Tep U.Valpo

• 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO DR. LUISFONCEA C. U. VALPARAISO SAN FELIPE

2. 3. TEP

• Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio venoso.

• Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

4. TEP

• Aunque el origen del mbolo puede ser una trombosis venosa de localizacin diversa, en la mayora de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomtica.

• Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

5. EPIDEMIOLOGADELTEP

• Tasa de 1/1000 personas /ao en EEUU.

• Casos reales : 200.000 /ao en EEUU.

• 100.000 /ao en Francia

• 65.000 /aoen Inglaterra

• 60.000 /aoen Italia

• Incidencia estimada en EEUU: 600.000/ao

• Mortalidad : 20-30% sin tratamiento

• 500ng/ml.

• Se encuentra elevado en:

• • Ciruga reciente ,traumatismos, T.V.P. T.E.P. A.C.V. C.I.D

• Dos tecnicas

• • Elisa lenta pero con mayor sensibilidad 97%

• • Aglutinacin en latex , ms rpida pero menos sensible

41.

• El gran valor para dmero D es su Valor predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad clnica pretest (PCP) permiten exclur prcticamente el TEP.

Dmero D 42. Dmero D

• ALTAMENTE SENSIBLE PERONOESPECFICO.

• POR LO TANTO

• SLO UTILIZABLE PARA DESCARTE.

• ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

43. Angio-TAC en TEP

• Primeros trabajos en TEP ( 1992)

• Visualizacin directa del tromboy/odefecto del parnquima.

• Descarta otras patologas pulmonares ovasculares.

• Sensibilidad : 57-100%

• Especificidad : 78-100%

NEJM Sept 2003 44. ANGIO TAC EN TEP 45. TAC MULTISLICE EN TEP 46. TAC MULTISLICE Y TEP SUBSEGMENTARIO CORRELACIONADO CON ANGIOGRAFA 47. 48. CINTIGRAMA V/Q 49. VentilacinPerfusin 50. CINTIGRAMA V/Q

• ROL CENTRAL EN DG. DE TEP POR 3 DCADAS

• DE EXTRAORDINARIO VALOR SI PRESENTA

• RESULTADO DEFINITIVO.

• SIN EMBARGO GRANDES ESTUDIOS HAN

• DEMOSTRADO GRAN % DE RESULTADOS

• NO DEFINITIVOS,EN PTES. CON SOSPECHA

• DE TEP.

51. CINTIGRAMA V/Q PERMANECE COMO PRIMERA ELECCIN EN :ANAFILAXIA A CONTRASTE INSUFICIENCIA RENAL EMBARAZO 52. CINTIGRAMA V/Q

• DIAGNSTICA EN APROX. 30% DE CASOS

• POR LO TANTO EN 70% SE REQUIEREN

• EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

53. 54. Angiografa pulmonar 55. Angiografa pulmonar

• Gold Standard

• Costo elevado

• Requiere operador experto para realizacin

• y para la interpretacin.

• Riesgo mayor- Mortalidad: 0.5%

• - Morbilidad: 0.8%

• Reservada para un pequeo grupo, en quienes

• No se llega al Dg. Con tcnicas menos invasivas.

NEJM Septiembre 2003 56. Pacte ambulatorio/bajo riesgo Dimero D Normal Elevado No TEP Angio TAC Pactes de riesgo intermedio-alto TAC 1 Generacin TAC 3 Generacin No TEP TEP TEP No TEP ECO_DOPPLER EEII TVP NO TVP Angiografa si alta sospecha Circulation.Dic 2003. Mayo Clinic2001 57. Tratamiento TEP Agudo 58. Anticoagulacin

• Heparina : Bolo80 U/Kg

• Infusin 18U/Kg/Hr

• TTPA Target : 1,5-2,5 veces el valor inicial

• Para pacientes estables eventualmente HBPM

• No hay estudios prospectivos que lo avalen.

• Anticoagulantes orales:

• Inicio simultaneo

• Con 48 h de INR adecuadoSuspender Heparina

• Mantener mnimo 6 meses.

59. Trombolisis

• TPA,Uroquinasa y Estreptoquinasa

• Indicado en TEP Masivo

• No hay diferencia demostrada en mortalidad y

• Recurrencias.

• Aumenta riesgo de hemorragia (20%)

• Controversia en TEP Submasivo.

• No indicado en TEP sin compromiso hemodinmico

• Y sin repercusin en V.Derecho.

60. Trombolisis

• Disminuye mortalidad en ptes.

• Con TEP+Falla Derecha

• Previene progresin de falla derecha

• por lisis del trombo.

• Previene liberacin de sustancias que

• Producen vasocontriccin.

• Disuelve el trombo en sitio de origen.

61. Terapia Tromboltica British Thoracic Society-Thorax 1997 62. Otros Tratamientos

• Embolectoma Quirrgica

• Fragmentacin del cogulo + Trombolisis

• (radiologa invasiva)

63. HEPARINA ESTRATIFICACIN DE RIESGO ALTO RIESGO NO ALTO RIESGO SLO ANTICOAGULACINCONSIDERAR TROMBOLISIS EMBOLECTOMA TAC ORAL INR 2.0-3.0 POR 6 MESES SI TEP FUE CAUSADO POR TRAUMA O CIRUGA INDEFINIDO SIHIPERCOAGULABILIDAD ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN TEP CIRCULATION DIC-2003 64. FIN