Tep U.Valpo

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  • 1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO DR. LUISFONCEA C. U. VALPARAISO SAN FELIPE

2. 3. TEP

  • Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio venoso.
  • Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

4. TEP

  • Aunque el origen del mbolo puede ser una trombosis venosa de localizacin diversa, en la mayora de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomtica.
  • Farreras Rozman. Medicina Interna , Decimocuarta edicin, 2000, Editorial Harcourt

5. EPIDEMIOLOGADELTEP

  • Tasa de 1/1000 personas /ao en EEUU.
  • Casos reales : 200.000 /ao en EEUU.
  • 100.000 /ao en Francia
  • 65.000 /aoen Inglaterra
  • 60.000 /aoen Italia
  • Incidencia estimada en EEUU: 600.000/ao
  • Mortalidad : 20-30% sin tratamiento
  • 500ng/ml.
  • Se encuentra elevado en:
    • Ciruga reciente ,traumatismos, T.V.P. T.E.P. A.C.V. C.I.D
  • Dos tecnicas
    • Elisa lenta pero con mayor sensibilidad 97%
    • Aglutinacin en latex , ms rpida pero menos sensible

41.

  • El gran valor para dmero D es su Valor predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad clnica pretest (PCP) permiten exclur prcticamente el TEP.

Dmero D 42. Dmero D

  • ALTAMENTE SENSIBLE PERONOESPECFICO.
  • POR LO TANTO
  • SLO UTILIZABLE PARA DESCARTE.
  • ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

43. Angio-TAC en TEP

  • Primeros trabajos en TEP ( 1992)
  • Visualizacin directa del tromboy/odefecto del parnquima.
  • Descarta otras patologas pulmonares ovasculares.
  • Sensibilidad : 57-100%
  • Especificidad : 78-100%

NEJM Sept 2003 44. ANGIO TAC EN TEP 45. TAC MULTISLICE EN TEP 46. TAC MULTISLICE Y TEP SUBSEGMENTARIO CORRELACIONADO CON ANGIOGRAFA 47. 48. CINTIGRAMA V/Q 49. VentilacinPerfusin 50. CINTIGRAMA V/Q

  • ROL CENTRAL EN DG. DE TEP POR 3 DCADAS
  • DE EXTRAORDINARIO VALOR SI PRESENTA
  • RESULTADO DEFINITIVO.
  • SIN EMBARGO GRANDES ESTUDIOS HAN
  • DEMOSTRADO GRAN % DE RESULTADOS
  • NO DEFINITIVOS,EN PTES. CON SOSPECHA
  • DE TEP.

51. CINTIGRAMA V/Q PERMANECE COMO PRIMERA ELECCIN EN :ANAFILAXIA A CONTRASTE INSUFICIENCIA RENAL EMBARAZO 52. CINTIGRAMA V/Q

  • DIAGNSTICA EN APROX. 30% DE CASOS
  • POR LO TANTO EN 70% SE REQUIEREN
  • EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

53. 54. Angiografa pulmonar 55. Angiografa pulmonar

  • Gold Standard
  • Costo elevado
  • Requiere operador experto para realizacin
  • y para la interpretacin.
  • Riesgo mayor- Mortalidad: 0.5%
  • - Morbilidad: 0.8%
  • Reservada para un pequeo grupo, en quienes
  • No se llega al Dg. Con tcnicas menos invasivas.

NEJM Septiembre 2003 56. Pacte ambulatorio/bajo riesgo Dimero D Normal Elevado No TEP Angio TAC Pactes de riesgo intermedio-alto TAC 1 Generacin TAC 3 Generacin No TEP TEP TEP No TEP ECO_DOPPLER EEII TVP NO TVP Angiografa si alta sospecha Circulation.Dic 2003. Mayo Clinic2001 57. Tratamiento TEP Agudo 58. Anticoagulacin

  • Heparina : Bolo80 U/Kg
  • Infusin 18U/Kg/Hr
  • TTPA Target : 1,5-2,5 veces el valor inicial
  • Para pacientes estables eventualmente HBPM
  • No hay estudios prospectivos que lo avalen.
  • Anticoagulantes orales:
  • Inicio simultaneo
  • Con 48 h de INR adecuadoSuspender Heparina
  • Mantener mnimo 6 meses.

59. Trombolisis

  • TPA,Uroquinasa y Estreptoquinasa
  • Indicado en TEP Masivo
  • No hay diferencia demostrada en mortalidad y
  • Recurrencias.
  • Aumenta riesgo de hemorragia (20%)
  • Controversia en TEP Submasivo.
  • No indicado en TEP sin compromiso hemodinmico
  • Y sin repercusin en V.Derecho.

60. Trombolisis

  • Disminuye mortalidad en ptes.
  • Con TEP+Falla Derecha
  • Previene progresin de falla derecha
  • por lisis del trombo.
  • Previene liberacin de sustancias que
  • Producen vasocontriccin.
  • Disuelve el trombo en sitio de origen.

61. Terapia Tromboltica British Thoracic Society-Thorax 1997 62. Otros Tratamientos

  • Embolectoma Quirrgica
  • Fragmentacin del cogulo + Trombolisis
  • (radiologa invasiva)

63. HEPARINA ESTRATIFICACIN DE RIESGO ALTO RIESGO NO ALTO RIESGO SLO ANTICOAGULACINCONSIDERAR TROMBOLISIS EMBOLECTOMA TAC ORAL INR 2.0-3.0 POR 6 MESES SI TEP FUE CAUSADO POR TRAUMA O CIRUGA INDEFINIDO SIHIPERCOAGULABILIDAD ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN TEP CIRCULATION DIC-2003 64. FIN