Opšta hirurgija

U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U P O LJ O P R I V R E D N I F A K U L T E T

D E P A R T M A N Z A V E T E R I N A R S K U M E D I C I N U

Opekotine - combustio Opekotine i smrzotine – termalne povrede

Opekotine Visoka temperatura Hemijska sredstva Zračenje Električna energija

Ponekad se opekotine vrelom vodom nazivaju i ambustio

Patogeneza opekotina

“Težina” opekotina zavisi od više faktora: Površine opekotine vrste toplotnog izvora visine temperature dužine njenog toplotnog dejstva specifičnih karakteristika tkiva (sadržaja vode u tkivu,

debljine kože, rasporeda folikula dlake i znojnihžlezda).

Podela opekotina combustio erythematosa combustio bullosa combustio gangrenosa (ili necrosa) Carbonificatio

Combustio erythematosa i combustio bullosa ne zahvataju celu debljinu kože (engl. partial-thickness burns) i zarastaju regeneracijom i epitelizacijom okolnog tkiva.

Teži stadijumi opekotina, combustiogangrenosa i carbonificatio zahvataju celu debljinu kože(engl. full- thickness burns)

Trijaža opekotina Sastoji se iz procene površine i stepena opekotine Procena površine opekotine "pravilo devetke". ovo pravilo predstavlja

modifikaciju tzv. Berkowih tablica za procenupovršine opekotine. Ovo je gruba procena ali nam dajebrz uvid u procenat opečenog dela tela.

Cela prednja noga grubo procenjuje na 9% telesnepovršine.

Zadnja noga na 18%, dorzalni i ventralni toraks po18%.

Trijaža opekotina Sastoji se iz procene površine i stepena opekotine Procena površine opekotine "pravilo devetke". ovo pravilo predstavlja

modifikaciju tzv. Berkowih tablica za procenupovršine opekotine. Ovo je gruba procena ali nam dajebrz uvid u procenat opečenog dela tela.

Cela prednja noga grubo procenjuje na 9% telesnepovršine.

Zadnja noga na 18%, dorzalni i ventralni toraks po18%.

Lake opekotine Srednje opekotine Teške opekotine

I stepena

II stepena <10% UPT kod zdravih

II stepena <5% UPT sa

konkurentnom bolesti

III stepena <2% UPT

II stepena 10-20%

II stepena 5-10% sa konkurentnom

bolesti

III stepena 2-5% UPT

II stepena > 20% UPT

II stepena > 10% UPT sa

konkurentnom bolesti

III stepena > 5% UPT

opekotine funkcionalnih regija,

električne, hemijske, radijacione

opekotine, inhalacione opekotine,

udružene povrede, hronične

bolesti

Terapija opekotina Inicijalno lečenje

Sprečavanje daljeg štetnog dejstva Hidrolavaža (naročito kod hemijskih opekotina) Otvarnje venskog puta Analgetik i/v Antibiotik i/v a/t profilaksa Procena inhalacione povrede – intubacija Šišanje okoline

U studiji provedenoj u humanoj polulaciji Vulović i Stepić (2008) ukazuju na značaj pravilnog inicijalnog lečenja kao i na najčešće greške koje se pri tome čine.

Analizom početka lečenja, ustanovili su da su kod nekih bolesnika primenjeni nepotrebni ili pogrešni postupci inicijalnog lečenja (Tabela 2).

Kod 62 povređena upotrebljen je neadekvatan infuzioni rastvor (NaCl, rastvori glikoze, Hemacel), 35 bolesnika primilo je analgetik na neodgovarajući način (intramuskularno), 29 ispitanika dobilo je kortikosteroide, a antibiotike 23 povređena.

Osim toga, kod 44 bolesnika stavljen je paramedicinski preparat na rane, a kod 113 povređenih rađena je hirurška obrada opekotinskih rana pre hospitalizacije i pre početka reanimacije opekotinskog šoka (tabela 2). Nema razloga da sumnjamo da su slične greške i u domenu zbrinjavanja opekotina kod veterinarskih pacijenata.

Greške u inicijalnom lečenju opekotina

Postupci Broj pacijenata(%)

Hirurška obrada većih opekotina pre započinjanjareanimacije

77,9

Pogrešna vrsta infuzionog rastvora 42,8

Stavljanje paramedicinskih preparata na rane 30,3

Intramuskularno davanje anagetika kod opekotina 24,1

Primena kortikosteroida 20,0

Primena antibiotika 15,9

Terapija opekotina Lokalna terapija

Ispiranje Uklanjanje nekrotičnog tkiva Neatherentna gaza Srebro sulfadiazin krema (Sanaderm) Sulfadiazin srebro je lokalni hemioterapeutik za sprečavanje i lečenje

infekcija. U rani se razgrađuje i polako i ravnomerno oslobađa jone srebra. Oni se vežu na DNK bakterijskih ćelija i sprečavaju njihov rast i razmnožavanje, a pri tome ne oštećuju ćelije kože i potkožnog tkiva. Antibakterijski spektar je vrlo širok; deluje na skoro sve mikroorganizme koji su mogući uzročnici infekcija rane kod opekotina i drugih rana na koži.

.

Terapija opekotina Hirurško lečenje

Debridment – uklanjanje nekrotičnog tkiva Kod opeotina II stepena, lako se uklanja gazom, lavažom

i sl Kod opekotina III stepena potreba je ekscizija do

mišićne fascije. Primarno zatvaranje?? Odloženo primarno zatvaranje? Sekundarno zatvarnaje?

Nadoknada tečnosti kod opekotina Za izračunavanje količine tečnosti u humanoj medicini postoji više formula, a

najčešće se koristi Parklandova formula.

Potrebe za kristaloidima u prva 24 h (ml)= 4 x tm(kg) x % opečene kože

Kristaloidi: najčešće se koristi Ringer laktat

Koloidi: albumini, dekstran i zamrznuta sveža plazma.

Hipertoni rastvori u koncentraciji od 180-300 mEq Na/l imaju teoretski mnogoprednosti. Pokazano je da primena antioksidanata smanjuje potrebnu količinutečnosti

Hipertoni rastvor NaCl smanjuje ukupnu potrebnu zapreminu tečnosti, smanjuje rizik od nastanka edema i povećava minutni volumen. u tom slučajuse hipertoni fiziološki rastvor (4ml/kg bolus) daje zajedno sa Ringerovimrastvorom (1ml/kg/procentu opečene površine). Treba voditi računa dakoncentracija Na u serumu ne pređe160 mEq/L.

Nadoknada tečnosti kod opekotina Koloidni rastvori (dextran 70) ukoliko se daju u ranom periodu

nakon nastanka opekotine, mogu smanjiti rizik od nastankaedema. Međutim, davanje proteinskih koloida (plazma, albumin) treba odložiti za 8-12 sati, kako bi se stabilizovalalimfna drenaža. Tako proteini dati ranije obično izlaze u opekotinsku ranu i pospešuju nastanak edema.

Gubitak proteina plazme je značajan, tako da psi sa opekotinomII stepena koja zauzima 20% telesne površine mogu da izgube ido trećinu volumena plazme u prvih 6 sati.

Transfuzija pune krvi je indikovana kod anemičnih pacijenata. Ukoliko je otežano ili onemogućeno uzimanje hrane pacijentu je potrebno obezbediti i nutritivnu potporu u oblikuvisokoproteinske i visokoenergetske dijete (nazogastričnasonda). Kao prevencija nastanka ulkusa potrebno je aplikovatihistaminske H2 blokatore.

Smrzotine - congelatio Promene nastaju najpre na akropodijumu, na njušci, ušnim

školjkama. Klinički se promrzline manifestuju u četiri stepena: Prvi

stepen - primarna reakcija na dejstvo niske temperature je bledilo kože izazvano snažnom vazokonstrikcijom njenihkrvnih sudova. Zatim sledi vazodilatacija (širenje krvnihsudova) praćena modrilom i otokom kože, svrabom, osećajem pečenja u trajanju od nekoliko sati.

Drugi stepen se karakteriše pojavom vezikula i bula (većihi manjih mehura).

Kod promrzlina trećeg stepena prisutna je nekroza kože ipotkožnog tkiva sa jakim bolovima, pridodatomsekundarnim infekcijom i mogućim drugim

Opšte rashlađivanje – hipotermija Rashlađivanje, nepovoljni vremenski uslovi.... Hipotermija u toku opšte anestezije Električno ćebe Fen ispod komprese

Opšta hirurgija

U N I V E R Z I T E T U N O V O M S A D U P O LJ O P R I V R E D N I F A K U L T E T

D E P A R T M A N Z A V E T E R I N A R S K U M E D I C I N U

Zaustavljanje krvarenja Krvarenje se javlja kod svake hirurške intervencije

Iz manjih krvnih sudova krvarenje se spontano zaustavi

Međutim „svako krvarenje na kraju prestaje“

Zaustavljanje krvarenja Mehanički

Pritisak prstima Kompresioni zavoj Esmarhova poveska Hemostatske hvataljk Ligiranje Tamponada

Termički Termokauterizacija Elektrokauterizacija Laserska kauterizacija

Hemijski postupci Adrenalin Trombin Fibrin....

Digitalna kompresija Pritisak prstima na krvni sud koji krvari

Privremeno dok ne obezbedimo hemostat

Ili ne postavimo ligaturu

Hemostatske hvataljke

Hemostatske hvataljke Krvni sudovi se hvataju okomito Gnječenjem krvnog suda „privlače „se faktori

koagulacije Nakon par minut uklanjamo hemostat Kod manjih krvnih sudova krvarenje je obično

zaustavljeno Veći krni sudovi podvezivanje

Ligiranje Podvezivanje krvnih sudova

Pre ili posle presecanja

Koji konac upotrebiti kod ligiranja? Monofilament Multifilament

Multifilament – sigurniji čvor i veće trenje

Ligiranje

Cirkularna ligatura Postavlja se oko krvnog suda Ukoliko se postavlja pre presecanja postavlja se na dva

mesta

Transfiksacijska ligatura Kod ligiranja većeg

krvnog suda transfiksacijska ligatura se postavlja uvek distalnije od prethodne postavljene cirkularne ligature

Ligiranje preko hvataljke Peanom uhvatimo okomito krvni sud. Omča od ligature treba da upandne u žleb koji je

napravio pean.

Dvostruka ligatura funikulusa psa kod kastracije

Tamponada

Termički postupci hemostaze Termokauter

Grejno telo zagrejano do tzv. Belog usijanja Manji krvni sudovi Opasnost od opekotina

Termički postupci kod hemostaze Elektrokauter Monopolarni

Pozitivna elektroda (žuto reže – plavo koagulacija) Negativni pol se postavlja isod pacijenta

Bipolarni Bipolarna pinceta, jedan krak + a drugi -

Hlađenje Npr. postkastraciono krvarenje iz kože skrotuma

pastuva se često može eršiti hlađenjem sa kesom napunjenom ledom.

Ovaj postupak je kudikamo bolji od ponovnog uvođenja u anesteziju i obaranja.

Elektrohirurška jedinica

Hemijski postupci Adrenalin lokalno Pripravci kolagena i fibrina Hemostatski sundjeri Sistemska terapija: Hemoscon, preparati vitamna K,

transuija krvi, plazme, trombocita....

Testovi efikasnosti hemostaze KKS – broj trombocita Vreme krvarenja Protrombinsko vreme Aktivirano parcijalno tromboplastinsko vreme. Aktivirano vreme koagulacije Koncentracija fibrinogena PIVKA test