XXI Congreso Peruano de NeumologíaXVIII Conferencia Regional LAC de la Unión
Swissötel – Lima, Perú4 y 5 de Noviembre del 2016
Samuel Pecho SilvaMédico Cirujano
Neumólogo – Hospital Rebagliati
La terapia inhalada es la ruta preferida para la administraciónde medicación contra el Asma y EPOC y multiples patologíasParenquimales y Vasculares.
La medicación llega directamente a los pulmones, ofreciendo un tiempo de acción más corto, permitiendoreducción de dosis y una mayor eficacia y mayor margen de seguridad comparado con la terapia sistémica.
J.C. Virchow. Improved asthma and COPD management. Respiratory Medicine 2008
American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
Tobramicina: 1990 y aprobada en 1997 Colestimato Sódico Aztreonam Lisina Ciprofloxacino Liposomal MP-376: Levofloxacino Anfotericin B Zanamivir, Rivabirina Pentamidina
H. Heijerman et al. / Journal of Cystic Fibrosis 8 (2009) 295–315
American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol
Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
AzitromicinaCiprofloxacino LiposomalLevofloxacinoAmikacina (Arikase)Vancomicina (AeroVanc)Gentamicina: En BQ no FQ
Inhaled Antibiotics for Lower Airway Infections. Ann Am Thorac Soc Mar 2014
Anfotericin BZanamivir, RivabirinaPentamidina
H. Heijerman et al. / Journal of Cystic Fibrosis 8 (2009) 295–315
Alfa Dornasa Salino Hipertónico: 3 a 7 % Denufosol tetrasódico Lancovutide (Moli1901) Acetilcisteína
H. Heijerman et al. / Journal of Cystic Fibrosis 8 (2009) 295–315
American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
Alfa 1 anti tripsina Corticoides Inhalados Broncodilatadores
H. Heijerman et al. / Journal of Cystic Fibrosis 8 (2009) 295–315
Iloprost Treprostinil
Otros: Opiáceos
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Estudio Español 1640 pacientes, médicos, enfermeras:
91% pacientes usaban inadecuadamente el dispositivo
85% de medicos usaban inadecuadamente el dispositivo
72% de enfermeras usaban inadecuadamente el dispositivo.
J.C. Virchow. Improved asthma and COPD management. Respiratory Medicine 2008
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MDI (94.3%)
DPI (82.3%)
MDI with Spacer (78%)Nebulizer users (70%)
Incluye: Impactación Inercial, Sedimentación Gravitacional, Difusión
Impactación Inercial: Ocurre con partículas grandes > 3 um y de rápidomovimiento.
SedimientaciónGravitacional está en función de la masa de la partícula y del tiempo con una tasa de sedimentación proporcional al tamaño y masa.
Difusión: ocurre con partículas de < 1 um
Partículas > 10 um se filtran por la nariz y/u orofaringe generalmente porimpactación inercial.
Partículas de 5 a 10 um alcanzan las generaciones proximales de los bronquios Partículas de 1 a 5 um alcanza la periferia del pulmón
Deposición Pulmonar : puede variar de 1 a 50% de las partículas iniciales
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Heterodispersas o polidispersas:
Partículas de diferentes tamaños
Se mide por la diámetro medio de masa
Son las que vemos en la práctica clínica
Monodispersas.
Partículas de un solo tamaño. Raras en la naturaleza y en la práctica clínica
American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
De fácil manejo Tener un control que permita
Flujos respiratorios óptimos en el monto del disparo
Correcta maniobra inhalatoria
Permita al paciente completar una correcta maniobra inhalatoria
La dosis y la deposición pulmonar del medicamento debe ser alta y reproducible
Contador de dosis y contador de inhalaciones correctas Libres de propelentes y gases y ser recargables Mínimo mantenimiento Que tome en cuenta la preferencia del paciente
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Nebulizadores de Bajo Volumen
MDI
SM
DPI
American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
Soluciones o suspensiones en un único o en una mezcla de propelentes
Puede contener excipientes (etanol) o surfactante
Tipos
Coordinados con la respiración: Evohaler
▪ Adición de CO2 al HFA y etanol para producir “efecto efervescente” y reducir el tamaño
Activados por la respiración: Easibreathe
Mariam Ibrahim. Inhalation drug delivery devices: technology update. Medical Devices: Evidence and Research 2015
American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
PATIENT PREFERENCE IN RESPIRATORY DEVICE TRAINING & EDUCATIONAL TOOLS. Copyright © 2015 Frederick Furness Publishing Ltd
Falta de Coordinación entre la inspiración y la activación
Falla en mantener una inhalación suave y continua
Activación del dispositivo antes de la inhalación
Activación del dispositivo al final de la inhalacióno mientras se llega al apnea sostenida
Inspiración nasal mientras se active por la boca
J.C. Virchow. Improved asthma and COPD management. Respiratory Medicine 2008
J.C. Virchow. Improved asthma and COPD management. Respiratory Medicine 2008
Agitar Temperatura ambiental Tamaño de la boquilla y limpieza Dosis repetidas Cebado Características del paciente Técnica de Respiración
American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
El problema de la coordinación con el MDI data de 1970
En 1980 se introduce el espaciador Beneficios:
Reduce el depósito en la orofaringe
Problemas:
Problemas de carga electrostática
Necesidad de limpieza regularmente
Problemas para el trasporte
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American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
Es un inhalador de niebla sin propelente Utiliza la energía acumulada en un alambre para generar
el suave aerosol Duración 1.5 segundos Requiere ser cebado No requiere ser agitado Tiene indicador Menor requerimiento de Flujo inspiratorio y coordinación
Tiotropio, Oladaterol
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1989 en UK: se lanza el MDI activado por la inhalación
Aún presentaba la posibilidad del efecto Frío-Freon
1995 El protocol de Montreal genera el reemplazo de los CFC por HFA
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En general más fáciles de usar que los MDI No contienen Propelente No producen el efecto Frío-Freon Son más “ecoamigables”
1969: Primed DPI Spinhalers por Fison
1977: Rotahaler por GSK
1980: Diskhaler por GlaxoSmithKline
1988: Turbuhaler (multidosis alimentado por gravedad) por AztraZeneca, Aerolizer de Novartis y Diskuss/Accuhalers de GSK
2001: Novolizers de Meda
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American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
Dosis única Spinhaler, Aerolizer, Handihaler
Unidad de Dosis múltiple Diskhaler® para Zanamivir
Dosis múltiple Twisthaler (mometasona furoato)® Flexhaler (budesonide)® , Diskus o
Accuhaler (Fluticasona, Salmeterol, Fluticasona/Salmeterol), Turbuhaler, Easyhaler
Nuevos: Incruse Ellipta® (umeclidinium), Breo Ellipta, TUDORZA PRESSAIR (aclidinium), NEXThaler® (beclometasona/Formoterol), Breezhaler (Indacaterol), (Indacaterol,Glicopirronio)
• Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada / Arch Bronconeumol. 2013• American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory
Therapists, 3rd Edition © 2013
Flujo Inspiratorio Suficiente Necesario para gatillar la dosis y desaglomerar las
partículas para alcanzar un adecuado tamaño Kamin et al:
Diskus▪ 16.7% de pacientes entre 18–59 años tienen Flujo insuficiente
▪ 31.5% entre 60 a 99 años tiene flujo insuficiente
Turbuhaler▪ 38.9% entre 18 a 59 años tiene flujo insuficiente
▪ 66% entre los 60 a 99 años tiene flujo insuficiente
El Novolizers presenta menor Resistencia
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La fracción de partículas respirables y consecuentemente la deposición del medicamento depende del flujo inspiratorio del paciente
Dependencia más marcada con el turbuhalery menor con el Novolizer
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Spinhalers, Rotahalers, Handihalers (Boehringer) y Aerolizerscada dosis debe ser cargada individualmente no permitiendodosis continuas
Pueden requerir multiples inhalaciones para alcanzar la dosislo que ocasiona subdosis o variabilidad intra e inter paciente
No contienen mecanismos de control de la inspiración y de verificación de la dosis
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Resistencia Intrínseca y el Flujo inspiratorio
El flujo inspiratorio del paciente
Humedad y Polvo
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Dispositivo descartable luego de alcanzar el total de dosis
Presenta una baja Resistencia intrínseca No presenta un mecanismo que indique el correcto
disparo de la dosis Errores del pacientes
Iniciar con inhalación lenta
Espirar dentro del dispositivo
Fallo en la recarga para la siguiente dosis
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Acc
uh
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Aer
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Flexhaler (Turbuhaler)
Dispositivo de reserva de multidosis, no recargable Relativa alta variación en: dosis y tamaño de partícula Alta Resistencia Intrínseca que Requiere inicio súbito y brusco El contador es limitado La cantidad de medicamento puede reducirse en cada inhalación
dependiendo de la humedad Errores del pacientes:
Baja flujo inspiratorio inicial
Cebar el dispositivo a más de 45° desde la posición vertical
Falla en el cebado
Exhalación en el dispositivo
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Tipo Jet
• jet nebulizer with reservoir tube
• jet nebulizer with collection bag or elastomeric reservoir ball
• Breath enhanced jet nebulizer• breath-actuated jet nebulizer
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Tipo Ultrasónico
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Tipo Malla (Mesh)
• Active Vibrating Mesh• Passive Mesh
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Cefalea, insomnio, tremor
Efectos locales, sistémicos
Broncoespasmo Aumento inadvertido de la concentración Infección Irritación Ocular Exposición a aerosoles de “segunda mano”
American Association for Respiratory Care A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists, 3rd Edition © 2013
Arzu Arı. Jet, Ultrasonic, and Mesh Nebulizers: An Evaluation of Nebulizers for Better
Clinical Outcomes. Eurasian J Pulmonol 2014; 16: 1-7
• Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada / Arch Bronconeumol. 2013• Donald P Tashkin. A review of nebulized drug delivery in COPD. Inter J COPD 2016• Matteo Bonini. The importance of inhaler devices in the treatment of COPD. COPD Research and Practice 2015
Sistema STACCATO® Sistema Accionado por la respiración
Usa el calor para vaporizar una fina capa de medicamento
Que luego se condensa dentro del pulmón en gotas o partículas▪ Nicotina
Adasuve®, a recently FDA-approved DPI for agitation associated with schizophrenia or bipolar disorder in adults
Mariam Ibrahim. Inhalation drug delivery devices: technology update. Medical Devices: Evidence and Research 2015
1. En qué dispositivo está disponible el medicamento más adecuado para el paciente
2. Quién le enseñará al paciente la correcta técnica
3. Tiene el paciente preferencia por algún dispositivo, asumiendo que la combinación droga/dispositivo esté disponible
Mi elección del dispositivo está libre de la influencia de la industria farmacéutica y de la “modernidad”?
J.C. Virchow. Improved asthma and COPD management. Respiratory Medicine 2008
Buen Flujo Inspiratorio Adecuada Coordinación: DPI ó MDI ó SM
Mala Coordinación: DPI ó SM
Bajo Flujo Inspiratorio Adecuada Coordinación: MDI ó SM ó NBZ
Mala coordinación: MDI con Espaciador ó SM ó NBZ
Si requiere combinación de fármacos buscar aquellos en un mismo dispositivo
DPI antes que MDI y DPI
Evaluar el uso actual del dispositivo para mantenerlo en lo posible de acuerdo a preferencia del paciente
J.C. Virchow. Improved asthma and COPD management. Respiratory Medicine 2008
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