Galvassāpju Galvassāpju terapijaterapijaDaina JēgereDaina Jēgere

Neirologs, algologsNeirologs, algologsRīgas 2. slimnīca, LUMPII Rīgas 2. slimnīca, LUMPII

ārstu prakseārstu prakse

MIGRĒNAS ĀRSTĒŠANAMIGRĒNAS ĀRSTĒŠANA

LĒKMES LĒKMES ĀRSTĒŠANAĀRSTĒŠANA

ĀRSTĒ KATRU ĀRSTĒ KATRU ATSEVIŠĶU LĒKMI, ATSEVIŠĶU LĒKMI, KAD TĀ SĀKASKAD TĀ SĀKAS

PROFILAKTISKA PROFILAKTISKA ĀRSTĒŠANAĀRSTĒŠANA

PROFILAKTISKI PROFILAKTISKI LIETO LIETO MEDIKAMENTUS MEDIKAMENTUS KURSA VEIDĀ , LAI KURSA VEIDĀ , LAI PADARPADAR

ITU LĒKMES RETAS ITU LĒKMES RETAS

Migrēnas lēkmes ārstēšanaMigrēnas lēkmes ārstēšana

Trīs medikamentu grupasTrīs medikamentu grupas

analģētiķi

NSPIL

vazokonstriktori

VazokonstriktoriVazokonstriktori

Dihidroergotamīns1945

Triptāni1991

Sašaurina asinsvadus, bet

triptāni efektīvāk un selektīvāk

kofeīns

Migrēnas lēkmes Migrēnas lēkmes ārstēšanas pamatprincipiārstēšanas pamatprincipi

Terapiju uzsāk pēc iespējas ātriTerapiju uzsāk pēc iespējas ātri1. Pretsāpju līdzekļi, arī kombinētie 1. Pretsāpju līdzekļi, arī kombinētie

pietiekamā devā, vaipietiekamā devā, vai NSPIL- p/o, p/r, i/m, i/v, ātras NSPIL- p/o, p/r, i/m, i/v, ātras

darbībasdarbības vai triptānivai triptāni3. Var kombinēt ar pretvemšanas 3. Var kombinēt ar pretvemšanas

preparātiem, ja ātri nelaba dūšapreparātiem, ja ātri nelaba dūša4. Triptāni4. Triptāni

Migrēnas lēkmes Migrēnas lēkmes ārstēšanaārstēšana

Terapiju uzsāk pēc Terapiju uzsāk pēc iespējas ātri:iespējas ātri:

- - Pretsāpju līdzekļiPretsāpju līdzekļi, arī , arī kombinētie kombinētie pietiekamā devā, pietiekamā devā, vaivai

--NSPILNSPIL- p/o, p/r, i/m, - p/o, p/r, i/m, i/v, ātras darbībasi/v, ātras darbības

vaivai --TriptāniTriptāni

Kombinē ar Kombinē ar pretvemšanpretvemšanas un as un viegliem viegliem nomierinošinomierinošiem em līdzekļiemlīdzekļiem

Kā ārstēt migrēnas lēkmi?

Nefarmakoloģiskā ārstēšana-Nefarmakoloģiskā ārstēšana- dienas režīms, izvairīties no dienas režīms, izvairīties no triger faktoriem, auksta vai silta komprese, triger faktoriem, auksta vai silta komprese, ierīvēt aiz ausīm ar ierīvēt aiz ausīm ar piparmētras vai mentola eķķu, piparmētras vai mentola eķķu, uc. uc.

Pirmās rindas Pirmās rindas medikamentimedikamenti -Bezrecepšu pretsāpju (analģētiķi) -Bezrecepšu pretsāpju (analģētiķi) unun kombinēti kombinēti pretsāpju līdzekļipretsāpju līdzekļi Citramonum, Citramonum, ParacetamolParacetamolum um 500-1000mg500-1000mgAcAc. acetylsalicilicum. acetylsalicilicum 500 –1000 500 –1000

mgmg -- Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi-Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi- labāk ātras iedarbības labāk ātras iedarbības Ibustar, Dolmen, Ibuprofenum, Butifen, etc.Ibustar, Dolmen, Ibuprofenum, Butifen, etc. - - Ultracod (Ultracod (paracetamolum 500 mg+codeinum30 mg)- viegls paracetamolum 500 mg+codeinum30 mg)- viegls

narkotiķis uz parastās receptes!) narkotiķis uz parastās receptes!) --TramadolTramadol

Triptāni galvassāpju lēkmes kupēšanai

Kupē Kupē migrēnasmigrēnas lēkmi apmēram 80- lēkmi apmēram 80-85% gadījumos85% gadījumos

Var kupēt ļoti stipras Var kupēt ļoti stipras saspringumasaspringuma tipa (tenzijas) galvassāpestipa (tenzijas) galvassāpes

Var kupēt Var kupēt kūlīšveida kūlīšveida (klaster) (klaster) galvassāpesgalvassāpes

Citas galvassāpes neatvieglo, tāpēc Citas galvassāpes neatvieglo, tāpēc triptānus izmanto arī kā triptānus izmanto arī kā diagnostisko testudiagnostisko testu

TriptāniTriptāni

Radīti pēc ergotamīnu vaskulārā Radīti pēc ergotamīnu vaskulārā iedarbības modeļa 1980.-1991.giedarbības modeļa 1980.-1991.g

Sumatriptāns Sumatriptāns netika radīts netika radīts migrēnas lēkmjumigrēnas lēkmju kupēšanaikupēšanai, bet kā , bet kā farmakoloģisku pētījumu līdzeklis- farmakoloģisku pētījumu līdzeklis- selektīvs agonists serotonīna-1 selektīvs agonists serotonīna-1 receptoram, kas mediē suņa receptoram, kas mediē suņa v.saphena kontrakcijas.v.saphena kontrakcijas.

Triptāni iedarbojas uz neirogēno Triptāni iedarbojas uz neirogēno iekaisumu izraisošām ķīmiskām iekaisumu izraisošām ķīmiskām vielāmvielām

Visi triptānu grupas medikamenti Visi triptānu grupas medikamenti rekomendējamās devās ir efektīvi rekomendējamās devās ir efektīvi lēkmes kupēšanailēkmes kupēšanai

Visefektīvākie triptāni (atsāpināšana Visefektīvākie triptāni (atsāpināšana 2 stundu laikā, pastāvīgs efekts, 2 stundu laikā, pastāvīgs efekts, ilgstošs bezsāpju periods) ir:ilgstošs bezsāpju periods) ir:

almotriptāns, eletriptānsalmotriptāns, eletriptānsVisilgstošākais pretsāpju efekts, Visilgstošākais pretsāpju efekts,

vismazāk atkārtojošās sāpes-vismazāk atkārtojošās sāpes- frovatriptānamfrovatriptānam

Secinājumi par triptānu terapijuSecinājumi par triptānu terapiju

Migrēnas lēkmes ārstēšana -secinājumi Sākoties lēkmei, kas atbilst migrēnas kritērijiem-Sākoties lēkmei, kas atbilst migrēnas kritērijiem- pēc pēc

iespējas ātri lieto pretsāpju līdzekļus iespējas ātri lieto pretsāpju līdzekļus Ja pusstundas laikā sāpes nemazinās, lieto triptānu Ja pusstundas laikā sāpes nemazinās, lieto triptānu

grupas medikamentus 1 tabletigrupas medikamentus 1 tableti Ja 2 stundu laikā sāpes mazinās nepietiekoši, lieto vēl Ja 2 stundu laikā sāpes mazinās nepietiekoši, lieto vēl

1 tableti1 tableti Ja zināms, ka citi preparāti nelīdz, Ja zināms, ka citi preparāti nelīdz, lieto triptānu pie lieto triptānu pie

pirmām migrēnas pirmām migrēnas sāpjusāpju lēkmes pazīmēm lēkmes pazīmēm Izvēlēties atbilstošu preparātu- ar iespējami maz Izvēlēties atbilstošu preparātu- ar iespējami maz

blaknēm, piemērotu darbības ātrumu, ilgumublaknēm, piemērotu darbības ātrumu, ilgumu Latvijā triptāniLatvijā triptāni: sumatriptāns (Imigran, Cinie) : sumatriptāns (Imigran, Cinie)

iedarbojas 2 stundu laikā, mēdz būt atgriezeniskās iedarbojas 2 stundu laikā, mēdz būt atgriezeniskās lēkmes; eletriptāns (Relpax) maz blaknes, darbojas lēkmes; eletriptāns (Relpax) maz blaknes, darbojas ātri; frovatriptāns (Migard) iedarbojas lēnāk, ilgstoši, ātri; frovatriptāns (Migard) iedarbojas lēnāk, ilgstoši, reti atgriezeniskās lēkmesreti atgriezeniskās lēkmes

SvarīgiSvarīgi: nelietot triptānus migrēnas auras laikā, tikai, : nelietot triptānus migrēnas auras laikā, tikai, kad sākas sāpeskad sākas sāpes

Pēc 6-12 stundām pēc lēkmes var atkārtoties sāpes- tad Pēc 6-12 stundām pēc lēkmes var atkārtoties sāpes- tad ieņem vēl vienu tableti triptānu grupas medikamentuieņem vēl vienu tableti triptānu grupas medikamentu

Nav vēlamas vairāk par 6-8 triptānu devām mēnesīNav vēlamas vairāk par 6-8 triptānu devām mēnesī

MM lēkmes kupēšana- līdzīgi kā migrēnai, nesaistītai ar

mēnešreizēm

Viegla lēkmeViegla lēkme(reti)(reti)

ParacetamolsParacetamols NSPINSPIL

Vidēja, smaga lēkmeVidēja, smaga lēkme

Triptāni p.o

Ja nelaba dūša, vemšana- labāk triptāni aerosolā vai parenterāli

DHE, ketorolac, dolmen, diclofenac,tramadol.

Labi kombinēt ar antiemētiķiem

Menstr. M Menstr. M terapijaterapija

B- nepārtraukta terapijaB- nepārtraukta terapija

Ja mēnešreizes neregulāras, lieto Ja mēnešreizes neregulāras, lieto standarta profilaktisko terapiju- standarta profilaktisko terapiju- tricikliskos antidepresantus, vai tricikliskos antidepresantus, vai beta blokatorus, vai pretepilepsijas beta blokatorus, vai pretepilepsijas līdzekļuslīdzekļus

profilaktiska

Menstr.M terapijaterapija

A- perimenstruāla terapija-A- perimenstruāla terapija- cikliskicikliski

Svarīgi- ja mēnešreizes regulāras, Svarīgi- ja mēnešreizes regulāras, terapiju sāk dažas dienas pirms terapiju sāk dažas dienas pirms menzēm un turpina visu mēnešreižu menzēm un turpina visu mēnešreižu laiku.laiku.

profilaktiska

MM hormonāla profilakse- stabilizē estrogēna līmeni vēlā

luteālā fāzē

Nodrošina augstu estrogēna līmeni

Transdermāls estradiols (100μmg) vai estradiola

gels 1,5 mgdienas-3/-1/+2

Kombinēts orāls kontraceptīvs vai

transdermāls plākst. (3-4mēn)

Perkutāns estradiols(1,5mg dienā, dienas

-3 līdz +6)

Migrēna un orālie kontraceptīvi

Uzsākot lietot Uzsākot lietot orālos orālos kontraceptīvuskontraceptīvus::

Lielākoties migrēna nemainās lietojot kntraceptīvus, sevišķi ar mazām estrogēna un progesterona devām

Migrēna un insultsMigrēna un insults

Jaunām sievietēm ar migrēnu ir Jaunām sievietēm ar migrēnu ir lielāks risks saslimt ar insultu lielāks risks saslimt ar insultu (Tzourio, 1995),(Tzourio, 1995), pie kam risks palielinās pie kam risks palielinās smēķētājām un kuras lieto orālos smēķētājām un kuras lieto orālos kontraceptīvus, sevišķi vecuma kontraceptīvus, sevišķi vecuma grupā 35-44 gadi -78 uz 100 000, grupā 35-44 gadi -78 uz 100 000, salīdzinot ar risku attiecīgā salīdzinot ar risku attiecīgā vecuma grupā visp. populācijā- 4-vecuma grupā visp. populācijā- 4-11 uz 100 00011 uz 100 000

Migrēnas komorbiditāteMigrēnas komorbiditāte

Migrēna biežāk sievietēmMigrēna biežāk sievietēm Sievietēm biežāk:Sievietēm biežāk: FibromialģijaFibromialģija Kairinātas zarnas sindromsKairinātas zarnas sindroms Afektīvi traucējumiAfektīvi traucējumi

Migrēnas komorbiditāteMigrēnas komorbiditāte

Migrēna izteikti komorbīda ar afektīviem Migrēna izteikti komorbīda ar afektīviem traucējumiem un trauksmi abos virzienos, traucējumiem un trauksmi abos virzienos, saistīti ar serotonīnerģiskās sistēmas saistīti ar serotonīnerģiskās sistēmas traucējumiem:traucējumiem: Bipolāri traucējumi( mānija un Bipolāri traucējumi( mānija un hipomānija)hipomānija)Depresija Depresija TrauksmeTrauksmeSociāla fobija Sociāla fobija (KR Merikangas J Angst, et al, 1990, N Breslau, et al (KR Merikangas J Angst, et al, 1990, N Breslau, et al 1994)1994)

Migrēnas komorbiditātesMigrēnas komorbiditātes

Hroniskas migrēnas pacienti (novērtēti Hroniskas migrēnas pacienti (novērtēti 8726 pac.) salīdzinot ar epizodisku M ir 8726 pac.) salīdzinot ar epizodisku M ir vairākvairāk- ar palielinātu svaru- ar palielinātu svaru-bez darba-bez darba- ar depresiju- ar depresiju-ar trauksmi -ar trauksmi (AM Blumenfeld, SF Varon, et al, (AM Blumenfeld, SF Varon, et al, Cephalalgia, 2010)Cephalalgia, 2010)

Indikācijas profilaktiskai Indikācijas profilaktiskai migrēnas ārstēšanaimigrēnas ārstēšanai

Vairāk kā 3 migrēnas lēkmes Vairāk kā 3 migrēnas lēkmes mēnesīmēnesī

Lēkme ilgāka par 48 stundāmLēkme ilgāka par 48 stundām Ļoti stipra sāpju lēkme, kas Ļoti stipra sāpju lēkme, kas

ierobežo ikdienas aktivitātiierobežo ikdienas aktivitāti

Profilaktiskās terapijas Profilaktiskās terapijas pamatprincipipamatprincipi

Medikamentu nozīmē Medikamentu nozīmē pakāpeniski pieaugošā devāpakāpeniski pieaugošā devā

Efektīvi terapiju turpina 6 -12 Efektīvi terapiju turpina 6 -12 mēnešusmēnešus

Terapiju atceļ pakāpeniskiTerapiju atceļ pakāpeniski

Pozitīvs terapijas efektsPozitīvs terapijas efekts

Samazinās lēkmju skaits Samazinās lēkmju skaits vismaz uz pusivismaz uz pusi

Retākas sevišķi smagās Retākas sevišķi smagās lēkmeslēkmes

Samazinās lēkmes ilgums Samazinās lēkmes ilgums un pavadošie simptomiun pavadošie simptomi

Vēlamā terapija Vēlamā terapija pacientiem ar migrēnu pacientiem ar migrēnu

un komorbiditātēmun komorbiditātēmSaslimšana Potenciāli labākā izvēleMigrēna un

Trauksme TCAD, SASI, MAOi, beta blokatoriTCAD, SASI, MAOi, beta blokatori

Bipolāri traucējumi

Litium, valproāti, topiramāts , lamotrigīnsLitium, valproāti, topiramāts , lamotrigīns

Epilepsija Antikonvulsanti (valproāti, GBP, Antikonvulsanti (valproāti, GBP, topiramāts)topiramāts)

Miega traucējumi

TCADTCAD

Depresija TCAD, SASI, MAOiTCAD, SASI, MAOi

Hipertenzija Beta blokatoriBeta blokatori

Sāpes sirdī Beta blokatori, Ca kanālu blokatoriBeta blokatori, Ca kanālu blokatori

Samazināts svars

TCAD, valproātiTCAD, valproāti

Palielināts svars

topiramātstopiramāts

Fibromialģija TCADTCAD

TCAD- tricikl. antidepresanti, SASI- serotoīna atpakaļsaist. inhibitori, MAOi- MAO inhibitori

Terapijas ierobežojumi Terapijas ierobežojumi migrēnai ar migrēnai ar

komorbiditātēmkomorbiditātēmSaslimšana Potenciāli nevēlamie

medikamenti

Migrēna plus

Depresija Beta blokatori

Bipolāri traucējumi MAOI, SASI, TCAD

Epilepsija TCAI

Insults Triptāni

Sirds saslimšanas Triptāni (mazāk ietekmē Migard), TCAD

Kairinātas zarnas sindr. TCAD (relatīvi)

Palielināts svars TCAD, valproāti

Samazināts svars TopiramātiMAOI- MAO inhibitori, SASI- serotoīna

atpakaļsaistīšanas inhibitori, TCAD- tricikliskie antidepresanti

Migrēnas profilaktiska Migrēnas profilaktiska terapijaterapija

-Tricikliskie AD-Tricikliskie AD-Beta blokatori- metaprolols, propranolols-Beta blokatori- metaprolols, propranolols-Pretepilepsijas līdzekļi- valproāti (Convulex, -Pretepilepsijas līdzekļi- valproāti (Convulex,

Depakine, Absenors), Topamax,Depakine, Absenors), Topamax, Gabapentīns (Neirontīns), LamotrigīnsGabapentīns (Neirontīns), Lamotrigīns-Kalcija kanālu blokatori- Flunarizīns -Kalcija kanālu blokatori- Flunarizīns

(Sibelium)(Sibelium)- literatūrā- angiotenzīna II receptoru blokators - literatūrā- angiotenzīna II receptoru blokators

candesartāns candesartāns (E.Tronvik, L.J. Stovner, 2006)(E.Tronvik, L.J. Stovner, 2006)

Kurss- 3-6 mēneši, novērtējot pēc galvassāpju Kurss- 3-6 mēneši, novērtējot pēc galvassāpju kalendāra. Devu palielina līdz efektīvai, vai kalendāra. Devu palielina līdz efektīvai, vai maina medikamentumaina medikamentu

Migrēnas lēkmēm, kas izlaužas- migrēnas Migrēnas lēkmēm, kas izlaužas- migrēnas lēkmes kupēšanalēkmes kupēšana

Algoritms migrēnas Algoritms migrēnas terapijaiterapijai

DiagnozeDiagnoze-vēsture-vēsture

-izmeklēj-izmeklējumiumi

Dienasgrāmata

Ir saistība ar menstruālo

ciklu

MM

Lēkmes

ietekmē

menzesPerimenstr

uāla profilakse

Nav saistības ar menstr.

ciklu

Lēkmes terapija

Standarta profilakse

Bērnu galvassāpju Bērnu galvassāpju ārstēsanaārstēsana

Noskaidro pēc iespējas iemeslu- Noskaidro pēc iespējas iemeslu- paaugstināts vai pazemināts paaugstināts vai pazemināts asinsspiediens, u.c., ja asinsspiediens, u.c., ja galvassāpes galvassāpes primāras primāras tad lieto:tad lieto:

Viegli nomierinoši līdzekļiViegli nomierinoši līdzekļi Pietiekami stipri pretsāpju līdzekli- Pietiekami stipri pretsāpju līdzekli-

paracetamols, ibuprofensparacetamols, ibuprofens Kursa terapija līdzīgi kā Kursa terapija līdzīgi kā

pieaugušiem, vienīgi ņem vērā pieaugušiem, vienīgi ņem vērā devasdevas

Tenzijas tipa GS Tenzijas tipa GS nemedikamentoza terapijanemedikamentoza terapija

- Kognitīva Kognitīva terapija,terapija,

- ĀF,ĀF,

-,, Bioloģiskā -,, Bioloģiskā atgriezeniskā atgriezeniskā saite”saite”

- Relaksācija, - Relaksācija, - MasāžaMasāža- Silta vannaSilta vanna

Tenzijas cefalģija ar Tenzijas cefalģija ar perikraniālo muskuļu perikraniālo muskuļu

saspringumusaspringumu

Tenzijas galvassāpju Tenzijas galvassāpju medikamentoza medikamentoza

terapijaterapija Tā kā sāpju intensitāte parasti mazāka kā Tā kā sāpju intensitāte parasti mazāka kā

migrēnai, slimnieki lieto bezrecepšu pretsāpju migrēnai, slimnieki lieto bezrecepšu pretsāpju līdzekļus un kombinētos pretsāpju līdzekļus.līdzekļus un kombinētos pretsāpju līdzekļus.

RISKS MEDIKAMENTU ATKARĪGĀM RISKS MEDIKAMENTU ATKARĪGĀM GALVASSĀPĒM!GALVASSĀPĒM!

NSPLNSPL- Ibuprofen, Diclofenac, u.c.- Ibuprofen, Diclofenac, u.c. Miorelaksanti-Miorelaksanti-Midocalm, Myolastan, SirdaludMidocalm, Myolastan, Sirdalud Asinscirkulāciju uzlabojoši līdzekļiAsinscirkulāciju uzlabojoši līdzekļi Antidepresanti- tricikliskie-Antidepresanti- tricikliskie-Amitriptilini, Amitriptilini,

Anafranil, Anafranil, vai citi, ja depresijas simptomivai citi, ja depresijas simptomi Nootropi līdzekļiNootropi līdzekļi Sildošas vai NSPIL saturošas ziedes spranda, Sildošas vai NSPIL saturošas ziedes spranda,

plecu, pakauša rajonāplecu, pakauša rajonā

Pētījums Pētījums ( Mongini F, Ciccone G, et al. Effectiveness of ( Mongini F, Ciccone G, et al. Effectiveness of

an educational and physical programme in reducing headache, neck an educational and physical programme in reducing headache, neck and shoulder pain: a workplsace controlled trial.Cephalalgia 2008, and shoulder pain: a workplsace controlled trial.Cephalalgia 2008,

znr.5, v28;541-552znr.5, v28;541-552

661 strādnieki Turīnā. GS visbiežāk 661 strādnieki Turīnā. GS visbiežāk saistītas ar plecu sāpēm, Dg:migrēna, saistītas ar plecu sāpēm, Dg:migrēna, saspringuma tipa galvassāpes ar un saspringuma tipa galvassāpes ar un bez perikraniālo muskuļu bez perikraniālo muskuļu saspringuma, miogēnas sāpes kaklā, saspringuma, miogēnas sāpes kaklā, plecos.plecos.

Pacienti rakstīja sāpju dienasgrāmatu, Pacienti rakstīja sāpju dienasgrāmatu, kur novērtēja savas sāpes 5 baļļu kur novērtēja savas sāpes 5 baļļu skalā, kur 0- nav sāpju, 5- vislielākās skalā, kur 0- nav sāpju, 5- vislielākās iespējamās sāpesiespējamās sāpes

PētījumsPētījums Ir zināms, ka muskuļi sejas, galvas, Ir zināms, ka muskuļi sejas, galvas,

kakla rajonā neapzināti tiek pārāk kakla rajonā neapzināti tiek pārāk sasprindzināti.sasprindzināti.

Tas pastiprina vai izraisa galvassāpes Tas pastiprina vai izraisa galvassāpes un kakla- plecu sāpes. un kakla- plecu sāpes.

Pētījuma mērķis- samazināt muskuļu Pētījuma mērķis- samazināt muskuļu saspringumu šajā rajonā.saspringumu šajā rajonā.

Programmā ietverti plecu un kakla Programmā ietverti plecu un kakla vingrinājumi, kas izpildāmi vairākas vingrinājumi, kas izpildāmi vairākas reizes dienā, relaksācijas vingrinājumi, reizes dienā, relaksācijas vingrinājumi, vizuāla atgriezeniskā saite vizuāla atgriezeniskā saite

(zīmītes ar atgādinājumu atslābināties)(zīmītes ar atgādinājumu atslābināties)

Pētījums- rezultātiPētījums- rezultāti Labākie rādītāji grupā ar optimālu Labākie rādītāji grupā ar optimālu

līdzestību.līdzestību. Labāka līdzestība cilvēkiem ar Labāka līdzestība cilvēkiem ar

trauksmi, depresiju trauksmi, depresiju Pēc 2 mēnešiem nozīmīgi mazinājās Pēc 2 mēnešiem nozīmīgi mazinājās

sāpes cilvēkiem ar galvas-kakla-plecu sāpes cilvēkiem ar galvas-kakla-plecu sāpēm un pēc 4 mēnešiem mazinājās sāpēm un pēc 4 mēnešiem mazinājās medikamentu lietošana.medikamentu lietošana.

Labāks efekts pacientiem ar tenzijas Labāks efekts pacientiem ar tenzijas tipa GS un plecu muskuļu tipa GS un plecu muskuļu saspringumusaspringumu