Aimu Terapija Specijalizanti 2006

Klinička slika akutnog ishemijskog moždanog udara

Ljiljana Beslać-BumbaširevićInstitut za neurologiju, KCS

Akutni moždani udar

Treći uzrok smrtnosti SAD – 700.000 novih bolesnika

godišnje, oko 170.000 umire Evropa – 400.000 godišnje umire Srbija – prvi uzrok smrtnosti u

bolničkim uslovima 30% značajna invalidnost $79.000 lečenje jednog obolelog

Mozak – Srce Bolest krvnih sudova (slični faktori

rizika, slična terapija) Terminologija – udar, infarkt Urgentno lečenje u

specijalizovanim jedinicama Različiti tipovi ličnosti: srce –

menadžerska bolest; mozak – bolest nižih socioekonomskih slojeva

Kliničko ispoljavanje: srce – jednostavno (bol u grudima, gušenje); mozak – obilje različitih simptoma i znakova

Arterioskleroza velikih krvnih sudova Kardioembolizacija Bolesti malih arterija Vaskulitisi Trombofilije Disekcije krvnog suda, fibromuskularna

displazija...

Tromboza, Embolija

Napomene Veliki krvni sudovi – Dif. Dg. kortikalni

infarkt (afazija, apraksija, neglekt), “duboki infarkt”

Podjednaka zahvaćenost lica, ruke i noge bez kortikalnih znakova – “duboki infarkti”

Kardioembolizacija: prisustvo embolizacija u drugim organima, otsustvo arterioskleroze, hemoragijska transformacija, tranzitorna okluzija krvnih sudova (angiografski potvrđeno)

Dijagnoza (kriterijumi)

Naglo nastali neurološki deficit Prisustvo fokalnih neuroloških ispada

u zavisnosti od zahvaćenog krvnog suda

CT nalaz (Dg. i Dif.Dg.) Prisustvo faktora rizika

Razvoj simptoma u vremenu

Naglo (najčešće) - maksimalan intenzitet simptoma na samom početku bolesti, bez bilo kakvih prethodnih, upozoravajućih simptoma i znakova

Moguća progresija simptoma prvih nekoliko sati ili dana

Evolucija simptoma tokom više dana ili nedelja sugeriše drugu dijagnozu

Pogoršanje u vremenu

Učestalost pogoršanja 20-40% (zavisi od vremena kada počinje praćenje bolesnika)

Može biti kontinuirano ili stepenasto Najčešće je kod lakunarnih infarkta

37%, zatim kod okluzije velikih krvnih sudova 33%, a retko kod embolizacije 7% (podaci iz Harvard Stroke Registry)

Caplan L., 2002

Uzroci pogoršanja Somatska i neurološka stanja i komplikacije: febrilno

stanje, infekcija (najčešće nije prisutno na početku bolesti), naglo spuštanje arterijskog pritiska, epileptični napadi, srčane aritmije ...

Povišenje intrakranijalnog pritiska: razvoj moždanog edema (kod masivnih infarkta), krvavljenje u infarknoj zoni, akutni hidrocefalus. Prisutni su glavobolja i promena stanja svesti, a pogoršanje se javlja od 2-5. dana bolesti (infarkti u predelu vaskularizacije ACM).

Progresija same ishemije je najčešće prisutna kod okluzije velikih krvnih sudova ili penetrantnih arterija: pogoršava se neurološki deficit bez promena stanja svesti (infarkt u progresiji?!).

Caplan L., 2002

AIMU – Klinička simptomatologijaInfarkt u slivu ACM (ACI) Stablo: devijacija pogleda ka leziji,

hemiplegija, gubitak senzibiliteta, globalna afazija (dominatna hemisfera), neglekt (nedominatna hemisfera), hemianopsija, moguća izmena stanja svesti

Gornja grana: hemiplegija (manje zahvaćena noga), gubitak senzibiliteta, paraliza pogleda, motorna afazija ili neglekt (u zavisnosti od strane)

Donja grana: hemianospija ili gornja kvadrantanopsija, Wernikeova afzija, dispraksija

Duboke grane: hemiplegija sa hemihiepstezijom, transkortiklna motorna ili senzorna afazija

AIMU – Klinička simptomatologijaInfarkt u slivu ACA

Hemiplegija, abulija, transkortikalna afazija, apraksija, moguća inkontinencija.

Distalna regija: slabost kontralateralne noge, slabost ramena, gubitak senzibiliteta, transkortikalna afazija

Prisutna je hemianopsija, izmena senzibiliteta na polovini tela (talamični perforantni KS), aleksija bez agrafije (leva ACP sa oštećenjem splenijuma korpus kalozuma).

AIMU – Klinička simptomatologijaInfarkt u slivu ACP

AIMU – Klinička simptomatologijaInfarkt u slivu AB

Proksimalni i srednji deo: kvadripareza (može asimetrična), izmenjeno stanje svesti, oštećenja kranijalnih nerava (najčešće ispadi pokreta očiju), “locked in” sindrom.

Distalni deo (“top of the basilar sy”): hemianopsija, abnormalnosti zenice, poremećaji vertikalnog pogleda, somnolencija, amnezija.

AIMU – Klinička simptomatologijaInfarkt u slivu AV

Prisutna je ataksija jedne polovine tela; Wallenbergov sindrom (infarkt lateralne medule) sa kontralteralnim gubitkom osećaja za bol i temperaturu na telu, ipsilateralnim gubitkom na licu, disfagijom, vertigom i ataksijom

AIMU – Opšti simptomi Koma:

na početku bolesti – masivni infarkti u VB slivu 2-5. dana kod infarkta ACM

Epileptični napadi: u 10-20% kod embolije

Glavobolja: Dif. Dg. hemoragije Bol u vratu + Hornerov sindrom – disekcija ACI,

AV... (20% uzrok AIMU kod mladih) Muka, povraćanje:

retko kod infarkta u VB slivu Dif. Dg. hemoragije

AIMU – CT (MR) Dif. Dg. - Nemoguće na osnovu

istorije bolesti i neurološke simptomatologije napraviti diferencijalnu dijagnozu između ishemijskog infarkta i intracerebralne hemoragije!!!

Veličina i lokalizacija infarkta Pogoršanje – hemoragijska

transformacija, edem (hernijacija), hidrocefalus

AIMU – Diferencijalna dijagnoza Subduralni hematom Absces mozga Enecefalitis Trauma Epileptični napad sa Todovom paralizom Tumor Hipoglikemija Komplikovana migrena Akutne demijelinizujuće bolesti

AIMU – Prognoza (loša) Progresija bolesti Koma Masivni infarkti (CT, MR) Težak motorni deficit Bez oporavka prvih nekoliko dana (1-2

nedelje) Spori razvoj spastičnosti Inkontinencija duže od nedelju dana Srčana bolest, AF Perzistirajući “neglect”

Urgentni koncept lečenja akutnog ishemijskog moždanog udara – opšte terapijske mere

Ljiljana Beslać-BumbaširevićInstitut za neurologiju, KCS

Penumbra

Jezgro infarktaJezgro infarkta

HSP70HSP70HIFHIF

geni ranog odgovorageni ranog odgovora

denaturisaniproteini

hipoksija

selektivnasmrt ćelija

posle 6 h < 20% penumbre

7-17 h – 30% penumbre

oko 20 h – 30% penumbre

Terapijski prozor: 3-6 sati Mere za poboljšanje perfuzije

i metabolizma do: spontane rekanalizacije egzogene trombolize razvoja kolateralnog

krvotoka

Rekanalizacija okludiranog krvnog suda: rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (Actylise)

AIMUUrgentno stanje u neurologiji

1. Prepoznavanje simptoma bolesti i brzo traženje hitne medicinske pomoći

2. Brz transport i rano prehospitalno ispitivanje bolesnika

3. Prehospitalne opšte i potporne terapijske mere

4. Lečenje u specijalizovanim jedinicama za moždani udar (“stroke unit”)

Uniformisati terminologiju = moždani infarkt ili moždani udar

Edukacija najšire populacije i profesionalna edukacija (39% obolelih ranije stizalo u prvih 24 h, za vreme edukativne kampanje u prvih 90 min.)

Široka medijska kampanja Promocija ne sme biti suviše agresivna ili

preuranjena, ako ne postoji infrastruktura koja je u stanju da ispuni postavljene terapijske zahteve






Transport do bolnice sprovoditi kolima službe hitne pomoći

Ekipa SHP registruje vitalne funkcije, kardiovaskularni status, orijentacioni neurološki pregled

Formiranje specijalizovanih ekipa SHP za moždani udar (još u transportu preliminarna ocena o uvođenju trombolitičke terapije)






Ekipe SHP pružaju mere opšte medicinske reanimacije – obezbeđuju prolaznost respiratornih puteva, ventilaciju i cirkulaciju

Lečenje AMU

1. Pokušaj rekanalizacije okludiranog krvnog suda

2. Primena neuroprotektivnih lekova 3. Rana primena opštih terapijskih mera4. Sprečavanje i lečenje komplikacija od

strane nervnog sistema (moždani edem, epileptični napadi, uznemirenost)

5. Sprečavanje i lečenje komplikacija od strane ostalih sistema (bronhopenumonije, plućne embolije, tromboflebitisi....)

6. Uvođenje lekova za sekundarnu prevenciju

11. Rekanalizacija okludiranog krvnog suda. Rekanalizacija okludiranog krvnog suda Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena –

konvertuje plazminogen u plazmin u prisustvu fibrinogena

Fibrinolitička terapijaFibrinolitička terapija Fibrinolitička terapijaFibrinolitička terapija

1991-1994. godine 624 bolesnika 39 medicinskih centara 0,9 mg/kg TT (max. 90 mg u prva 3 h)

1991-1994. godine 624 bolesnika 39 medicinskih centara 0,9 mg/kg TT (max. 90 mg u prva 3 h)

NINDSNINDS NINDSNINDS

ZakljuZaključak: 11-13% lečenih posle 90 dana čak: 11-13% lečenih posle 90 dana ima ima mali ili mali ili nikakav neurološki deficit, 6% ICH (3% fatalno).nikakav neurološki deficit, 6% ICH (3% fatalno). FDA registruje lek za lečenje AMU.FDA registruje lek za lečenje AMU.

ZakljuZaključak: 11-13% lečenih posle 90 dana čak: 11-13% lečenih posle 90 dana ima ima mali ili mali ili nikakav neurološki deficit, 6% ICH (3% fatalno).nikakav neurološki deficit, 6% ICH (3% fatalno). FDA registruje lek za lečenje AMU.FDA registruje lek za lečenje AMU.

CTCT – rani znaci masivnog infarkta – rani znaci masivnog infarkta

• Fokalna hipoatenuacija (+ obskuracija n. lentiformis)

• Fokalni moždani edem

2 h 10 min2 h 10 min 48 h 48 h

CTCT – rani znaci masivnog infarkta – rani znaci masivnog infarkta

• Hiperdenzni znak arterije (ACM)

1 h 56 min1 h 56 min 40 h 40 h

Fibrinolitička terapijaFibrinolitička terapija - problemi- problemiFibrinolitička terapijaFibrinolitička terapija - problemi- problemi

teško prepoznavanje obilja neuroloških simptoma kod AMU (kasno javljanje na lečenje)

TIA neurološki deficit sa urednim CT nalazom koji nije posledica AMU

(Todova paraliza, MS, inflamatorne bolesti...) AMU koji nije posledica okluzije krvnog suda

teško prepoznavanje obilja neuroloških simptoma kod AMU (kasno javljanje na lečenje)

TIA neurološki deficit sa urednim CT nalazom koji nije posledica AMU

(Todova paraliza, MS, inflamatorne bolesti...) AMU koji nije posledica okluzije krvnog suda

Fibrinolitička terapijaFibrinolitička terapija - problemi- problemiFibrinolitička terapijaFibrinolitička terapija - problemi- problemi

afazični bolesnici, bolesnici sa kognitivnim deficitom intelektualno insuficijentni bolesnici bolesnici kod kojih bolest počela u snu

bolesnici sa niskim NIHSS bolesnici sa visokim NIHSS

afazični bolesnici, bolesnici sa kognitivnim deficitom intelektualno insuficijentni bolesnici bolesnici kod kojih bolest počela u snu

bolesnici sa niskim NIHSS bolesnici sa visokim NIHSS

?

Fibrinolitička terapijaFibrinolitička terapijaFibrinolitička terapijaFibrinolitička terapija

Neurolozi Lekari urgentne, interne, opšte medicine

Neurolozi Lekari urgentne, interne, opšte medicine

Osoblje: Osoblje: Osoblje: Osoblje:

Specijalna edukacija iz:Specijalna edukacija iz: Specijalna edukacija iz:Specijalna edukacija iz: Primene fibrinolitičke terapije (80% specijalizanata

neurologije u SAD daje terapiju, 41% bez supervizije) Cerebrovaskularnih bolesti Korišćenja NIHSS Tumačenja CT nalaza

Primene fibrinolitičke terapije (80% specijalizanata neurologije u SAD daje terapiju, 41% bez supervizije)

Cerebrovaskularnih bolesti Korišćenja NIHSS Tumačenja CT nalaza

Bolnice: Bolnice: Bolnice: Bolnice:

Univerzitetske bolnice, Medicinski centri sa jedinicama za moždani udar

Regionalne bolnice sa specijalno obučenim osobljem uz superviziju iz centra

Univerzitetske bolnice, Medicinski centri sa jedinicama za moždani udar

Regionalne bolnice sa specijalno obučenim osobljem uz superviziju iz centra

Fibrinolitička terapijaFibrinolitička terapijaFibrinolitička terapijaFibrinolitička terapija

Odluku o primeni terapije donosi bolesnik ili njegova Odluku o primeni terapije donosi bolesnik ili njegova porodica uz saznanje da:porodica uz saznanje da: Odluku o primeni terapije donosi bolesnik ili njegova Odluku o primeni terapije donosi bolesnik ili njegova porodica uz saznanje da:porodica uz saznanje da:

1 od 10 bolesnika pokazuje značajan oporavak 3-4 x veći rizik od ICH (1 od 20 bolesnika) blago povećanje rizika od smrti 1 od 100

bolesnika

1 od 10 bolesnika pokazuje značajan oporavak 3-4 x veći rizik od ICH (1 od 20 bolesnika) blago povećanje rizika od smrti 1 od 100

bolesnika

80-100 od 1.000 bolesnika bolji ishod 141 od 1.000 bolesnika kvalitetnije

preživljavanje ne povećava rizik od umiranja

80-100 od 1.000 bolesnika bolji ishod 141 od 1.000 bolesnika kvalitetnije

preživljavanje ne povećava rizik od umiranja

ili ili ili ili

Terapija koja obećavaTerapija koja obećava .... .... (5-6% bolesnika)(5-6% bolesnika)Terapija koja obećavaTerapija koja obećava .... .... (5-6% bolesnika)(5-6% bolesnika)

Fibrinolitička terapija - zaključakFibrinolitička terapija - zaključakFibrinolitička terapija - zaključakFibrinolitička terapija - zaključak

Ova terapija je doprinela da se potpuno izmeni stav prema lečenju AMU, da se shvati da se radi o medicinskoj urgenciji, koja se najbolje zbrinjava u za to specijalizovanim jedinicama, ili od strane specijalizovanih timova, i da se primenom opštih terapijskih mera u najranijem početku bolesti postigne značajan uspeh u lečenju !!!

Ova terapija je doprinela da se potpuno izmeni stav prema lečenju AMU, da se shvati da se radi o medicinskoj urgenciji, koja se najbolje zbrinjava u za to specijalizovanim jedinicama, ili od strane specijalizovanih timova, i da se primenom opštih terapijskih mera u najranijem početku bolesti postigne značajan uspeh u lečenju !!!

Opšte terapijske mere

Kardio-respiratorni monitoring Arterijski pritisak Balans tečnosti i elektrolita Metabolizam glukoze Telesna temperatura Disfagija i ishrana


Disanje: O2<92-95%

Balans tečnosti: 25-40 ml/kg Preterani unos – moždani edem ? Dehidratacija – snižena perfuzija u zoni penumbre Masivan edem (300-350 ml manje od gubitka)

DA: izotoni rastvori NaCl i RingeraNE: hipotoni rastvoriKOLIKO? – zavisi od diureze, peroralnog unosa, febrilnosti, elektrolita...

Intubacija: GKS 8, akutna plućna bolest, akutna aspiracija, disfagija

UZROK (80%)UZROK (80%)

Lečenje hipertenzije (AMU)Lečenje hipertenzije (AMU)

Stres

Prethodna hipertenzija

Odgovor na hipoksiju

Puna bešika

Bol

Povišeni IKP

Stres

Prethodna hipertenzija

Odgovor na hipoksiju

Puna bešika

Bol

Povišeni IKP

RAZLOZI ZA SPUŠTANJE TARAZLOZI ZA SPUŠTANJE TA Redukcija moždanog edema

Sprečavanje hemoragijske transformacije infarkta

Prevencija daljeg vaskularnog oštećenja

Prevencija ranog recidiva

Redukcija moždanog edema

Sprečavanje hemoragijske transformacije infarkta

Prevencija daljeg vaskularnog oštećenja

Prevencija ranog recidiva

RAZLOZI PROTIV SPUŠTANJA TARAZLOZI PROTIV SPUŠTANJA TA

Zbog otkazivanja autoregulatornih mehanizama cerebralni protok je direktno zavisan od CPP koji zavisi od TA

Zbog otkazivanja autoregulatornih mehanizama cerebralni protok je direktno zavisan od CPP koji zavisi od TA

Lečenje hipertenzije (AMU)Lečenje hipertenzije (AMU)

NE – ispod 220/120 mmHg ili SAP < 130 mmHgNE – ispod 220/120 mmHg ili SAP < 130 mmHg

DA DA Maligna hipertenzija sa encefalopatijom

Teška srčana oboljenja (infarkt)

Disekcija aorte

Edem pluća

Akutna bubrežna insuficijencija

Trombolitična terapija

Maligna hipertenzija sa encefalopatijom

Teška srčana oboljenja (infarkt)

Disekcija aorte

Edem pluća

Akutna bubrežna insuficijencija

Trombolitična terapija

MOŽDAMOŽDA Izražen moždani edem

Primena antikoagulantne terapije Izražen moždani edem

Primena antikoagulantne terapije

LekoviLekoviInhibitori ACE, beta-blokatori, nikardipinLabetalol 10 mg i.v., ponavljati na 10 min do 150 mg

Inhibitori ACE, beta-blokatori, nikardipinLabetalol 10 mg i.v., ponavljati na 10 min do 150 mg


Glikemija 8-10 mmol/L (i niže) Glikemija >10 mmol/L – titriranje insulina Moguće hipoglikemije kod slabo hranjenih bolesnika sa AIMU Hitna korekcija hipoglikemije uz obavezan dodatak 100 mg tiamina kod alkoholičara ili malnutricije Rastvori glukoze su kontraindikovani

Metabolizam glukoze:

Opšte terapijske mereTelesna temperatura:

25% bolesnika febrilno prvih 6 sati (poremećaj centralnih termoregulacionih mehanizama, možda i zbog oslobađanja citokina iz inflamatorne reakcije u ishemijskoj zoni), 43% febrilno prvih 7 dana (posledica infekcije)

povećava metabolizam i potrošnju O2

smanjuje već redukovane depozite ATP oslobađa ekcitatorne aminokiseline i slobodne radikale


Telesna temperatura: Neophodna primena antipiretika (paracetamol) već pri porastu TT iznad 37,5 °C Pri porastu TT ispitivati eventualni razlog infekcije kako bi se primenila najadekvatnija antibiotska terapija Profilaksa antibioticima, antimikoticima i antivirusnim lekovima kod imunokompetentnih osoba se ne preporučuje


Disfagija i ishrana: Disfagija prisutna čak u do 50% bolesnika Prediktor je loše prognoze Predstavlja rizik za aspiraciju i pneumoniju Uzrok je malnutricije i dehidratacije Potrebno je testirati funkciju gutanja tokom bolesti Plasirati nazogastričnu sondu i od prvog dana bolesti početi ishranu (ranisan) ili gastrostoma

Sprečavanje i lečenje komplikacija od strane nervnog sistema

Moždani edem – uzrok 78% smrti u prvoj nedelji bolesti.

Opšte terapijske mere: korigovanje metaboličkih poremećaja spuštanje povišene temperature tretiranje hipertenzije i hipotenzije korigovanje hipoksije i hiperkapnije sediranje bolesnika (transfer, intubacija, LP...) sprečavanje konvulzija prepoznavanje i lečenje insipidnog dijabetesa pozicioniranje glave pod uglom 15-300

Manitol - nema dokaza da rutinska upotreba manitola ima stručno opravdanje, osim u slučaju kliničkog pogoršanja koje je posledica povišenog intrakranijalnog pritiska, kada je manitol osnovno terapijsko sredstvo.

Hiperventilacija – redukcija pCO2 za 5-10 mmHg smanjuje edem za 25-30%. Dovodi do vazokonstrikcije, te može dovesti do pogoršanja, pa se koristi samo u opasnosti od hernijacije.

Dekompresivna hirurgija – kod infarkta u predelu vaskularizacije ACM, i cerebelarnih infarkta?

Moždani edem - lečenje

Epilepsija: ne davati profilaktičnu antiepileptičnu terapiju, ne lečiti jedan epileptičan napad, lečiti specifičnom terapijom učestale epileptične napade i epileptični status

Psihomotorna uznemirenost: benzodijazepini kratkog dejstva, neuroleptici

Sprečavanje i lečenje komplikacija od strane nervnog sistema

Sprečavanje i lečenje komplikacija od strane ostalih sistema

Sprečavanje venskih tromboza – čarape, antikoagulansi

Sprečavanje dekubitalnih rana – nega kože, okretanje bolesnika

Sprečavanje bronhopneumonije, urinarnih infekcija,...

Fizikalna terapija

Jedinica za moždani udar

24 h – neurolog, neuroradiolog, internista, neurohirurg

24 h – laboratorijske analize krvi 24 h – monitoring TA, EKG, TT,

respiracija, saturacije O2

24 h – CT, dopler ultrasonografija, angiografija

Lečenje traje 3 do 7 dana

Jedinica za moždani udar

Kontinuirani monitoring – rano otkrivanje sekundarnih insulta i njihova brza korekcija

Specijalno obučeni timovi – obavljanje delatnosti po odgovarajućim protokolima

Psihoterapijski pristup

Jedinica za moždani udar Smrtnost smanjena sa 26% na 21%

što spasava 13% života, smanjen je stepen ivaliditeta i skraćeno vreme hospitalizacije !!!

Lečenje u ovim jedinicama 2,5 x povećava verovatnoću dobrog ishoda AMU (Stroke, nov.2003)

Bolnice sa ovim jedinicama imaju 11% manju smrtnost (BMJ, feb. 2004)

Lečenje akutnog ishemijskog moždanog udara

“Vreme je mozak”

Spiritual

Aimu Terapija Specijalizanti 2006