ANTIMIKROBNA TERAPIJA

ANTIMIKROBNA TERAPIJA

Prof.dr. Igor FrancetićZavod za kliničku farmakologiju

Interna klinika KBC Rebro

PD Management u sestrinstvu, 2006

Hrvatska ¼ Rp antimikrobni lijek

SAD 1/7 Rp antimikrobni lijek

Ukupni trošak za lijekove 2005. 2.771.276

Ukupni trošak za antimikr. lijekove 266.853

Ukupno recepata 29.076.230

Kuna po receptu 71,65 K

Broj osiguranika 4.217.444

80% antimikrobnih lijekova u PZZ, od toga

70% čine oni za respiratorne infekcije

Prvih 10 lijekova (financijski)

2004 2005

1 Simvastatin 91.419.043,86 Lizinopril+HCTZ 90.969.806,80 106,73

2 Liziniopril+HCTZ 85.236.228,32 Amlodipin 89.727.259,99 112,39

3 Amlodipin 79.836.023,90 Simvastatin 73.425.344,69 80,32

4 Lizinopril 74.534.037,39 Lizinopril 62.532.375,87 83,90

5 Amoksicilin+klav. 67.374.714,04 Amoksicilin+klav 62.354.256,87 92,55

6 Ranitidin 50.754.488,26 Atorvastatin 54.542.093,81 132,84

7 Alendronat 46.754.752,00 Alendronat 50.646.184,55 108,32

8 Inzulini 45.399.292,70 Ranitidin 45.750.998,62 90,14

9 Azitromicin 43.285.607,05 Azitromicin 43.847.029,48 101,30

10 Atorvastatin 41.059.233,64 Inzulini 42.450.162,25 93,50

Ukupno 625.653.422,16 616.245.512,93

ZAŠTO TAKO ČESTA PRIMJENA?

antipiretici

moćni lijekovi

“uzimanje na svoju ruku”

profilaksa

ANTIMIKROBNI LIJEKOVI

djelotvornost / nuspojave

prokletstvo djelotvornih neškodljivih lijekova“laka” prepoznatljivost bolesti

automedikacijasve struke

porast rezistencijeWHO: rezistencija, jedan od glavnih problema medicine

danasnovi lijekovi

svemoćni novi antimikrobni lijekograničenja novih postoje ali ih ne znamo

REZISTENCIJA U SVIJETU (SAD)

slična u bolnici i ambulantno

E. coli ampicilin TMSX cipro

R 38.5 18 2.3

S 40.8 82 97.7

ANTIMIKROBNA TERAPIJA

- otkriće i primjena antimikrobnih lijekova vjerojatno najvažniji terapijski napredak

- vjerojatno “najzloupotrebljavana” grupa lijekova

- najkraći klinički vijek među lijekovima

Odluka o primjeni antimikrobne terapije

a) je li antimikrobna terapija indicirana (odmah ili po razjašnjenju kliničke slike)

b) je li uzet biološki materijal za mikrobiološku analizu

c) što je najvjerojatniji uzročnik infekcije

d) što treba i da li nešto poduzeti da se zaštiti okolina

e) postoje li dokazi (kliničke studije) da je primjena antibiotika korisna?

Nakon identifikacije uzročnika

a) može li se empirijska terapija “širokog” spektra zamijeniti ciljanom terapijom

b) je li dovoljan jedan ili kombinacija lijekova

c) koji je optimalan način primjene

d) što je osim antimikrobne terapije potrebno

Empirijska antimikrobna terapija

- u svakodnevnoj kliničkoj praksi vrlo česta

• definirati kliničku dijagnozu bakterijske infekcije (pneumonija, pijelonefritis)

• uzorak za laboratorijsku analizu

• definirati mikrobiološku dijagnozu

• utvrditi potrebu za empirijskom terapijom

• započeti empirijskom terapijom

Interpretacija mikrobiološkog nalaza

1) loš uzorak (zagađenje, pod antimikrobnom terapijom)

2) odsustvo bakterija (virusna ili gljivična infekcija)

3) neadekvatna podloga

Praćenje terapijskog učinka

trajanje terapije – empirijski za većinu

– definirano za neke: TBC, sifilis, gonoreja, streptokokni tonzilofaringitis

Procjena učinka

mikrobiološka klinička

- eradikacija- superinfekcija- rezistencija

- leukocitoza- temperatura- specifični znaci bolesti

(pneumonija, pijelonefritis)

Baktericidni antimikrobni lijekovi

ovisno o koncentracijiaminoglikozidikinoloni

ovisno o vremenu iznad MIKpenicilinicefalosporinimakrolidiglikopeptidioksazolidinonitetraciklini

PARENTERALNA VS. PERORALNA TERAPIJA

Sekvencijska terapija moguća:

klindamicin, metronidazol, ciprofloksacin, kotrimoksazol, flukonazol, cefuroksim, linezolid

KOMBINACIJE ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA

opravdane:empirijska terapijamiješana infekcijaprevencija selekcije rezistentnih sojevasmanjenje toksičnog učinka

neopravdane:jedan uzročnik dobre osjetljivostinastavak empirijske terapije

Sinergizam i antagonizam antimikrobnih lijekova

teoretski mnogo mogućnosti

praktički rijetko prisutan

SINERGIZAM:pen + genta (endokarditis) lakt + aminoglikozid (G(-); P. aeruginosa) lakt + inhibitori (E. coli, H. influenzae)

ANTAGONIZAM:pen + tetraciklin (pneumokokni meningitis)

PROFILAKTIČKA PRIMJENA ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA

• u odsustvu kliničkih znakova bakterijske infekcije u cilju sprječavanja iste

• 1/3 hospitaliziranih prima antimikrobnu terapiju

• 50% profilaktičke svrhe (kirurška perioperacijska profilaksa)

PROFILAKSA

konzervativne struke

kirurške struke

Nedostatak profilaktičke primjene antimikrobnih lijekova

• nemogućnost zaštite od svih mikroorganizama

• dugotrajna ili opetovana primjena antimikrobnog lijeka

• upotreba rezervnih antimikrobnih lijekova

• zamjena za adekvatnu asepsu i antisepsu

Najčešće greške u nepotrebnoj profilaktičkoj primjeni antimikrobnih lijekova

1/3 hospitaliziranih dobiva antimikrobni lijek

50% hospitaliziranih koji dobivaju antimikrobni lijek dobivaju ga profilaktički

• profilaksa pneumonije u kardijalnoj dekompenzaciji• profilaksa bakterijske infekcije u dekompenziranoj cirozi jetre

• profilaksa bakterijska komplikacija u virusnim infekcijama respiratornog trakta

• profilaksa urinarnog infekta u bolesnika s trajnim urinarnim kateterom

• profilaksa akutne egzacerbacije kroničnog bronhitisa• profilaktička primjena antimikrobnog ijeka nakon primarne obrade rane

Profilaksa u konzervativnim strukama

BOLEST ILI STANJE PROFILAKSA POSTUPAK

Reumatska groznica primarna adekvatna terapija infekcije streptokokom grupe A, benzatin penicilin G 600.000 - 1.200.000 j. im. jednokratno

sekundarna 1.200.000 j benzatin penicilina svaka 3 tjedna, penicilin V 2 x 250 mg/dan trajno kroz 5 g ili do 20. g života.

Splenektomirani vakcina ili antibiotik penicilin V 125 mg svakih 12 sati - djeca. 250 mg svakih 12 sati – odrasli (kroz 3 godine).


Bakterijski endokarditis

umjetni zalisci, preboljeli endokarditis, većina kongenitalnih srčanih grešaka, stečene srčane greške, hipertrofična kardiomiopatija, prolaps mitralnog zaliska sa regurgitacijom

pri zahvatima na zubima, ustima ili gornjem respiratornom traktu amoksicilin 2 g 1 h prije zahvata. U slučaju alergije na penicilin klindamicin 600 mg te ponoviti za 6 sati. Pri zahvatima na genitourinarnom ili probavnom traktu: amoksicilin 2 g + gentamicin 80 mg iv. zatim amoksicilin 1,5 g 6 sati. U slučaju alergije na penicilin vankomicin 1g + gentamicin 80 mg, ponoviti za 8 sati.


Opetovane infekcije urinarnog trakta

žene generativne dobi nitrofurantoin 50 mg prije spavanja (uz normalnu funkciju bubrega), trimetoprim + sulfametoksazol 1/2 tbl prije spavanja

Pneumocistis carinii, pneumonija

imunokompromitirani (AIDS, imunosupresivna th)

trimetoprim + sulfametoksazol 2 x tjedno 2 x 2 tbl

Meningitis uzrokovan H. influenzae tip b

osobe bliskog kontakta rifampicin 20 mg/kg tjel. tež. u jednokratnoj dozi kroz 4 dana

N. meningitidis osobe bliskog kontakta rifampicin 2 x 600 mg kroz 4 dana

Kolonizacija s MRSA zdravstveni radnici, bolesnici pred op. zahvat sa sternotomijom

mupirocin 2% mast 2 x na dan u vestibulum nosa kroz 5 dana


Sumnjiv seksualni kontakt+ N. gonorrhoeae

ceftriakson 125 mg im. ili azitromicin 1 g po. ili ciprofloksacin 250 mg po., sve u jednoj dozi, ili doksiciklin 2 x 100 mg kroz 7 dana

Žrtve silovanja seksualno prenosive bolesti ceftriakson 125 mg im. + azitromicin 1 g po. + metronidazol 2 g, sve jednokratno

Proljev na putovanju samo prva 2 tjedna ako je boravak duži od 14 dana

ciprofloksacin 2 x 250 mg/dan

PROFILAKSA REUMATSKE GROZNICE

PRIMARNA• adekvatna terapija infekcija hemolitičkog streptokoka

grupe A

3% ak. infekcija u epid. završava R.G.

PENICILIN LIJEK IZBORA

SEKUNDARNA

• nakon preboljele RG svaka streptokokna infekcija potencijalni recidiv (roditelji, odgajatelji, nastavnici)

TRAJANJE ? 5 g; - 20 g;

LIJEK BBP 1.2 mil.j./3 tjFMP 2 x 250 mg

LIJEČENJE KLICONOŠTVA

u većine kliconoša nepotrebno

Izuzeci:1. pozitivna obiteljska RG2. ping-pong infekcije u obitelji3. panika u obitelji4. epidemija u zatvorenim kolektivima5. izbijanje epidemija RG ili S. glomerulonefritisa6. planirana tonzilektomija u kroničnih kliconoša

ELIMINACIJA BHSGA:

pen (10 dana) + rifampicin 20 mg/kg/d (4 dana)

ili

klindamicin 20 mg/kg/d u 3 doze (7 dana)

• Primjena u febrilnim stanjima• Neadekvatan odabir

spektarfarmakokinetika

• Lokalna primjena• Profilaksa

neopravdanaopravdana

• Nedostižan cilj• Slijepo vjerovanje u mikrobiološki nalaz

Acinetobacter u brisubakteriurija u nosioca katetera

GREŠKE U PRIMJENI ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA

Urogenitalni sustav

nespecifični (negonokokni uretritis)

pogrešna primjena amoksicilina, cefaleksina, trimetoprima sa sulfometoksazolom. Ispravno azitromicin ili doksiciklin

Nekomplicirani cistitis u žena

amoksicilin kroz 3 dana; trimetoprim sa sulfametoksazolom; nitrofurantoin; cefaleksin

Komplicirani cistitis isti lijekovi kao za nekomplicirani ali kroz 10-14 dana

Vaginitis

kandidiaza lokalna primjena antifungika (krema, vaginalete, supozitoriji)

trihomonas metronidazol jednokratno

bakterijska vaginoza metronidazol ili klindamicin kroz 7 dana; isti lijekovi lokalno također djelotvorni

Ostalo

Dijabetičko stopalo klindamicin ili kombinacija amoksicilina s klav. kis.

blaži oblik

teži oblik kinolon* sa klindamicinom* u nas nije odobrena primjena kinolona u primarnoj zdravstvenoj zaštiti


Probavni trakt

Proljev uz gastroenteritis

proljevi uz gastroenteritis uzrokovani u 20-40% bolesnika virusom, ne zahtijevaju primjenu antimikrobnog lijeka osim u tifusu. Važne su suportivne mjere; primjena antimikrobnih lijekova produžuje kliconoštvo

Proljev uzrokovan s S. typhi

trimetoprim sa sulfametoksazolom, ampicilin ili kinolon* kroz 12-14 dana

Shigellosa trimetoprim sa sulfametoksazolom, kinoloni*/ampicilin kroz 5 dana

Proljev na putovanju opravdana profilaksa trimetoprim sa sulfametoksazolom; doksiciklin; norfloksacin; u liječenju isti lijekovi

Infekcije usne šupljine

gingivitis, peridentalni apsces

pogrešno primjenjivati cefalosporine, kombinaciju trimetoprima i sulfametoksazola, tetraciklin. Ispravno: metronidazol, penicilin G, klindamicin

* u nas nije odobrena primjena kinolona u primarnoj zdravstvenoj zaštiti


Infekcije gornjeg respiratornog sustava. Najčešće greške

Otitis media ukapavanje kombinacije kortikosteroida i antibiotika u vanjski slušni hodnik

Streptokokni tonzilofaringitis

primjena polusintetskih penicilina (ampicilin, amoksicilin) umjesto penicilina G koji je lijek prvog izbora

Sinuitis lokalna primjena antimikrobnih lijekova inhalatorima; prekratka primjena antimikrobnog lijeka (minimum 8-10 dana)

Akutni bronhitis uglavnom virusna etiologija (>50%) pa je antimikrobni lijek nepotreban

Akutna egzacerbacija kroničnog bronhitisa

neopravdana profilaktička primjena antimikrobnih lijekova; u egzacerbaciji treba dati amoksicilin, azitromicin, tetraciklin

Bronhopneumonija (ambulantna)

u bolesnika od 18-55 g. amoksicilin; ukoliko postoji sumnja da se radi o mikoplazmi tetraciklin ili azitromicin; optimalan izbor pri nedoumici azitromicin


PREPORUKE ZA PRIMJENU TEMELJNIH ANTIMIKROBNIH LIJEKOVA U PRIMARNOJ ZDRAVSTVENOJ ZAŠTITI

BOLEST ILI STANJE

UZROČNIK LIJEK ALTERNATIVA

Infekcija kože S. aureus, BHSGA

kloksacilin 4x2 g vankomicin za dijabetičare, klindamicin za preosjetljive na penicilin

Dijabetičko stopalo G+, G-, AA amoksicilin+klavulanska kis. 3x625 mg

klindamicin 3x600 mg sa ciprofloksacinom 2x500 mg za teže oblike

Ugriz životinje miješana flora amoksicilin+klavulanska kis. 3x625 mg >10 dana

klindamicin 3x600 mg ili ciprofloksacin 2x500 mg za preosjetljive na penicilin

Faringitis (70% virusni) streptokokni

S.pyogenes benzatin penicilin 1.200000 j. im. ili fenoksimetilpenicilin 2x500mg

azitromicin 500 mg/dan 3 dana ili klindamicin 3x300 mg

Upala srednjeg uha S.pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalis

amoksicilin 3x500 mg amoksicilin + klavulanska kis. 3x625 mg

Akutna egzacerb. kroničnog bronhitisa

S.pneumoniaeH. influenzae

amoksicilin 3x500 mg ili doksiciklin 2x100 mg

amoksicilin + klavulanska kis. 3x625 mgtrimetoprim + sulfametoksazol 2x480 mg

BOLEST ILI STANJE


Akutni sinusitis respiratorni virusi dekongestivi

bakterijska komplikacija samo u 0.5-5%

S. pneumoniaeH. influenzae (50%)M. catarrhalis (djeca)

amoksicilin 3x500mg dekongestivi

amoksicilin + klavulanska kis. 3x625 mg ili cefuroksim aksetil 2x500mg

Kronični sinusitis (> 6 mj)

P. aeruginosa, H. influenzae, AA, KNS*, gljivice

klindamicin 3x300-600 mg ili amoksicilin + klavulanska kis. 3x625 mg

Ambulantna pneumonijabez faktora rizika

S. pneumoniae amoksicilin 3x500 mg/d ili azitromicin 3x500 mg/d

amoksicilin + klavulanska kis. 3x625 mg

sa faktorima rizika (> 65 g; dijabetes, etilizam, anemija)

S. pneumoniae, G(-), AA

ceftriakson 2x1 g ili amoksicilin + klavulanska kis.

cefuroksim 3x750 mg ili moksifloksacin 400 mg/dan

Aspiracijska pneumonija

G+AA, S. pneumoniae

klindamicin 3x600 mg ili penicilin G 4x4 mil.j./dan

Atipična pneumonija

M. pneumoniaeCh. pneumoniaeLegionella p.

doksiciklin 2x100 mg ili azitromicin 500 mg/dan/3 dana

moksifloksacin 400 mg/dan

nast.

*koagulaza negativan stafilokok

BOLEST ILI STANJE


Akutni cistitis E. coli trim+sulfametoksazol* 2x800 mgnitrofurantoin 2x100mg/7dcefaleksin 2x500 mg/3 d

amoksicilin + klavulanska kis. 2x625 mg

Uretritis negonokokni

Ch. trachomatis, Ureaplasma urealyticum, M. genitalicum

doksiciklin 2x100 mg/10 d ili azitromicin 1000 mg/1x

ofloksacin 2x300 mg

Bakterijska vaginoza

Gardnerella vaginalis, AA

metronidazol 2x500mg/7 d ili klindamicin 2x300mg/7d

lokalno klindamicin 2% krema1 aplikator 7 d ili metronidazol 0.75% gel 2x1 aplikator/d /5 d

Prostatitis akutni

crijevni G- bacili (E.coli 25%)

trim+sulfametoksazol 2x1 (160+800)mg /4tj

ciprofloksacin 2x500 mg / 4 tj

Prostatitis kronični

G(-), Ch. trachomatis

ciprofloksacin 2x500 mg 6-12 tj

trimetoprim + sulfametoksazol (160+800)mg 2x1/dan / 6-12 tj

Pijelonefritis ambulantno

E. coli trim+sulfametoksazol* (160-800)mg 2x1 / 14 d ili amoks.+klav.kis.2x1/d/14d

ciprofloksacin 2x500 mg/14 d

Peridentalni apsces

G+AAG-AA

metronidazol 2x500 mg ili klindamicin 3x300 mg

*ne u sredinama gdje je rezistencija E. coli > 20%

nast.

Otitis media 50-60% bakterije 24-39% virusi Najčešći uzročnici: H. influenzae, Moraxella

catarrhalis Kontroverza: 40% bakterijskih prolazi spontano

(spontano izlječenje + virusni 60%) Komplikacija: 1/5 djece u preantibiotskoj eri

razvilo mastoiditis Zaključak: antimikrobna terapija u onih sa

znakovima bakerijskog otitisa

Akutni sinusitis - rinosinusitis 1 od 10 najčešćih dijagnoza u primarnoj

zdravstvenoj zaštiti 5. najčešća dijagnoza za koju se propisuje

antimikrobni lijek u 85-98% slučajeva propisuju se antimikrobni

lijekovi Nedostatak jednostavnog i pouzdanog

dijagnostičkog testa 0,2-2% virusnih infekcija gornjeg

respiratornog trakta u odraslih komplicirano je bakterijskim rinosinusitisom

Bakterijski vs. Virusni

Simptomi >7 dana Gnojni iscjedak + Zubna bol Jednostrana osjetljivost

sinusa Pogoršanje simptoma

nakon početnog poboljšanja

RDG?

Simptomi <7 dana Gnojni iscjedak

Akutni sinusitis

CT superioran dg. postupak 90% bolesnika sa prehladom ima Rdg znakove oboljelih

sinusa Klinički znaci: kongestija nosa, bolnost gornjih zubiju, bol ili

osjetljivost sinusa, gnojni iscjedak, temperatura, glavobolja Opravdanost Rdg? Virusni:bakterijski sinusitis Liječenje: drenaža važnija od antimikrobnih lijekova Antimikrobna terapija: u onih sa +CT nalazom nivoa u

sinusima, potpuno zasjenjenje 130 bolesnikaTrajanje bolesti:

amoksicilin penicilin placebo9 dana 11 dana 17 dana

Akutni bronhitis

Trajanje: 2 tj-20%; 3 tj-30%; 4 tj-30%, >4 tj-20%

>50% ataka virusne etiologije 5% Mycoplasma + C. pneumoniae Liječenje: 0 (dijabetes, kardijalna

dekompenzacija)

Akutna egzacerbacija kroničnog bronhitisa

U 25% bakterije U 75% virusi, dim, hladnoća

Pneumonija CAP 50-60% S.pneumoniae

10-15% H. influenzae

7-15% G(-) aerobi Atipični 18-45 g Mycoplasma, C. pneumoniae

>60 g S. pneumoniae, Legionella

Infekcije urinarnog trakta

Nekomplicirana infekcija urinarnog traktaEmpirijska terapija Amoksicilin 3x500 mg/3 dana Kotrimoksazol 2x2 tbl/3 dana Cefaleksin 4x500 mg/3 dana

Nespecifični uretritis

Azitromicin 1000 mg jednom Doksiciklin 2x100 mg / 7 dana

Specifični uretritis

Ceftriakson 125 mg im. Ciprofloksacin 500 mg p.o. Azitromicin 1,5 g p.o.

Profilaksa infekcije u čistim ranama

Ni za jedan antimikrobni lijek nije dokazano da sprječava infekciju u randomiziranom kilničkom pokusu

Neomicin i bacitracin pokazali nekakav učinak, ali bez kontrolne skupine

Opaska: učestalost infekcije čiste rane vrlo mala, pa je kontrolirani pokus teško provediv

Lokalna primjena antimikrobnih lijekova u neinficiranim, kroničnim ranama koje ne zarastaju (trofički ulkusi, dekubitusi):

Teoretski: korisni (smanjenje inokuluma)Praktički: nedokazana koristStvarno: dugotrajna primjena dovodi do

selekcije rezistentnih sojevaZaključak: ne preporuča se; nema

antimikrobnog lijeka odobrenog za ovakvu indikaciju

Documents

ANTIMIKROBNA TERAPIJA