ANESTÉSICOS INHALADOS EN PEDIATRÍA

ANESTÉSICOS INHALADOS EN PEDIATRÍA

PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ.R II ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

ANESTÉSICOS INHALADOS

La anestesia inhalatoria sigue siendo el gold estándar para la mayoría de los pediatras.

Encuestas Francesas:Anestesia pediátrica 12 % del total de las anestesias.1% son lactantes o neonatos. Requerimiento Cx raro.

Experiencia limitada.

Efectos Adversos: Bradicardia, paro cardiaco, laringoespasmo o otras CO respiratorias.

Paediatric anaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 19, No. 3. 2005

FARMACOCINÉTICATasa de incremento PPA

Depende del suministro anestésico y de la absorción pulmonar.Fa/Fi Seis factores determinan el equilibrio entre Fa/Fi:

Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

FARMACOCINÉTICA

Factores que determinan un más rápido equilibrio Fa/Fi en los neonatos y lactantes:


ENTREGA DE ANESTÉSICOSCONCENTRACIÓN INSPIRADA

El efecto de la concentración inspirada sobre la Fa/Fi solo se aplica para los anestésicos que se administran en altas concentraciones.

OXIDO NITROSO

Aplicable con los otros anestésicos inhalados en la inducción conjunta con ON.


ENTREGA DE ANESTÉSICOSVENT ALVEOLAR Y CRF

La relación (Va/CRF): ppal determinante de la velocidad de la entrega del anestésico a los pulmones.

A mayor Va / FRC, más rápida la Fa / Fi.5:1 RN - 1,5:1 adultos

NO SE AFECTAN DE MANERA SIMILAR

Anestésicos Solubles > Anestésicos menos solubles


ABSORCIÓN DE ANESTÉSICOSGASTO CARDIACO

Ritmo de aumento Fa / Fi es inversamente al GC.

Menor GC: la eliminación del anestésico disminuye y la tasa de equilibrio de la Fa / Fi aumenta.

Su impacto depende de la solubilidad de los anestésicos.

RN: mayor índice cardiaco.

Paradójicamente: el mayor índice cardíaco en RN acelera el aumento de la Fa / Fi.


ABSORCIÓN DE ANESTÉSICOSGASTO CARDIACO

VRG:• Lactante 18% del peso corporal.• Adulto 8 – 10%.

VRG reciben una mayor proporción del GC en RN respecto a adultos.

Se acorta el tiempo de saturación de los tejidos.


ABSORCIÓN DE ANESTÉSICOSSOLUBILIDAD

Tasa de incremento de Fa / Fi es inversa a la solubilidad en sangre del anestésico:

Oxido nitroso > desflurano > sevoflurano > isoflurano > enflurano > halotano > methoxiflurano.

Edad: determinante importante.



Solubilidad en sangre de halotano, isoflurano, enflurano y metoxiflurano.18% menos en RN que en adultos.

Sevoflurano: Similar RN y adultos.

Bajo contenido lípidos y proteínas (albúmina).Menor composición de masa muscular y de grasa.

Hb, glucoproteína α1 ácida, prematures.



Solubilidad del anestésico en los tejidos

• Aproximadamente la mitad en RN respecto a adultos.

( 1 ) un mayor contenido de agua. ( 2 ) disminución de proteínas y lípidos.

Se acelera el ritmo de aumento en Fa / Fi en comparación con las tasas en los adultos.

Importante: Anestésicos más solubles.


ABSORCIÓN DE ANESTÉSICOSGRADIENTE ALVEOLO - VENOSO

A medida que la PP se equilibra en:• VRG.• Grupo mucular.• Otros tejidos.

La PP del retorno venoso es similar a la PP alveolar.

Disminuye el gradiente de presión entre el alvéolo y la sangre.

Disminuye la absorción del anestésico por el alvéolo.


INDUCCIÓN

Velocidad de la inducción depende de:

( 1 ) la solubilidad del agente. ( 2 ) la tasa de aumento de la concentración

inspirada. ( 3 ) la concentración máxima inspirada.( 4 ) respiraciones (irritabilidad las vías

respiratorias, modo de ventilación. (espontánea o controlada).


INDUCCIÓN

Difícil de alcanzar un nivel de profundidad con sevoflurano en los niños cuando es el único agente.(incluso con concentración inspirada 8%).

Complementar con anestésicos IV.

Característica de seguridad cardiovascular del sevoflurano.

Menor mortalidad que Halotano.


PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

Dos respuestas de feedback modulan la profundidad anestésica:

(1) feedback negativo. Respuesta respiratoria.(disminución de la profundidad anestésica)

(2) feedback positivo. Respuesta cardiovascular.(aumento de la profundidad anestésica).


PROFUNDIDAD ANESTÉSICAFeedback Negativo

La respiración espontánea disminuye la ventilación alveolar ylimita la profundidad anestésica.

Profundidad excesiva no se puede lograr durante la respiración espontánea.

(independientemente de la concentración inspirada)

MECANISMO DE PROTECCIÓN


PROFUNDIDAD ANESTÉSICAFeedback positivo

La ventilación controlada permite administración constante anestésico inhalado a los alvéolos.

Aumento de Fa / Fi, pero, al mismo tiempo, disminuye el GC.

Disminución del GC limita la absorción de anestésico desde los alvéolos, aumentando aún más Fa / Fi.

GC Fa / Fi aumenta y la

profundidad de la anestesia

GC

Puede producir la muerte si no se interrumpe.


SHUNTS

Izquierda a derecha: no afecta significativamente la farmacocinética.

Derecha a izquierda: puede retrasar significativamente el equilibrio de Fa / Fi.

La magnitud del retraso en la inducción con una derivación de derecha a izquierda depende de la solubilidad del anestésico.


SHUNTS


RECUPERACIÓN

La recuperación de los anestésicos es paralelo a su solubilidad en sangre.

Se eliminan primero los menos solubles.

La recuperación de los anestésicos en neonatos y lactantes es más rápido que en los adultos.

Mismos factores que influyen en la inducción.


MAC

Varía con la edad.

Explicación no clara.


EFECTOS EN EL SNC

Todos deprimen el SNC.

Disminuyen la RV con aumento del FSC.(comienza en aproximadamente con 0,6 MAC).

Grado de aumento del FSC:

Halotano > enflurano = desflurano > isoflurano > sevoflurano.

Posibilidad de apoptosis neuronal. (6%)


EFECTOS EN EL SNC

Sevoflurano e isoflurano son los anestésicos preferidos para neuroanestesia en niños con valores ( < 1 CAM ) y en presencia de hiperventilación leve.

Enflurano: primero en estar asociado a actividad convulsiva clínica.

Sevoflurano: MVTOS inducción.Incrementar de manera gradual.


EFECTOS SIST. CV

Atribuidas a los cambios en la maduración del sistema cardiovascular.

Todos los AI disminuyen la PA dosis dependiente.

PAS disminuye 7.5% a 1 MAC sevoflurane y 12.5% a 1 MAC halothano.

Todos los AI en concentraciones superiores a 1.5 MAC deprimen la PAS.

La contractilidad miocárdica disminuye en mayor medida conhalotano que con isoflurano o sevolfurano.


EFECTOS SIST. CV

Isoflurano y sevoflurano se prefieren para niños con limitadas reservas cardiovasculares.

Mecanismo por el cual deprimen la función miocárdica es controvertido.

• Disminuye el flujo intracelular de Ca2. • RN y lactantes son más sensibles a los AI que los

niños mayores.


EFECTOS SIST. CV

El halotano disminuye la FC, ha provocado ritmos de la unión y asistolia.

La respuesta depende de la dosis.

Halotano sensibiliza el miocardio a las catecolaminas,

Isoflurano, desflurano y sevoflurano mantienen o aumentan la frecuencia cardíaca.


EFECT. SIST. RENAL

Pueden afectar la función por cuatro mecanismos: • Cardiovasculares.• Autonómicas.• Neuroendocrinas.• Metabólicas

Fluor inorgánico.

Isoflurano y Desflurano tienen mínimo metabolismo.(menor cantidad fluor inorgánico)

Isoflurano después de 131 horas.

Halotano: Fluor orgánico.Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

EFECT. SIST. RENAL

Pico de concentraciones plasmáticas de Fluor inorgánico:

Methoxiflurano > sevoflurano > enflurano > isoflurano > halotano = desflurano.

Las concentraciones plasmáticas pico de Fluor inorgánico con sevoflurano en niños son similares a los adultos.

No es un problema clínico en niños.

Compuesto A.Practice of Anesthesia in Infants and Children. 4th edition. Coté. Chapter 6. Pág 100 – 118.

EFECT. SIST. HEPÁTICO

Metabolismo varía con la edad.Alcanza valores del adulto a los 2 años de vida.

En los niños: halotano y sevoflurano se han asociado con disfunción hepática transitoria.

Hepatitis por Halotano.


SEVOFLURANEIntroducido a la práctia clínica en Japón 1990.Aprovado por la FDA 1995.

Más popular para la inducción inhalatoria en pacientes pediátricos.

Menor pungencia e irritación de la VA superior.

Gran seguridad CV. Menos arritmias.Puede disminuir PA. No produce paro cardiaco.

Uso clínico para inducción 5 – 6%.Inconvenientes: Agitación, alteración comportamiento.


DESFLURANOHalogenado con la menor solubilidad.

Adecuado para mantenimiento.Permite una regulación rápida de la profundidad anestésica.

Relevante en niños con riesgo de apnea POP.

Igual seguridad CV al sevoflurano e isoflurano.Puede aumentar la FC.

Inadecuado para inducción inhalatoria.• CO respiratorias 50% ptes. (apnea, tos,

laringoespasmo)

En la recuperación no se asocia a CO respiratorias.Paediatric anaesthesia and inhalation agents. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology Vol. 19, No. 3. 2005

HALOTANOEra el anestésico inhalatorio escogido para la anestesia pediátrica.

Produce toxicidad hepática.

Extremadamente raro en pediatría.

Medicamente que ha entrado en desuso ampliamente en el mundo.

Mayor riesgo de arritmias.


ISOFLURANOUso adecuado para el mantenimiento anestésico.

Excepto por su lento perfil farmacocinético no rtiene desventajas relevantes.

Anestésico Inhalatorio ideal para prevenir y tratar la broncoconstricción.

Único AI al cual se le conocen los valores MAC en pacientes pretérmino.


OXIDO NITROSOHa sido usado por más de 160 años.

Se ha considerado indispensable como gas transportador de otros AI.

Introducción de nuevos AI poco solubles ha disminuido su uso.

MAC no conocida en lactantes ni niños.

Tiene un buen perfil de seguridad.Moderados efectos cardiodepresores.

No metabolizado.


EFECTOS ADVERSOSAGITACIÓN

Más frecuente en niños preescolares menores de 6 años.

Más común con Sevoflurano y Desflurano.(Isoflurano, Halotano)

No es directamente relacionado con el dolor.

No hay una adecuada explicación a este fenómeno.


EFECTOS ADVERSOSAGITACIÓN. PREVENCIÓN Y TTO.

La prevención del dolor es indispensable.


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