Супституциона терапија зависника

од опијата

Супституциона терапија зависника

од опијата

Измена и допуна националних смерница

Јул, 2012.

Министарство здравља Републике СрбијеРепубличка стручна комисија за

превенцију и контролу болести зависности

3

Аутори: 1. Проф. др Никола Вучковић, Клиника за психијатрију

КЦ Војводине2. Проф. др Александра Дицков, Клиника за

психијатрију КЦ Војводине3. Др Периша Симоновић, Министарство здравља4. Младен Николић, Министарство здравља5. Прим. др Јасна Дараган Савељић, Специјална

болница за болести зависника Београд6. Прим. др Мира Ковачевић, Специјална болница за

болести зависника Београд7. Др Мијодраг Анђелковић, Министарство правде8. Доц. др Мирјана Јовановић, Психијатријска клиника

КЦ Крагујевац9. Мр сци. мед. др Драгана Налић, Републичка стручна

комисија за израду водича добре праксе10. Нада Пецаљ, Републички фонд за здравствено

осигурање Београд11. Др Маја Пауновић, Дом здравља Савски венац,

Београд12. Мр сци. мед. др Татјана Јовановић, Општа болница

Лесковац13. Др Славко Илић, Дом здравља Бољевац14. Др Милош Стојановић, УНОДЦ15. Мр сци. мед. Катарина Митић, Јединица за имплеме­

нтацију ХИВ пројеката, Министарство здравља

САДРЖАЈ

Увод . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Лечење опијатске зависности . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Супституциона терапија . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Економски аспекти и ефикасност супституционе терапије . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Смернице за супституциону терапију у Србији. . . 15Мрежа здравствених установа за спровођење СТ 15Индикације за укључивање у програм . . . . . . . . . . 17Увођење у супституциони програм . . . . . . . . . . . . . 18Укључивање зависника у програм супституције . . 21Правила при укључивању у програм . . . . . . . . . . . 21Прописивање и издавање терапије . . . . . . . . . . . . . 23Начин упућивање из једне установе у другу . . . . . 24Стручна супервизија . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Администрација и евиденција . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Специфичности супституционе терапије метадоном . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Облици метадонске терапије . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Дозирање метадона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Режим детоксикације . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Искључивање или прекид програма . . . . . . . . . . . 32Допуна метадонској терапији . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Нежељена дејства метадона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Предозирање метадоном . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Супституциона терапија бупренорфином . . . . . . . 37Облици бупренорфинске терапије . . . . . . . . . . . . . 38

5

УВОД

Према распрострањености, узроцима и последи­цама, зависност од опијата је примарно друштвени проблем (социјалнопатолошка појава), а секундарно ме дицински, односно психијатријски проблем. Сма­тра се да зависност од опијата умногоме доприноси сиромаштву, криминалу, распаду породица и издаци­ма владе на локалном и националном нивоу. Меди­цини, тачније, психијатрији припада онај део завис­ности који има карактеристике болести, тј. болести зависности. Зависност или жудња за дрогама потис­кује и мења осећања, морал, одговорност, вредносне системе и подстиче оне особине које служе задо­вољењу жудње. Зависност од дрога и алкохола припа­рада медицини због телесних и психичких оштећења и због последица хроничних интоксикација.

У изради Смерница, кориштени су докумен­ти Светске здравствене организације (The Practices of Pharmacotherapy of Opioid Dependence, WHO 2004), EMCDDA (Reviewing current practice in drug­substitution treatment in the European Union, EMCDDA, 2000), Methadone Guidelines, који су у окви­ру пројекта финансираног од Eвропске комисије, при­редили А.Верстер и Е. Бунинг (EuroMeth, June, 2000), NIDA (Thirteen principles of effective drug addiction treatment, NIDA Notes; Vol.14.Nr.5. 1999), European Union Drugs Strategy 2005–2012 (Council of the EU 15074/04, Cordrogue 77).

Дозирање бупренорфина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Искључивање или прекид програма . . . . . . . . . . . . 42Нежељена дејства бупренорфина . . . . . . . . . . . . . . 42Предозирање бупренорфином . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

76

износи 0,4 %, у европским земљама тај однос је чак 6–9 зависника на 1000 становника. Међу зависницима је велики број особа заражених ХИВ­ом и хепатитсом Ц, у порасту је број кривичних дела и број смртних случајева због предозирања. Многе последице су немерљиве јер се не могу квантификовати.

Проблем зависности од опијата је реалативно „млад” проблем и у садашњем облику траје око 30 година. То је веома комплексан проблем, а решења се не могу генерализовати. Пошто су узроци мулти­фа кторијални, приступ решавању проблема је мулти­дисциплинаран.

У третману зависности од опијата се примењује терапија антагонистима, терапија агонистима и аго­нистичко­антагонистичка терапија. Супститу циона тера пија је терапија агонистима.

Лечење опијатске зависности

Зависност од опијата је хронични поремећај рецидивантног карактера и њено лечење је дуготрајан процес.

На располагању је читав спектар могућности ле чења зависности од опијата, од психосоцијалних интервенција и детоксикација у кућним условима, до комплексних медицинских терапија у хоспиталним условима, укључујући супституциону терапију. Раз­личити видови лечења не искључују једни друге, већ

Дијагноза зависности се може поставити ако су три или више од наведних критеријума били удружено при­сутни неко време током претходне године (МКБ­10 Дијагностички критеријуми за водиче):

1. јака жеља или осећање принуде да се узме супстанца;2. отежено контролисање конзумирања супстанце у

односу на почетак, трајање или степен конзу ми­рања супстанце;

3. физиолошко стање апстиненције које се појављује приликом смањења или прекида конзумирања суп­станце и које по својим карактеристикама одгова­ра апстиненцијалном синдрому за ту супстанцу, а чији се симптоми губе или смањују приликом кон­зумирања исте;

4. присуство толеранције, односно пораст дозе пси­хоактивне супстанце који је неопходан да би се постигли ранији жељени ефекти изазвани нижом дозом исте сусптанце;

5. прогресивно занемаривање других задовољстава и интересовања због употребе психоактивних супстанци (ПАС) и трошење све више времена на набавку, или конзумирање, или опоравак од дејства супстанце;

6. наставак узимања сусптанце упркос сазнању о њеном штетном утицају на здравље.

Зависност од опијата последњих година има своје специфицности: обухвата претежно младе људе, инци­денција је велика, у популацији од 15 до 64 године

98

могу функционисати упоредо код пацијената са раз­личитим потребама.

Зависници од опијата су хетерогена група, те сва­ком зависнику треба прилазити индивидуално и про­цењивати степен зависности, психолошке и социјал­не факторе на које терапеут може рачунати током третмана. Као што је погрешно дати супституциону терапију особи која користи опијате неколико месе­ци, исто тако је неоправдано и бесмислено давати блокаторе дугогодишњим зависницима.

Данас је прихваћен став да сви облици лечења опијатске зависности имају своје место у одређеном проценту. По приказима националних стратегија земаља Европске уније, заступљеност терапијских процедура је, најчешће, следећа:

• 15 % зависника требало би да апстинира у ванболничком тре тману (антагоинистичка терапија – naltrexon);

• 60 % одржава апстиненцију уз супституциону тера­пију (метадон, бупренорфин...);

• 15 % се рехабилитује у комунама;• 8 % се лечи и чува у пеналним условима (затворима);• 2 % се лечи у специјалним и другим психијатријским

болничким програмима.

Научни докази показују да се зависност од опија­та најбоље лечи комбинацијом сталне амбулантне терапије, лекова и мониторинга, са циљем задржа­вања пацијената на лечењу. Супституциона терапија и посебно терапија одржавања метадоном (енг.

methadone maintenance therapy – MMT) у комбинацији са релевантним социјалним, здравственим и психо­лошким услугама има највеће шансе да буде најде­лотворнија од свих расположивих терапија за више­годишње опијатске зависнике.

Супституциона терапија

Зависност од опијата се тешко контролише услед компулзивног коришћења дроге и жудње за њом која води до потражње дроге и њеног поновљеног коришћења, упркос негативним здравственим и друштвеним последицама. У овом тренутку постоји широки спектар расположивих могућности лечења, од којих је супституциона терапија за већину особа зави­сних од опијата најуспешнија. Супституциона тера­пија користи сличну или идентичну супстанцу са својствима и дејствима сличним дроги која се обично користи. Ова врста супстанце се назива агонист. Аго­нисти могу заменити дрогу која се користи да би се обезбедио контролисанији облик адикције. Њихово коришћење ублажава многе апстиненцијалне симпто­ме које особе зависне од хероина често доживљавају и смањује здравствене и друштвене ризике. Метадон је пример опијатског агонисте.

Други лек који се преписује за зависност од опијата је бупренорфин. Бупренорфин је синтетски парцијал­ни агонист­антагонист. Антагонист је блокирајућа

1110

супстанца која заузима иста рецепторска места у моз­гу као и конкретна дрога која се користи.

Корист од супституционог лечења се састоји у могућности коју оно пружа зависницима од опијата да смање излагање ризичном понашању и стабилизују своје животе у здравственом и друштвеном смислу. Супституциона терапија се генерално разматра код зависника којима је тешко да прекину са коришћењем опијата и одвикну се у потпуности. Пожељно је да супституциони лекови имају дужи период дејства, или полуживот, од лекова које замењују, одлажући на тај начин појаву апстиненцијалне кризе и смањујући учесталост давања дозе. Ово омогућује појединцу да се усредсреди на нормалне животне активности без потребе да набави и добија лекове. Штавише, супсти­туција преписаног лека уместо нелегалне дроге доприноси смањивању криминалних активности, помажући процес промене начина живота.

Преко 90 % опијатске супституције у ЕУ се даје у облику метадона, осим у Француској где преовлађује бупренорфин. Опште процене показују да око мили­он људи прима ову врсту лека широм света.

Супституциона терапија се показала ефикасном за појединца и за друштво јер унапређује друштвено, психичко и физичко стање појединца и смањује јавне издатке у здравственом и правосудном систему.

Супституциона терапија која се даје на одгова­рајући начин је ефикасна у редукцији:

• коришћења опијата;• коришћења других дрога;• криминалних облика понашања;• морталитета међу зависницима на ММТ терапији

– морталитет је три пута нижи него међу зависни­цима који нису на третману;

• ризичног понашања везаног за инјектирајуће узи­мање опијата;

• ризичног понашања везаног за трансмисивне болести;

• дужине останка у третману – проценат задржавања у метадонској терапији је око 78 %, на аверзивној тера­пији је 38 %, а у резиденцијалном програму око 45 %.

Зависници на ММТ терапији показују побољшање у: • физичком и менталном здрављу;• могућностима за запошљавање због постојања

довољно слободног времена које више не троше на набављање дроге;

• квалитету живота;• социјалном функционисању;• исходу трудноће: код гравидних жена које су

опијатски зависници, ММТ терапија комбинована са адекватном перинаталном заштитом, смањује опстретичке и феталне компликације (штити фетус од наглих скокова нивоа опијата у крви и честих апстиненцијалних симптома који се јављају код зависница које нису у терапији).

1312

• мултидисциплинарни приступ је од суштинског значаја (тимски рад);

• потребна је стална супервизија и секторска координација;

• компјутеризована подршка.

Упркос експанзији супституционе терапије у Европи последњих година, преостаје да се суочимо са неколико изазова међу којима су:

• недостатак контроле квалитета: потребни су мони­торинг и процена појединачних програма ради побољшања квалитета и исплативости терапије;

• ограничена доступност: данас многи људи са завис­ношћу од опијата не примају супституциону тера­пију, било јер им није на располагању, било зато што садашње лечење не подмирује потребе пацијента;

• проблеми политике: иако постоји подршка супсти­туционој терапији заснована на доказима, идео­лошки и политички обзири који јој се противе чес­то претегну;

• изостанак консензуса: још увек постоји конфузија и неслагање, углавном у немедицинским инстуту­цијама, када је у питању природа зависности и корист од супституционог лечења.

Још није до краја научно потврђено које је зависнике оправдано лечити метадоном, а које бупренорфином.

Врло је важно осигурати што лакшу доступност различитих врста програма, а терапијске приступе, као и облике интервенција и помоћи, потребно је индивидуално прилагођавати како би се поштовале три темељне одреднице добре државне политике третмана зависника и остварили најважнији стратеш­ки и индивидуални циљеви Националне стратегије:

1) откривање хероинских зависника у што ранијој фази болести и довођење у контакт са системом за третман да би започео терапијски процес;

2) омогућити и спроводити третман код што већег броја у односу на укупну популацију хероинских зависника у заједници;

3) осигурати што дуже задржавање што већег броја зависника код којих је започет терапијски процес.

Ниједан од наведена три принципа није могуће остваривати уколико се хероинским зависницима не осигура лако доступна примена опијатских агониста. Према томе:

• сваки метадонски програм мора бити интегрисан у здравствену и социјалну подршку локалне заједнице;

• преписивање метадона мора вршити лекар опште праксе и специјалиста;

• за све терапеуте је обавезна перманентна специ­фична едукација;

1514

Метадонска терапија и терапија бупренорфином су препоручене од Светске здравствене организације као основни модели лечења опијатских зависника, а за процену успешности неког програма метадон се узима као „златни стан дард”.

Економски аспекти и ефективност супституционе терапије

Осим користи за самог зависника, постоји и добит за друштво уопште, у смислу економичности када је цена лечења у питању. Будући да је зависност поре­мећај где је пацијент склон рецидиву, редовно дола­жење у здравствену установу има протективну улогу.

Годишњи трошкови зависника на ММТ терапији су знатно нижи него трошкови опијатских зависника који нису у третману или оних који су укључени у програм „без дрога” (енг. drug free programe). Криминалне активности које су повезане са узимањем хероина годишње доносе трошак четири пута виши од трошко­ва ММТ терапије. Просечни социјални трошко ви јед­ног нелеченог зависника од опијата у Канади се про­цењују на 44.600 долара годишње, док је цена метадонског третмана око 6.000 долара. Сваки долар дат на метадонски третман уштеди заједници између четири и седам до лара, док је уштеда посебно израже­на у здравству и налази се у односу 12:1.

Истраживање које је поредило различите форме третмана опијатских зависника, узимајући у обзир

проценат задржавања у третману и цену третмана, утврдило је високу ефективност ММТ терапије. Ефективности ММТ терапије и других програма за лечење опијатских зависника је 4.4:1.

Смеренице за супституциону терапијуу Србији

Основно полазиште за израду Смерница за суп­ституциону терапију опијатских зависника је „Стра­тегије за борбу против дрога у Републици Србији за период 2009–2013. године”.

У Републици Србији су за супституцију опијат­ских зависника регистровани метадон и бупренор­фин. Део смерница који ће се односити на организа­цију рада здравствених установа у смислу увођења и спровођења супституционе терапије, биће примењен и на друге психофармаке који ће се у наредном пери­оду регистровати у Србији.

Мрежа здравствених установа за спровођење супституционе терапије

Спровођење супституционе терапије ће се врши­ти на свим нивоима здравствене заштите у здравстве­ним установама које су у Плану мреже здравствених

1716

установа Министарства здравља, као и у здравстве­ним службама у оквиру Управе за извршење крвич­них санкција Министарства правде, што подразумева процену пацијената, иницирање терапије и одржа­вање на супституционој терапији.

Примарни ниво: здравствене установе – дом здра­вља (службе опште меди цине, специјалистичко­кон­султативне службе, службе за ментално здравље, службе за болести зависности), заводи за здравствену заштиту студената и заводи за здравствену заштиту радника, и други лекари који се баве третманом зави­сника. Центри за лечење зависности на примарном нивоу поред терапије одржавања спроводе и остале видове амбулантног лечења зависности (детоксика­ција метадоном и бупренорфином).

Секундарни ниво: здравствене установе – опште болнице (поликлиничке служ бе и психијатријска оде љења), специјалне болнице за лечење психи­јатријских болесника и болести зависности.

Терцијарни ниво: институти, клинике, заводи, и друге специјализоване установе.

На основу Стратегије за борбу против дрога у Репу­блици Србији, у Србији су именована четири центра – у Београду, Новом Саду, Нишу и Крагујевцу – ради обављања послова здравствене заштите, примене, праћења и унапређења јединствене доктрине и мето­дологије у превенцији, дијагностици и лечењу и реха­билитацији болести зависности. Једна од улога ових центара је да спроводи и контролише примену суп­

ституционе терапије на територији коју покривају.Да би се, у складу са начелом најбоље праксе и

овим смерницама, спроводила примена метадона и бупренорфина у лечењу хероинских зависника, лека­ри и други здравствени радници треба да имају потребно теоретско и практично знање проверено на прописани начин, што их чини овлашћенима за такав, специфичан, облик третмана. Едукација се спроводи по посебном програму који мора укључи­вати знања из болести зависности и фармакотерапије опијатским агонистима. За израду и спровођење про­грама, као и проверу знања надлежан је именовани центар. Надзор над стручним радом и евиденцијама регионалних центара води Републичка стручна комисија за превенцију и контролу болести зависности.

Индикације за укључивање у програм

1. Зависност од опијата (препоручује се покушај лечења у амбулантним условима или болнички третман).

2. ХИВ инфекција у прогресији и/или АИДС. 3. Зависници од опијата са дуалним дијагнозама (пси­

хоза, биполарни афективни поремећај, депресија...).4. Зависници од опијата са тешким телесним боле­

стима.5. Зависнице од опијата које су гравидне.

1918

Увођење у супституциони програм

Укључивање опијатских зависника у супститу­циони програм врши се ИСКЉУЧИВО ТИМСКИ.  

Тим се састоји најмање од: лекара психијатра/неуропсихијатра, стручног сарадника (психолог, педагог, дефектолог, социјални радник, социолог) и медицинске сестре­техничара који у зависности од потребе могу да раде у пуном радном времену или у делу радног времена по Правилнику о ближим усло­вима за обављање здравствене делатности.

Задаци тима: процена индикација за третман, увођење, одржавање, евиденције и извештавање уз друге послове у оквиру рада са зависним особама.

Супституциона терапија може да се уводи у амбу­лантним и хоспиталним условима. У амбулантним условима супституциону терапију могу да уводе:

 1. овлашћени тим у именованим центрима за лечење

болести зависности, дому здравља (служби опште медицине, специјалистичко­консултативној служ­би, служби за ментално здравље, служби за болести зависности), заводу за здравствену заштиту студена­та и заводу за здравствену заштиту радника;

2. овлашћени тим у оквиру поликлиничке специја­листичко­конзилијарне здравствене заштите при секундарним и терцијерним здравственим установа­ма, на клиникама за психијатрију, психијатријским

одељењима, дневним болницама, одсецима, спе­цијалним болницама;

3. овлашћени тим у здравственим службама у пенал­ним условима.

Препоручује се да тим има од 60 до 80 зависника. До формирања другог тима број зависника може да се повећа до 100 пацијената. Не препоручује се да се тај број зависника проширује.

Тимови у примарној и секундарној здравственој заштити стичу право за самостално увођење метадо­на минимум годину дана након рада под суперви­зијом именованог центра, службе за ментално здра­вље или службе за болести зависности. Сагласност за самостално увођење се даје писменим путем, наво­дећи при томе имена чланова тима.

Број пружених услуга треба да се извршава према Правилнику о ближим условима за обављање здрав­ствене делатности у здравствним установама и дру­гим облицима здравствене заштите према табели мера у примарној здравственој делатности и специја­листичко­консултативној делатности.

У хоспиталним условима супституциону терапију могу да уводе:

1. тим специјалиста психијатрије/неуропсихијатрије у болничким установама секундарне и терцијарне здравствене заштите;

2120

2. тим специјалиста психијатрије/неуропсихијатрије и други овлашћени лекари у пеналним установама (укључујући затворе и специјалне затворске болнице).

Процена за потребом супституционе терапије подразумева утврђивање да ли пацијент уопште узи­ма опијате и процену степена зависности. Тим лека­ра треба да обави разговор са пацијентом, да процени његово физичко и ментално стање. Уобичајени начин процењивања степена зависности је путем анамнезе, клиничке процене и медицинске документације. Коначна одлука о типу третмана треба да се доноси тимски.

Уколико се донесе одлука да се пацијент укључи на супституциони програм, отвара се медицинска документација, Помпиду упитник и медицински кар­тон у који се уносе подаци о лечењу и току третмана. Након тога зависник потписује уговор о начину и правилима спровођења супституционе терапије.

Установа која је увела пацијента у програм у обавези је да обавести Институт за јавно здравље Србије о новим зависницима и о укупном броју зависника који су на програму. Институт за јавно здравље Србије ће постави­ти критреријуме и методологију епидеомиолошког праћења зависника у здравственима установама.

Установа која је увела пацијента у програм у оба­вези је да обавести именовани центар о:

• укупном броју и броју нових зависника у третману; • минималној и максималној дози издатог метадона; • просечној дози издатог метадона.

Укључивање зависника у програм супституције

 Супституциону терапију уводи тим. Долазак на терапију могућ је директно (без упу­

та). Потребна је идентификација пацијента и уредно оверена здравствена књижица. Уколико се након спроведеног дијагностичког поступка ординира при­мена метадона, зависник ће ту могућност реализова­ти по предвиђеним смерницама.

Без обзира на организационе специфичности на локалном нивоу, поступак у вези примене супститу­ционе терапије својим садржајем, као и обавезама здравствених радника и самог зависника мора бити потпуно исти.

Правила при укључивању у програм

Стручни тимови обавезују зависника да, у складу са терапијским уговором, спроводи препоручени терапијски поступак који укључује:

2322

• редовно јављање лекару који непосредно води суп­ституциону терапију;

• редовно јављање на контролне прегледе у заказа­ном термину код психијатра/неуропсихијатра који су индиковали третман;

• контролу апстиненције (урин) на лицу места;• психотерапију; ако терапеут процени да је

потребна,• породичну терапију; ако терапеут процени да је

потребно;• мере превенције и раног откривања инфекције

ХИВ­ом, вирусом хепатитиса и др., што укључује саветовање и тестирање на наведене вирусе (по могућству у центрима за добровољно и поверљиво саветовање и тестирање на ХИВ и полно преносиве инфекције);

• социјалне интервенције;• терапију коморбидитета.

Поред овога зависнику се препоручују и лабора­торијске анализе: ККС, СЕ, ШУК, уреа, хепатограм, налази на ХИВ и хепатитис.

Зависници се пре укључења у програм информи­шу о самој терапији, позитивним ефектима, нежеље­ним дејствима, правилима током спровођења про­грама и о поступцима због којих могу бити искључени из програма. Након тога потписују уговор о начину спровођења терапије.

Прописивање и издавање терапије

Издавање метадона се врши у присуству здрав­ственог радника.

Домови здравља набављају метадон у складу са начином набавке лекова са Б листе Републичког фон­да за здравствено осигурање.

1. Новопримљени пацијенти по терапију долазе сва­кодневно и лично, најмање три месеца.

2. Ако зависник у току прва три месеца постигне:а) коректан однос према лечењу и терапијским

договорима;б) апстиненцију;ц) регулисање радне обавезе;д) или ако дође до погоршања хроничних болести

стиче услове за подизање терапије два пута недељно.

Све ванредне бенефиције одређује тим психија­тара/неуропсихијатара на предлог ординирајућег лекара.

3. Уколико се стабилно стање (наведено под тачкама: а,б,ц,д) одржава и у наредна три месеца, зависник стиче право да терапију подиже два пута недељно у наредна три месеца или једном недељно, по про­цени тима терапеута.

2524

Уколико је зависник током девет месеци испошто­вао терапијски уговор, по препоруци и процени тима лекара, може да пређе у амбуланту примарне здравс­твене заштите код изабраног лекара који ће наставити са преписивањем метадона.

Уколико зависник метадон добија у дому здравља, у обавези је да се надлежном психијатру јавља једном у два до три месеца.

Непоштовање терапијских правила се санкциони­ше (рестриктивнијим режимом долазака, смањењем дневне дозе метадона, прекидом програма).

Месечне контроле урина су обавезне, а позитивни налаз се сматра непоштовањем терапијског правила апстиненције.

Три узастопне позитивне контроле урина један су од услова за прекид програма, о чему одлуку доноси тим.

Могуће је одсуство ради коришћења годишњег одмора до два пута годиш ње у трајању до две недеље. Путовање се мора нечим потврдити (резервације, кар­те за путовања или потврда сарадника у терапији).

Начин упућивања зависника из једне здравствене установе у другу

Лекар који је спроводио супституциону терапију, из тима Центра за супституциону терапију, након ста­билизације пацијента у трајању од најмање девет

месеци, истог може упутити у надлежну амбуланту примарне здравствене заштите: дом здравља (службе опште медицине, специјалистичко­консултативне службе, службе за ментално здравље, службе за боле­сти зависности), заводе за здравствену заштиту студе­ната и заводе за здравствену заштиту радника, здрав­ствене службе у оквиру пеналних институција и другим лекарима који се баве третманом зависника. Након донете процене о могућности упућивања лека­ру опште праксе, лекар специјалиста издаје налаз за изабраног лекара који обавезно мора садржати сле­деће податке:

• датум издавања налаза; • име и презиме лекара коме се насловљава препо­

рука за терапију; • врсту и дозу лека; • кратку анамнезу болести.

Лекар примарне здравствене заштите на полеђи­ни извештаја својим потписом и печатом даје саглас­ност да пацијента прихвата, уз напомену од ког дана би то могао да реализује.

До наведеног термина, зависник терапију подиже у институцији где је подизао и раније.

Тимови који уводе метадон овлашћују лекаре за преписивање терапије и воде листу овлашћених лекара за преписивање и листу пацијената који тера­пију подижу у апотеци.

2726

Ажурирана листа овлашћених лекара и пацијена­та се доставља надлежним апотекама.

Информација треба да садржи име пацијента, из који се амбуланте упућује, који га лекар упућује, код ког лекара опште праксе се упућује и која је доза терапије. Препоручује се да пацијенти метадон поди­жу код свог лекара опште праксе, или да га узимају под контролом родитеља.

Стручна супервизија  Стручну супервизију спровођења програма третма­

на зависника који укључује и специфичну фармакоте­рапију опијатским агонистима, проводиће стручни тим именованог центра за третман зависника.

Обавезе именованих центара

1. Осигурати стручност у пружању услуга за паци­јенте:• едукација особља;• супервизија центара за лечење зависности на

примарном и секундарном нивоу најмање годину дана;

• давање сагласности за самостално увођење тера­пије метадоном.

2. Осигурати територијалну покривеност програмом • развојна политика покривености супституционим програмом.

3. Осигурати замену за период годишњих одмора или када  је добијање терапије на други начин недос­тупно; посебно организовати преузимање пације­ната од стране других установа или лекара у истој установи, пацијената у погоршању психијатријске болести.

4. Комуникација и сарадња са апотекама и другим установама у зависности од потреба пацијента (када је пацијент на хоспиталном лечењу на дру­гим болничким одељењима или када путује).

5. Супервизија рада центара минимум једном у три месеца.

6. Евиденција и евалуација рада центара.7. Осигурати међуструковну сарадњу са центрима у

земљи и иностранству.

Све остале процедуре се могу уредити домаћим уредбама.

Администрација и евиденција

Након спроведеног дијагностичког поступка и индиковања супституционе терапије, зависнику се отвара медицинска документација и терапија издаје по препорукама Министарства здравља Републике Србије (Закон о евиденцијама у области здравствене заштите – евиденција о примању и издавању опојних дрога и Закон о психоактивним контролисаним супстанцама).

2928

Специфичности супституције метадоном

Метадон је по свом хемијском саставу 6­dimethy­lamino­4,4­diphenyl­3­heptan. Иако метадон није јединствен производ јединственог произвођача, активни састојак је увек исти – метадон хидрохлорид. Сви произвођачи додају неактивне супстанце као што су адитиви и арома.

Он се добро ресорбује из гастроинтестиналног тракта. Полуживот елиминације метадона је 24 до 36 сати. Главно место биотрансформације је јетра. Ова­кав фармаколошки профил чини метадон корисним као супститутивни опојни лек будући да дозвољава оралну примену, једнократно дозирање и стабилну концентрацију у плазми.

Нуспојаве употребе метадона су у неуровегета­тивном и психолошком подручју.

Најчешће нуспојаве су: повећано знојење, кон­стипација, поремећај сна, сексуалног нагона и кон­центрације. Оне се јављају код приближно 20 % корисника метадона, али углавном немају последице по здравље.

Облици метадонске терапије

Према препоруци Светске здравствене организа­ције, предлажу се четири облика метадонског лечења:

• краткотрајна детоксикација – смањивање дозе метадона од месец дана или мање;

• дуготрајна детоксикација – смањивање дозе мета­дона током периода дужег од месец дана;

• краткотрајно одржавање – стабилно преписивање метадона током периода од шест месеци или мање;

• дугорочно одржавање – стабилно преписивање током периода дужег од шест месеци.

Хронична употреба хероина изазива промене у био­хемијским функцијама мозга. Физиологија мозга се мења и код одређеног броја хероинских зависника се никада не враћа на стање пре узимања хероина. Завис­ност од опијата се сматра хроничним стањем које се враћа због чега и лечење треба да буде хроничне приро­де, баш као и код других хроничних стања попут дијабе­теса и хипертензије. Супституциона терапија генерално не елиминише физичку зависност, али омогућава људи­ма да живе здрав живот на легалним и стабилизирајућим лековима уместо на нелегалним и опасним дрогама какав је хероин. Иако код неких људи престаје потреба за супституционим леком, већина ће морати да на њему буде одржавана током дугог временског периода.

У односу на постављене циљеве програма, супсти­туциона терапија може бити са ниским и са високим прагом. Препоручује се да свака установа има оба програма и да се они планирају. Пракса је показала да пацијенти са ниским захтевима у лечењу ометају оне који имају више потенцијале.

3130

А. Програм са ниским прагом подразумева поде­лу метадона са примарним циљем да се смањи штета. При увођењу терапије се не постављају високи кри­теријуми. У програм се прима свака особа код које је дијагностикована зависност од опијата, а која жели да приступи програму.

Б. У програм са високим прагом се теже улази због високих критеријума. Као циљ терапије се поста­вља апстиненција од опијата. Током третмана се спроводи редовна контрола урина на психоактивне супстанце, пацијенти су укључени у рад саветова­лишта и психотерапијске третмане.

Дозирање метадона

Опште препоруке пре метадонског третмана:• одредити циљеве третмана;• одредити количину претходне употребе хероина;• треба имати у виду да су ефекти метадона дугог

дејства, високе дозе су токсичне, некад фаталне (депресија центра за дисање), а недовољне дозе су неефикасне

Дозирање:• дозе ниже од 60 мг данас се сматрају неефикасним;• креће се са ниским дозама и диже се постепено;• метадон у облику солуције се пре издавања

разблажује;• почетна доза треба да буде од 10 од 30 мг.

Након прве дозе пацијента треба задржати неко­лико сати на опсервацији ради евиденције евентуал­них апстиненцијалних симптома и у том случају му треба додати метадон.

Подизање или снижавање дозе треба спроводити постепено. Ради сигурности, али и комфора пацијен­та, мање промене дозе (нпр. 5 мг сваких 5–7 дана) треба користити када је пацијент на релативно ниским дозама (испод 60 мг/дневно). Кад је пацијент на вишим дозама, промене дозе могу бити чешће (нпр. 10 мг свака 3 дана).

Уопштено, бољи терапијски исходи се постижу вишим дозама. Дозе којима се код већине пацијената постижу најбољи резултати крећу се од 60 до 120 мг дневно.

Ако се пацијент жали да га „доза не покрива“, тре­ба размислити о подизању дозе, или се може покуша­ти са дељењем у две дневне дозе, посебно ако се ради о трудницама или пацијентима који су на антиретро­виралној терапији.

Пре давања метадона мора се проверити стање пацијента како би се максимално смањио ризик од предозирања. Ако клиничка слика указује да је зави­сник интоксициран дрогом, психофармацима и/или алкохолом, неопходан је опрез. Могуће је одбити давање метадона или се зависнику даје само део пре­поручене дневне дозе уз опсервацију од сат времена.

3332

Режим детоксикације

• Може се започети тек ако се успостави апстинен­ција од употребе хероина.

• Редукција метадона је сврсисходна тек када се успостави виши квалитет живота и пацијент се психички стабилизује.

• Редукција метадона се спроводи ако су са тим сагласни и пацијент и лекар.

• После стабилизације доза се може смањивати за око 5 мг сваких 14 дана.

• Доза од 60 до 120 мг се смањује за 10 мг месечно, а дозе 30–40 за 5 мг месечно.

Искључивање или прекид програма

Зависник има могућност да сам затражи прекид програма. Поступак за прекид програма може се покренути и на предлог лекара опште медицине који даје метадон или специјалисте у случају да:• пацијент грубо крши договорена правила и агре­

сивним понашањем непосредно угрожава тим који му даје метадон;

• нема резултата који су планирани применом мета­дона, а процени се да се прекидом примене мета­дона не би додатно угрозило стање пацијента и/или интереси окружења;

• пацијент упорно манипулише (избегава пијење метадона под супервизијом или давање доказа да заиста узима тај лек – анализа урина).

Психијатри/неуропсихијатри, као и лекари опште медицине који спроводе про грам, дужни су да прет­ходно упозоре зависника, а онда пооштре спровођење програма или га евентуално прекину уколико зависник не отклони разлоге кршења терапијског уговора.

Допуна метадонској терапији

Зависност од опијата често има негативне после­дице за здравље пацијената и на њихово друштвено и психичко стање. Важно је да се супституциона тера­пија комбинује са другим компонентама којима се процењују и решавају ови проблеми. Предност суп­ституционе терапије састоји се у томе да, када се пацијенти одржавају на метадону, други проблеми могу бити решавани. Научни докази су показали да је делотворност супституционе терапије већа када се примењује као свеобухватна терапија. Важно је иден­тификовати и решавати друге проблеме као што су здравствени, друштвени, правни и проблеми ментал­ног здравља, што не значи да пацијенти треба да буду у стању да решавају све своје проблеме у једном окружењу. Када терапију примењују лекари опште праксе или мали центри са ограниченим бројем

3534

особља, они могу вршити процену проблема који се подударају, а пацијенти могу бити упућени да од одговарајућих служби у региону добију додатну помоћ. Многи пацијенти примају терапију током низа година и неће им бити потребна додатна помоћ сваки пут када дођу да приме лек.

Нежељена дејства метадона

Метадон је релативно безбедан лек и, под условом да се примењује у дозама и на начин препоручен од стране лекара, нежељени ефекти јављају се код мање од 20 % корисника. Нежељени ефекти метадона нај­чешће су благи и зависе од дозе. Иако могу потрајати током дужег периода третмана, по правилу, не пред­стављају проблем у комплијанси. Најчешће нуспојаве метадона манифестују се у неуро­вегетативној сфери и на плану психичког функционисања. Пацијенти се најчешће жале на поспаност, сметње концентрације, тешкоће уснивања и одржавања сна, пад либида и импотенцију. Релативно често се јавља и малаксалост, презнојавање, сувоћа уста, опстипација, отежано мокрење, аменореја и дисменореја код жена. Главо­боља, грчеви екстремитета и низ гастроинтестиналних тегоба (мучнина, губитак апетита, болови у стомаку, повраћање), осип и свраб јављају се нешто ређе, док код веома малог броја пацијената долази до промена расположења и сметњи вида. Најозбиљнији нежељени

ефекат третмана представља могућност појаве епи­лептичних напада, што се код пацијената на метадон­ској терапији јавља изузетно ретко.

Предозирање метадоном

Попут интоксикације другим супстанцама из реда опијата, акутна интоксикација већом количи­ном метадона носи ризик од предозирања. Због феномена пада толеранције, шанса за предозирање постоји када се након паузе у узимању метадона настави са дозама које су коришћене пре прекида. Мешање других опијатских супстанци са метадоном, али и комбиновање метадона са алкохолом, бензоди­азепинима, барбитуратима и другим психофармаци­ма повећава ризик за предозирање.

С обзиром на индивидуалну осетљивост сваке особе на метадон, тешко је говорити о томе која количина метадона изазива симптоме предозирања. Код особа код којих не постоји толеранција на опијат­ске супстанце, летална доза метадона за одрасле осо­бе износи око 50 мг.

У складу са споменутом фармакокинетиком мета­дона, клиничка презентација предозирања метадоном базира се на томе да се симптоми развијају нешто спо­рије него код хероинског предозирања, али да трају пролонгирано. Предозирање метадоном даје своје манифестације на нивоу различитих органа и орган­

3736

ских система. Поремећај свести се креће од сомнолен­ције, преко сопора, у тежим случајевима и до коме. Дисање је отежано, плитко, успорено, у случају озбиљ­нијих интоксикација може доћи и до прекида дисања. Јавља се брадикардија, пулс је мек, филиформан; крв­ни притисак пада, а као крајња компликација може се развити и кардијални арест. Зенице су миотичне, до величине „чиодине главе“. Присутна је периферна цијаноза и пад телесне температуре.

Третман се састоји у мониторингу и одржавању виталних параметара и примени опијатских антаго­ниста (налоксон). У првом реду важности налази се обезбеђивање проходности дисајних путева уз асис­тенцију вентилације. Паралелно са тим треба започети давање налоксона. Почетна доза налоксона износи 0,4–0,8 мг интравенским путем. Апликовање ампуле налоксона се може поновити још 2–3 пута, у интер­влима од 5 до 10 минута, а све док се не прошире зени­це, не успостави нормална респирација и правилан срчани рад и не разбистри свест. Уколико се не постиг­не одговор ни након треће дозе налоксона, узрок пре­дозирања вероватно није опијатског порекла.

Неопходно је и што пре започети примену инфузи­оне детоксикационе супортивне терапије. Гастрична лаважа може бити корисна у периоду од пола до једног часа након интоксикације. С обзиром да је деловање налоксона краткотрајно, свега 15–30 минута, а полувре­ме елиминације метадона у просеку око 24 сата, неоп­ходно је током најмање наредна 24 сата пратити пацијента и по потреби дати нове количине налоксона.

Специфичности супституције бупренорфином

Бупренорфин је дериват из алкалоида опијума – tehebaina. По свом механизму деловања, он је пар­цијални агониста µi рецептора и антагониста к рацептора. Због тога бупренорфин има слабији еуфо­рични и седативни ефекат од чистог опиоидног аго­нисте (хероин, морфин и метадон). Ипак, његова унутрашња активност је довољна да смањи потребу за хероином и спречи или ублажи кризу и жудњу.

Лек је липослоубилан, споре кинетичке дисоција­ције у централном нервном систему у макс. плазма конц. 70 до 90 мин. након употребе. Кад се узима перорално, бупренорфин се метаболише при првом проласку Н­деалкилацијом и коњугацијом са глуку­ронском киселином у танком цреву и јетри. Због тога је примена пероралним путем неприкладна. Показује тзв. аплатирани феномен (енг. Celing effect), при висо­ким дозама (≥32 мг) агонистичка способност достиже максимум и надаље није дозно зависна (Cowan et al.,1977).

Особине бупренорфина:• ефикасан у редукцији физичких и психичких

ефеката других опоидних агониста;• снажан аналгетик;• анестетик.

3938

Индикационо подручје: • терапија у склопу опоидне зависности;• терапија одржавња; • алтернативна супституциона терапија – индукциона

(за превођење пацијента са метадонског програма).

Нуспојаве су повезане са симптомима апстинен­цијалне кризе. Сам бупренорфин повезан је са мање од 1 % нуспојава.

Subutex (buprenorphine hydrohloride) користи се у иницијалној терапији детоксикације и у одржавању, док се suboxone (buprenorphine hydrohloride и naloxon hydrohloride) користи у терапији одржавања. У Србији је тренутно регистрован само бупренорфин.

Облици бупренорфинске терапије

Према препоруци Светске здравствене организа­ције, предлажу се сва четири облика лечења као и код терапије метадоном:

• краткотрајна детоксикација; • дуготрајна детоксикација; • краткотрајно одржавање; • дугорочно одржавање.

Бупренорфин може да се користи једнократно као лек у ургентним стањима акутног опијатског апстинен­

цијског синдрома. Могуће га је повремено, једнократно користити у врло малим дозама код зависника који су у апстиненцији од опијата, у стањима нагло пробуђене жудње за хероином (дакле, као један од елемената стра­тегије превенције хероинског рецидива).

Дозирање бупренорфина

Дневна доза мора бити довољна за одржавање ста­билности зависника, односно да спречи појаву апсти­ненцијалног синдрома. Због тога се дневна доза инди­видуално прилагођава потребама сваког зависника.

Највећем броју зависника довољна је дневна доза у распону од 1 мг до 8 мг. Максимална дневна доза бупренорфина не би требало да прелази 32 мг јер се сматра да су веће дозе неефикасне.

Почетна доза којом се започиње са увођењем буп­ренорфина обично је 2 мг и узима се (ставља под језик) под непосредном супервизијом. Пацијент се опсервира 1 – 2 сата, колико је потребно да се види почетно деловање лека и да се интервенише уколико дође до апстиненцијалног синдрома (због антагонис­тичког деловања бупренорфина на „чисте“ опијатске агонисте попут хероина или метадона).

У првих месец дана, за време титрирања оптимал­не дневне дозе, контроле морају бити редовне, свако­дневне. За то време ће се због кумулације и при јед­наким дозама постићи максимална концентрација

4140

бупренорфина у крви, оствариће се потребна ком­плијанса са пацијентом и одредити оптимална доза.

Прва контрола ће понекад бити потребна у истом дану.

Због фармаколошких својства бупренорфин може да се даје током титрације у 3–4 дозе.

То значи да се количина лека потребна за један дан може поделити у 3 или 4 дозе и давати уз препо­ручени режим долажења.

Бупренорфин је сигуран лек, готово да и нема ризика од предозирања због специфичнијег механи­зма деловања у мозгу од метадона (од којег је знатно мање адиктиван), па је и режим давања много мање рестриктиван и контролисан. Пошто иницијална (преурањена) примена лека због антагонизујућег деловања на пуне (чисте) опијатске антагонисте може провоцирати апстиненцијални синдром, посеб­на се пажња мора посветити околностима почетне примене лека.

Пре првог давања бупренорфина мора се прове­рити стање пацијента (обавезна контрола урина на опијате, метадон) како би се максимално смањио ризик од провоцирања апстиненцијалног синдрома. Опсервација и добра сарадња са зависником потреб­на је првих неколико дана од увођења лека. Ако кли­ничка слика указује да је зависник под непосредним деловањем хероина или других пуних опијатских агониста (морфин, хероин, кодеин, петидин, фент­нил), са првим давањем лека треба причекати осам

или више сати од узимања последње дозе агониста, односно до појаве првих физичких знакова апстинен­цијалног синдрома.

Уколико је зависник претходно узимао метадон, иницијална доза бупренорфина може се дати 24–48 сати након последњег узимања метадона и то само у случају ако су дневне дозе биле 30 мг или мање. Ако је зависник био на вишим дневним дозама метадона, прво се спроводи редукција на дневну дозу од 30 мг или мање и тек након тога, најмање 30 сати од узимања последње дозе и након појава почетних видљивих физичких знакова апстиненцијалног синдрома, зави­снику се даје иницијална „тест“ доза од 2 мг бупренор­фина. У случају повољног деловања (смањење апсти­ненцијалних симптома), пацијенту ће се дати упутства како да прати своје стање током дана. Ако се након неколико сати поново почну јављати знаци кризе, тада ће унутар истог дана узети још једну или две додатне дозе по процени психијатра/неуропсихијатра.

Следећи дан се једнократно даје укупно узета доза претходног дана.

Компликованије случајеве је боље упутити да транс­фер с метадона на бупренорфин спроведу кроз хоспи­тални поступак на специјализованим одељењима.

Уколико се након првог (преурањеног) давања буп­ренорфина јаве знаци погоршања због изазивања апстиненцијалне кризе, пацијент се следећих неколико сати мора опсервирати (чувати да не узме хероин или метадон, јер му та средства тренутно не би помогла).

4342

Тада му се дају лекови за смирење (симптоматска фар­макотерапија), чека се да се редукују симптоми и када се поновно почну јављати знакови погоршања, може се поново дати под језик 2 мг бупренорфина. Обвезно је пацијенту објаснити зашто се догодило погоршање и осигурати добру психотерапијску подршку.

Искључивање или прекид програма

Важе иста правила као и за искључивање и прекод метадонског програма.

Нежељена дејства бупренорфина

Уобичајене нежељене реакције у вези са употребом бупренорфина су сличне другим опиоидима и обухва­тају: мучнину и повраћање, поспаност, вртоглавицу, главобољу, губитак меморије, знојење, свраб, сува уста, миозу, ортостатску хипотензију, мале потешкоће еја­кулације, смањен либидо и задржавање урина. Затвор и ефекти на централном нервном систему се виде ређе него код морфина. Хепатичка некроза и хепатитис са жутицом пријављени су уз употребу бупренорфина, нарочито после интравенске ињекције згњечених таблета. Сметње се јављају у мање од 1 % случајева.

Предозирање бупренорфином

Најтежа и најозбиљнија нежељена реакција у вези са употребом опиоида уопште јесте респираторна депресија. У том смислу, бупренорфин се понаша дру­гачије од осталих опиоида јер показује плафон ефекат за респираторне депресије. Истовремена употреба бупренорфине и депресора централног нервног систе­ма (као што су алкохол и бензодиазепини) контраин­дикована је јер може довести до фаталне респиратор­не депресије. Бензодиазепини, у прописаним дозама, нису контраиндиковани.

Предозирање бупренорфином се јавља код зави­сника на одржавању у случајевима тровања са више дрога, када се он узима са прекомерним количинама етанола и/или бензодиазепина. Посебан проблем је злоупотреба бупренорфина у смислу интравенске апликације.

Предозирање бупренорфином манифестује се на нивоу различитих органа и органских система. Поре­мећај свести се креће од сомноленције, преко сопора, у тежим случајевима и до коме. Дисање је отежано, плитко, успорено, у случају озбиљнијих интоксикација може доћи и до прекида дисања. Јавља се брадикар­дија, пулс је мек, филиформан; крвни притисак пада, а као крајња компликација може се развити и кар­дијални арест. Зенице су миотичне, до величине „чиодине главе“. Присутна је периферна цијаноза и пад телесне температуре.

4544

Третман се састоји у мониторингу и одржавању виталних функција организма. У првом реду важнос­ти налази се обезбеђивање проходности дисајних путева уз асистенцију вентилације. Паралелно са тим треба започети давање налоксона. Предозирање буп­ренорфином не може се ефикасно решити налоксо­ном који је чист антагонист као код предозирања хероином и другим опијатима. Бупренорфин ствара тако чврсте везе с морфинским рецепторима да ту налоксон не може потпуно да помогне.

Литература

Коришћене базе података и сајтови:1. Cochran Library URL: www.cochrane.org.2. Clinical evidence URL: www.clinicalevidence.com3. Medlin URL: www.medline.com.4. www.euromethwork.org5. www.doh.gov.uk6. www.drugabuse.gov7. Centers for Disease Control and Prevention

(www.cdc.gov/idu)8. Academy for Educational Development

(www.healthstrategies.org/pubs/ publications.htm)9. The Addiction Treatment Forum, www.atforum.com/

4746

Супституциона терапија зависника од опијата

АуториПроф. др Никола Вучковић, Проф. др Александра Дицков, Др Периша Симоновић, Младен Николић, Прим. др Јасна Дараган Савељић, Прим. др Мира Ковачевић, Др Мијодраг Анђелковић, Доц. др Мирјана Јовановић, Мр сци. мед. др Драгана Налић, Нада Пецаљ, Др Маја Пауновић, Мр сци. мед. др Татјана Јовановић, Др Славко Илић, Др Милош

Стојановић, Мр сци. мед. Катарина Митић

ИздавачМинистарствo здравља Републике Србије

Графичка припрема и штампа„Маслина“

Тираж500 примерака

Место и година издањаБеоград, 2013.