 ( ( PCOPCO22 HCO HCO33- - ))

pH <7.4 HCOpH <7.4 HCO33--×PCO×PCO22 <1000 <1000

代谢性酸中毒代谢性酸中毒 ( ( PCOPCO22 HCO HCO33- - ))

pH >7.4 HCOpH >7.4 HCO33--×PCO×PCO22 <1000 <1000

呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 ( ( PCOPCO22 HCO HCO33- - ))

pH >7.4 HCOpH >7.4 HCO33--×PCO×PCO22 >1000 >1000

代谢性碱中毒代谢性碱中毒 ( ( PCOPCO22 HCO HCO33- - ))

作为初步参考作为初步参考

85

二、血液酸碱平衡紊乱综合判断二、血液酸碱平衡紊乱综合判断

11 、病史、病史22 、单纯性酸碱平衡紊乱的判断、单纯性酸碱平衡紊乱的判断33 、二重酸碱平衡紊乱的判断、二重酸碱平衡紊乱的判断44 、三重酸碱平衡紊乱的判断、三重酸碱平衡紊乱的判断

86

酸碱平衡紊乱预计代偿公式

原发性酸碱平衡紊乱类型 预计代偿计算公式 代偿时限 代偿极限

代谢性酸中毒 PCO2 ＝ 40－ (24－cHCO3

-)×1.2±212 ～ 24h 10mmHg

代谢性碱中毒 PCO2 ＝ 40＋ (cHCO3- －

24)×0.9±512 ～ 24h 55mmHg

呼吸性酸中毒

急性 cHCO3- ＝ 24＋ (PCO2 －

40)×0.07±1.5几分钟 30mmol/L

慢性 cHCO3- ＝ 24＋ (PCO2 －40)×0.4±3

3 ～ 5天 42 ～45mmol/L

呼吸性碱中毒

急性cHCO3

- ＝ 24－ (40－PCO2)×0.2±2.5

几分钟 18mmol/L

慢性cHCO3

- ＝ 24－ (40－PCO2)×0.5±2.5

2 ～ 3天 12 ～15mmol/L

87

case

某慢性肺心病人，其血气分析和电解质测定结果如下：pH7.40PaCO267mmHgHCO3

-40mmol/L 血 Na+140mmol/L血 Cl-90mmol/L 分析题： 该分析患者发生了何种类型的酸碱平衡紊乱？

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PCO2>45mmHg ，应考虑呼吸性酸中毒cHCO3

->27mmol/L ，应考虑代谢性碱中毒

pH<7.4 ， cHCO3-×PCO2>1000 ，考虑呼酸

（因 PCO2↑↑↑ 及 cHCO3-↑ ）

pH>7.4 ， cHCO3-×PCO2>1000 ，考虑代碱

（因 PCO2↑及 cHCO3-↑↑↑ ）

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根据病史和 PaCO2 指标可推测存在呼吸性酸中毒。

根据病史，肺心病发生缺氧可发生乳酸性酸中毒， AG=140- （ 90+40 ） =10mmol/L ，排除代谢性酸中毒。

根据病人 pH 值在正常范围 , 可推测病人发生了 代偿性呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

代偿性呼吸性酸中毒 , 则 HCO3- 代偿升高的值应等于实测

值合并有代谢性碱中毒 , 则实测值大于 HCO3

- 代偿升高的值

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慢性呼吸性酸中毒时 HCO3- 的预计值应等于：

HCO3-

=24+ HCO3-

=24+ 0.4× ΔPaCO2 ±3

= 24+0.4×(67-40)±3

=24+ (10.8±3)

=31.8-37.8mmol/L实测 HCO3

- 为 40mmol/L ，高于预测范围的最高值

患者除存在呼吸性酸中毒外，还存在代谢性碱中毒。

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复习思考题复习思考题名词解释名词解释11 、标准碳酸氢盐（、标准碳酸氢盐（ SB)SB)

22 、碱剩余、碱剩余 ((BE)BE)

33 、阴离子间隙、阴离子间隙 ((AG)AG)

简述题简述题11 、简述体液缓冲系统有哪几个？其中最重要的、简述体液缓冲系统有哪几个？其中最重要的

是哪个缓冲系统及比例？是哪个缓冲系统及比例？22 、简述测定动脉血、简述测定动脉血 COCO22 分压的临床意义。分压的临床意义。33 、简述单纯性酸碱平衡紊乱的原因及机制。、简述单纯性酸碱平衡紊乱的原因及机制。