Uso adecuado de dispositivos inhalados

XXI Congreso Peruano de NeumologíaXVIII Conferencia Regional LAC de la Unión

Swissötel – Lima, Perú4 y 5 de Noviembre del 2016

Samuel Pecho SilvaMédico Cirujano

Neumólogo – Hospital Rebagliati

La terapia inhalada es la ruta preferida para la administraciónde medicación contra el Asma y EPOC y multiples patologíasParenquimales y Vasculares.

La medicación llega directamente a los pulmones, ofreciendo un tiempo de acción más corto, permitiendoreducción de dosis y una mayor eficacia y mayor margen de seguridad comparado con la terapia sistémica.

J.C. Virchow. Improved asthma and COPD management. Respiratory Medicine 2008

American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013

Tobramicina: 1990 y aprobada en 1997 Colestimato Sódico Aztreonam Lisina Ciprofloxacino Liposomal MP-376: Levofloxacino Anfotericin B Zanamivir, Rivabirina Pentamidina

H. Heijerman et al. / Journal of Cystic Fibrosis 8 (2009) 295–315

American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol

Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013

AzitromicinaCiprofloxacino LiposomalLevofloxacinoAmikacina (Arikase)Vancomicina (AeroVanc)Gentamicina: En BQ no FQ

Inhaled Antibiotics for Lower Airway Infections. Ann Am Thorac Soc Mar 2014

Anfotericin BZanamivir, RivabirinaPentamidina


Alfa Dornasa Salino Hipertónico: 3 a 7 % Denufosol tetrasódico Lancovutide (Moli1901) Acetilcisteína



Alfa 1 anti tripsina Corticoides Inhalados Broncodilatadores


Iloprost Treprostinil

Otros: Opiáceos


Estudio Español 1640 pacientes, médicos, enfermeras:

91% pacientes usaban inadecuadamente el dispositivo

85% de medicos usaban inadecuadamente el dispositivo

72% de enfermeras usaban inadecuadamente el dispositivo.


Evalu

ating the techniq

ue o

f usin

g inhala

tion d

evic

e in C

OP

D a

nd

Bro

nchia

l Asth

ma P

atients

. R

esp

irat

ory

Med

icin

e (2

014

)

MDI (94.3%)

DPI (82.3%)

MDI with Spacer (78%)Nebulizer users (70%)

Incluye: Impactación Inercial, Sedimentación Gravitacional, Difusión

Impactación Inercial: Ocurre con partículas grandes > 3 um y de rápidomovimiento.

SedimientaciónGravitacional está en función de la masa de la partícula y del tiempo con una tasa de sedimentación proporcional al tamaño y masa.

Difusión: ocurre con partículas de < 1 um

Partículas > 10 um se filtran por la nariz y/u orofaringe generalmente porimpactación inercial.

Partículas de 5 a 10 um alcanzan las generaciones proximales de los bronquios Partículas de 1 a 5 um alcanza la periferia del pulmón

Deposición Pulmonar : puede variar de 1 a 50% de las partículas iniciales


Heterodispersas o polidispersas:

Partículas de diferentes tamaños

Se mide por la diámetro medio de masa

Son las que vemos en la práctica clínica

Monodispersas.

Partículas de un solo tamaño. Raras en la naturaleza y en la práctica clínica


De fácil manejo Tener un control que permita

Flujos respiratorios óptimos en el monto del disparo

Correcta maniobra inhalatoria

Permita al paciente completar una correcta maniobra inhalatoria

La dosis y la deposición pulmonar del medicamento debe ser alta y reproducible

Contador de dosis y contador de inhalaciones correctas Libres de propelentes y gases y ser recargables Mínimo mantenimiento Que tome en cuenta la preferencia del paciente


Nebulizadores de Bajo Volumen

MDI

SM

DPI


Soluciones o suspensiones en un único o en una mezcla de propelentes

Puede contener excipientes (etanol) o surfactante

Tipos

Coordinados con la respiración: Evohaler

▪ Adición de CO2 al HFA y etanol para producir “efecto efervescente” y reducir el tamaño

Activados por la respiración: Easibreathe

Mariam Ibrahim. Inhalation drug delivery devices: technology update. Medical Devices: Evidence and Research 2015


PATIENT PREFERENCE IN RESPIRATORY DEVICE TRAINING & EDUCATIONAL TOOLS. Copyright © 2015 Frederick Furness Publishing Ltd

Falta de Coordinación entre la inspiración y la activación

Falla en mantener una inhalación suave y continua

Activación del dispositivo antes de la inhalación

Activación del dispositivo al final de la inhalacióno mientras se llega al apnea sostenida

Inspiración nasal mientras se active por la boca



Agitar Temperatura ambiental Tamaño de la boquilla y limpieza Dosis repetidas Cebado Características del paciente Técnica de Respiración


El problema de la coordinación con el MDI data de 1970

En 1980 se introduce el espaciador Beneficios:

Reduce el depósito en la orofaringe

Problemas:

Problemas de carga electrostática

Necesidad de limpieza regularmente

Problemas para el trasporte



Es un inhalador de niebla sin propelente Utiliza la energía acumulada en un alambre para generar

el suave aerosol Duración 1.5 segundos Requiere ser cebado No requiere ser agitado Tiene indicador Menor requerimiento de Flujo inspiratorio y coordinación

Tiotropio, Oladaterol


1989 en UK: se lanza el MDI activado por la inhalación

Aún presentaba la posibilidad del efecto Frío-Freon

1995 El protocol de Montreal genera el reemplazo de los CFC por HFA


En general más fáciles de usar que los MDI No contienen Propelente No producen el efecto Frío-Freon Son más “ecoamigables”

1969: Primed DPI Spinhalers por Fison

1977: Rotahaler por GSK

1980: Diskhaler por GlaxoSmithKline

1988: Turbuhaler (multidosis alimentado por gravedad) por AztraZeneca, Aerolizer de Novartis y Diskuss/Accuhalers de GSK

2001: Novolizers de Meda



Dosis única Spinhaler, Aerolizer, Handihaler

Unidad de Dosis múltiple Diskhaler® para Zanamivir

Dosis múltiple Twisthaler (mometasona furoato)® Flexhaler (budesonide)® , Diskus o

Accuhaler (Fluticasona, Salmeterol, Fluticasona/Salmeterol), Turbuhaler, Easyhaler

Nuevos: Incruse Ellipta® (umeclidinium), Breo Ellipta, TUDORZA PRESSAIR (aclidinium), NEXThaler® (beclometasona/Formoterol), Breezhaler (Indacaterol), (Indacaterol,Glicopirronio)

• Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada / Arch Bronconeumol. 2013• American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory

Therapists, 3rd Edition © 2013

Flujo Inspiratorio Suficiente Necesario para gatillar la dosis y desaglomerar las

partículas para alcanzar un adecuado tamaño Kamin et al:

Diskus▪ 16.7% de pacientes entre 18–59 años tienen Flujo insuficiente

▪ 31.5% entre 60 a 99 años tiene flujo insuficiente

Turbuhaler▪ 38.9% entre 18 a 59 años tiene flujo insuficiente

▪ 66% entre los 60 a 99 años tiene flujo insuficiente

El Novolizers presenta menor Resistencia


La fracción de partículas respirables y consecuentemente la deposición del medicamento depende del flujo inspiratorio del paciente

Dependencia más marcada con el turbuhalery menor con el Novolizer


Spinhalers, Rotahalers, Handihalers (Boehringer) y Aerolizerscada dosis debe ser cargada individualmente no permitiendodosis continuas

Pueden requerir multiples inhalaciones para alcanzar la dosislo que ocasiona subdosis o variabilidad intra e inter paciente

No contienen mecanismos de control de la inspiración y de verificación de la dosis


Resistencia Intrínseca y el Flujo inspiratorio

El flujo inspiratorio del paciente

Humedad y Polvo



Dispositivo descartable luego de alcanzar el total de dosis

Presenta una baja Resistencia intrínseca No presenta un mecanismo que indique el correcto

disparo de la dosis Errores del pacientes

Iniciar con inhalación lenta

Espirar dentro del dispositivo

Fallo en la recarga para la siguiente dosis


Acc

uh

ale

r

Aer

oliz

er

Twis

hal

er

Flexhaler (Turbuhaler)

Dispositivo de reserva de multidosis, no recargable Relativa alta variación en: dosis y tamaño de partícula Alta Resistencia Intrínseca que Requiere inicio súbito y brusco El contador es limitado La cantidad de medicamento puede reducirse en cada inhalación

dependiendo de la humedad Errores del pacientes:

Baja flujo inspiratorio inicial

Cebar el dispositivo a más de 45° desde la posición vertical

Falla en el cebado

Exhalación en el dispositivo



Tipo Jet

• jet nebulizer with reservoir tube

• jet nebulizer with collection bag or elastomeric reservoir ball

• Breath enhanced jet nebulizer• breath-actuated jet nebulizer


Tipo Ultrasónico


Tipo Malla (Mesh)

• Active Vibrating Mesh• Passive Mesh


Cefalea, insomnio, tremor

Efectos locales, sistémicos

Broncoespasmo Aumento inadvertido de la concentración Infección Irritación Ocular Exposición a aerosoles de “segunda mano”


Arzu Arı. Jet, Ultrasonic, and Mesh Nebulizers: An Evaluation of Nebulizers for Better

Clinical Outcomes. Eurasian J Pulmonol 2014; 16: 1-7

• Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada / Arch Bronconeumol. 2013• Donald P Tashkin. A review of nebulized drug delivery in COPD. Inter J COPD 2016• Matteo Bonini. The importance of inhaler devices in the treatment of COPD. COPD Research and Practice 2015

Sistema STACCATO® Sistema Accionado por la respiración

Usa el calor para vaporizar una fina capa de medicamento

Que luego se condensa dentro del pulmón en gotas o partículas▪ Nicotina

Adasuve®, a recently FDA-approved DPI for agitation associated with schizophrenia or bipolar disorder in adults

Mariam Ibrahim. Inhalation drug delivery devices: technology update. Medical Devices: Evidence and Research 2015

1. En qué dispositivo está disponible el medicamento más adecuado para el paciente

2. Quién le enseñará al paciente la correcta técnica

3. Tiene el paciente preferencia por algún dispositivo, asumiendo que la combinación droga/dispositivo esté disponible

Mi elección del dispositivo está libre de la influencia de la industria farmacéutica y de la “modernidad”?


Buen Flujo Inspiratorio Adecuada Coordinación: DPI ó MDI ó SM

Mala Coordinación: DPI ó SM

Bajo Flujo Inspiratorio Adecuada Coordinación: MDI ó SM ó NBZ

Mala coordinación: MDI con Espaciador ó SM ó NBZ

Si requiere combinación de fármacos buscar aquellos en un mismo dispositivo

DPI antes que MDI y DPI

Evaluar el uso actual del dispositivo para mantenerlo en lo posible de acuerdo a preferencia del paciente


Síguenos en FacebookGrupo Peruano de Salud Respiratoria

Videos sobre Dispositivos

[email protected] 99 27 24 24 4

Health & Medicine

Uso adecuado de dispositivos inhalados