tep ottobre 2010

Embolia polmonare e tvpEmbolia polmonare e tvp

Le due entità del TEVLe due entità del TEV

Trombosi venosa profondaEmbolia polmonare

Perche’ parlare di TEVPerche’ parlare di TEV

EP rappresenta una delle più frequenti malattie cardiovascolari: circa 65000 casi/anno in Italia

Patologia sottostimata: il 90% delle EP e il 50-70% delle TVP diagnosticate sul tavolo autoptico non diagnosticate in vita

Incidenza maggiore nei pazienti ospedalizzati Patologia rilevante a livello internistico Modifica significativa della mortalità nei pazienti

correttamente disgnosticati (EP non trattata 30% vs 8% di EP correttamente trattata)

epidemiologiaepidemiologia

In Italia l’incidenza della TEP è stimata in 100 nuovi casi per anno per 100000 abitanti, con tasso di mortalità precoce pari all’11%

I segni di embolia polmonare recente o pregressa si riscontrano nel 12% delle autopsie dei pazienti ospedalizzati; la diagnosi in vita viene posta nel 10-30% dei casi positivi all’autopsia

Il 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica

Se prevale fretta, superficialità, supponenza..

EP ipo-sospettata

Se prevale timore e insicurezza..

EP iper-sospettata

Accertamenti

Accertamenti

PRONTO

SOCCORSO

medicina difensiva

PATOGENESI DELLA TROMBOSIPATOGENESI DELLA TROMBOSI

TRIADE DI RUDOLF VIRCHOW (1856)TRIADE DI RUDOLF VIRCHOW (1856) Anomalie di tre elementi costituenti

dell’albero vascolare:

elementi ematici

flusso ematico

parete vascolare

Virchow si riferiva alla trombosi venosa ma applicabili anche a trombosi arteriosa

PATOGENESI DELLA MVTPATOGENESI DELLA MVTAttivazione della coagulazione

StasiDanno vascolare

STIMOLI TROMBOGENICI

Deposizione di fibrina/trombiMECCANISMI PROTETTIVI

Inibitori circolanti Clearance epatica e diluizione da parte del flusso ematico dei fattori coagulativi attivati

Fibrinolisi

Fattori di rischioFattori di rischio

PrimitiviPrimitivi

• resistenza alla proteina C resistenza alla proteina C attivata attivata

•Polimorfismo fattore IIPolimorfismo fattore II

• deficit di proteinadeficit di proteina C C

• deficit di proteina Sdeficit di proteina S

• deficit di antitrombina IIIdeficit di antitrombina III

• deficit di attivatore tissutale deficit di attivatore tissutale del fibrinogenodel fibrinogeno

• iperomocisteinemiaiperomocisteinemia

SecondariSecondari

• immobilizzazioneimmobilizzazione• interventi chirurgiciinterventi chirurgici• neoplasie neoplasie • traumi e fratture traumi e fratture • contraccettivi oralicontraccettivi orali• fumo di sigarettafumo di sigaretta• gravidanza e puerperiogravidanza e puerperio• flogosi croniche flogosi croniche • iperviscosità ematicaiperviscosità ematica• obesitàobesità• ictusictus• lunghi viaggi in aereolunghi viaggi in aereo

TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) O TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) O TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)

• Trombosi venosa profonda (TVP)

Disordine caratterizzato

dalla formazione di trombi in

qualsiasi segmento del

sistema venoso profondo

• Embolia polmonare (EP)Dislocazione di frammento di

trombo nelle arterie polmonari

Embolia polmonare

TVP prossimale

TVP distale

Eziologia: origine del trombo

• TROMBOSI VENOSA PROFONDA

la maggior parte degli emboli trombotici deriva dal distretto della vena cava inferiore (70-90%) ed in particolare delle vene femorali ed iliache e dalle vene pelviche (plessi periprostatici e periuterini)

nel 10-20% dei casi l’origine è il distretto della vena cava superiore

le cavità cardiache destre raramente costituiscono la sede di origine

Eziologia: oEziologia: origine del tromborigine del trombo

• TROMBOSI VENOSA PROFONDATROMBOSI VENOSA PROFONDA

• BOLLE D’ ARIABOLLE D’ ARIA

• CELLULE NEOPLASTICHE CELLULE NEOPLASTICHE

• CATETERI VENOSICATETERI VENOSI

• EMBOLI GRASSOSIEMBOLI GRASSOSI

• TALCO NEI TOSSICODIPENDENTITALCO NEI TOSSICODIPENDENTI

• LIQUIDO AMNIOTICOLIQUIDO AMNIOTICO

• SEPSISEPSI

Diagnosi di TVPDiagnosi di TVP

Impossibile una diagnosi solo su base clinica

I segni e i sintomi non sono specifici

L’esame obiettivo e la storia non consentono una diagnosi di sicurezza(individuano solo la probabilità clinica)

Occorre una documentazione oggettiva per trattare con anticoagulanti solo le vere TVP

SEGNI E SINTOMI DI TVP EDEMA (MONOLATERALE ) ARTO

ostruzione trombotica con aumento pressione venosa per ostacolo al deflusso venoso

SEGNI E SINTOMI DI TVPDOLORE E TUMEFAZIONE CON ROSSORE

CUTANEO

infiammazione della parete vasale e dei tessuti perivasali

SEGNI E SINTOMI DI TVPCIANOSI

ostacolo al ritorno venoso e stasi

Arto aumentato di volume.Colorito eritematoso,talvolta cianotico.Cute “lucida”, calda.Segno della fovea.Dolore spontano o dopo stiramentoMuscolare.

Strumenti diagnostici per Strumenti diagnostici per sospetta TVPsospetta TVP

Strategia diagnostica validata:Probabilità clinica pre-testEcodoppler con valutazione della comprimibilità delle vene profonde (CUS)Determinazione dei D-dimeri

Fase della fibrinolisi

Il D-dimero è un prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata dalegami crociati covalenti.

Fase della fibrinolisi:formazione del D-dimero

Fibrina cross-linked

Plasmina

D-dimero (XDP) ed altri FDP

D D

D E

La sua presenza nel sangue dipende

dall’attivazione della coagulazione con formazione di fibrina

dalla sua stabilizzazione per azione del fattore XIII (attivato dalla trombina) e dalla successiva proteolisi da parte del sistema fibrinolitico.

Ha un peso molecolaredi circa 180.000 Dalton e

un’emivita in vivo di circa 4-6 ore

Diagnosi: D-dimeroDiagnosi: D-dimero

• Prodotto di degradazione della fibrinaProdotto di degradazione della fibrina

• Misurato con metodica ELISAMisurato con metodica ELISA

• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVPAlta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP

• Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, negli ematomi, infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, negli ematomi,

nelle ustioni, nei versamenti, nei pazienti anziani e in nelle ustioni, nei versamenti, nei pazienti anziani e in gravidanza, gravidanza,

• Valore predittivo negativo del 100% nei pz a bassa-media Valore predittivo negativo del 100% nei pz a bassa-media probabilitità di tepprobabilitità di tep

Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144

Embolia polmonareEmbolia polmonare

Ostruzione acuta, ricorrente o cronica, di uno o più vasi arteriosi polmonari, determinata da coaguli ematici provenienti da trombosi a sede periferica del sistema venoso profondo


Patologia comune, spesso misconosciuta e spesso fatale

Associata a morte nel 30% dei casi in assenza di trattamento.

Con gli adeguati trattamenti la mortalità scende al 2-8 %

CLASSIFICAZIONE DELLE CLASSIFICAZIONE DELLE EPEP

Acuta massiva Interessati 2 ramilobari(+ 50 % l.vascolare.):shock circolatori e arresto cardiaco

EP acuta sub-massiva Interessato unsegm. polmonare (30-40% l.v.)

Microembolia polmonare cronicaOrigina un quadro diIpertens.polm. cronica


Emodinamicamente stabileEmodinamicamente instabile

FisiopatologiaFisiopatologia

Modificazione dell’ emodinamica polmonare:

• ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione)

• sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi)

• modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso)

• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

FisiopatologiaFisiopatologia

Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca:

• ipotensione arteriosa

• tachicardia

• sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro

• aumento della pressione venosa centrale

• sofferenza ischemica del miocardio

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

• polmonitepolmonite

• asmaasma

• BPCO riacutizzataBPCO riacutizzata

• infarto miocardico acutoinfarto miocardico acuto

• edema polmonare edema polmonare

• crisi d’ansia crisi d’ansia

• dissecazione aorticadissecazione aortica

• frattura costalefrattura costale

• PNXPNX

• dolore muscolo-scheletricodolore muscolo-scheletrico

Diagnosi: esame obiettivoDiagnosi: esame obiettivo

• spesso negativospesso negativo

• segni più comuni: tachipnea e tachicardiasegni più comuni: tachipnea e tachicardia

• febbricolafebbricola

• torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleuricitorace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici

• precordio: rinforzo della componente precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene polmonare del II tono, distensione vene

giugularigiugulari

• segni di trombosi venosa profonda: dolore, segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità, edema, arrossamento cutaneodolorabilità, edema, arrossamento cutaneo

Diagnosi: trombosi venosa profondaDiagnosi: trombosi venosa profonda

EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%EP origina da TVP degli arti inferiori nel 90%

il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento il riscontro di TVP rende obbligatorio un trattamento

anticoagulanteanticoagulante

esami per diagnosi TVP:esami per diagnosi TVP:• Eco-doppler degli arti inferioriEco-doppler degli arti inferiori

BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84embolism. Thorax 2003;58: 470-84

positiva nel 50% delle embolie polmonari,positiva nel 50% delle embolie polmonari,sensibilità 88-100% per le vene prossimali, <50% sensibilità 88-100% per le vene prossimali, <50% per le vene distali e in caso di TVP asintomaticaper le vene distali e in caso di TVP asintomatica

Score di Wells Score di Wells

Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism

presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98Ann Intern Med 2001;135:98

33Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative

11TumoriTumori

11EmottisiEmottisi

1.51.5Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP

1.51.5Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane)

1.51.5Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni)

1.51.5FC >100FC >100

3.03.0Segni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP

SCORESCOREVARIABILIVARIABILIClinical signs and symptomsClinical signs and symptoms 3.03.0Alternative diagnosis is less likely than PEAlternative diagnosis is less likely than PE 3.03.0Heart Rate > 100 beats/minHeart Rate > 100 beats/min 1.51.5Immolization/surgeryImmolization/surgery 1.51.5Previous DVT/PEPrevious DVT/PE 1.51.5HemoptysisHemoptysis 1.01.0MalignancyMalignancy 1.01.0

The score has a maximum of 12.5 pointsThe score has a maximum of 12.5 pointsScore < 4.0 are associated with <8% PEScore < 4.0 are associated with <8% PE

Diagnosi: Score di Wells Diagnosi: Score di Wells

Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without Wells, Anderson, Rodger et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism

presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001;135:98Ann Intern Med 2001;135:98

33Esclusione di diagnosi alternative Esclusione di diagnosi alternative

11TumoriTumori

11EmottisiEmottisi

1.51.5Precedenti diagnosi di TEP o TVPPrecedenti diagnosi di TEP o TVP

1.51.5Chirurgia maggiore (4 settimane)Chirurgia maggiore (4 settimane)

1.51.5Immobilizzazione (> 3 giorni)Immobilizzazione (> 3 giorni)

1.51.5FC >100FC >100

3.03.0Segni clinici e sintomi di TVPSegni clinici e sintomi di TVP

SCORESCOREVARIABILIVARIABILI

SCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EPSCORE > 6 ALTA PROBABILITA’ DI EP

SCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EPSCORE 2-6 MODERATA PROBABILITA’ DI EP

SCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EPSCORE < 2 BASSA BROBABILITA’ DI EP

Diagnosi: EGADiagnosi: EGA

• ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale)compenso funzionale)

• ipocapniaipocapnia

• alcalosi respiratoriaalcalosi respiratoria

• la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione la gravità dell’ ipossia correla con la gravità e l’ estensione dell’ embolia polmonaredell’ embolia polmonare

Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med measurement in suspected pulmonary embolism. Am J Crit Care Med

2000;162:2105-82000;162:2105-8

Diagnosi: D-dimeroDiagnosi: D-dimero

• Prodotto di degradazione della fibrinaProdotto di degradazione della fibrina

• Misurato con metodica ELISAMisurato con metodica ELISA

• Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVPAlta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP

• Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, negli ematomi, infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, negli ematomi,

nelle ustioni, nei versamenti, nei pazienti anziani e in nelle ustioni, nei versamenti, nei pazienti anziani e in gravidanza, gravidanza,

• Valore predittivo negativo del 100% nei pz a bassa-media Valore predittivo negativo del 100% nei pz a bassa-media probabilitità di tepprobabilitità di tep

Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2002; 40: 133-144

Diagnosi: TroponinaDiagnosi: Troponina

• elevata in diverse patologie: infarto miocardico elevata in diverse patologie: infarto miocardico

acuto, scompenso cardiaco, miocardite, acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA EMBOLIA

POLMONAREPOLMONARE

• i livelli di troponina correlano con la dilatazione i livelli di troponina correlano con la dilatazione

del ventricolo destrodel ventricolo destro

• alti livelli di troponina sono associati a embolia alti livelli di troponina sono associati a embolia

polmonare complicata e a maggiore mortalitàpolmonare complicata e a maggiore mortalità

Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation

2002;106:1263-72002;106:1263-7

Diagnosi: Peptide natriuretico cerebraleDiagnosi: Peptide natriuretico cerebrale

• prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta prodotto dai miociti atriali e ventricolari in risposta

allo stiramento del miocitaallo stiramento del miocita

• aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare aumenta nell’EP per disfunzione ventricolare

destradestra

• alti livelli di peptide natriuretico cerebrale alti livelli di peptide natriuretico cerebrale

correlano con la gravità dell’ embolia polmonarecorrelano con la gravità dell’ embolia polmonare

Kucher, Printzen , Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in Kucher, Printzen , Goldhaber. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545-7acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545-7

Diagnosi: ECGDiagnosi: ECG

• segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3

• T negativa V1-V4

• blocco di branca destra di nuova insorgenza

• deviazione assiale destra

• P polmonare

• fibrillazione atriale

• 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne’ diagnostici

• ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare

• utile per escludere altre cause di dolore toracico

Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120: 474-81

Diagnosi: EcocardiogrammaDiagnosi: Ecocardiogramma

tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazionitecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni

reperti ECO:reperti ECO:

• diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare diretta visualizzazione dell’ embolo in arteria polmonare (7%)(7%)

• segni indiretti di cuore destro acutosegni indiretti di cuore destro acuto

Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136: 691-700Ann Intern Med 2002;136: 691-700

dilatazione e ipocinesi del ventricolo destrodilatazione e ipocinesi del ventricolo destro

sbandamento del setto e movimento paradosso del settosbandamento del setto e movimento paradosso del setto

alterazioni diastoliche del ventricolo sxalterazioni diastoliche del ventricolo sx

ipertensione arteriosa polmonareipertensione arteriosa polmonare

rigurgito tricuspidalerigurgito tricuspidale

Radiografia del toraceRadiografia del torace

Negativa nel 20% circa dei casiVersamento pleuricoOpacità piramidale pleurica ( segno di

Hampton)Oligoemia distrettuale ( segno di

Westmark)Innalzamento emidiaframmaCardiomegaliaBASSA SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’

Diagnosi: RX TORACEDiagnosi: RX TORACE

• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla)(segno di Palla)

Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8embolism. Chest 2000;118:33-8

Segno di PallaSegno di Palla Segno di WestermarkSegno di Westermark

Diagnosi: RX TORACEDiagnosi: RX TORACE

• Negativa nel 12% dei casiNegativa nel 12% dei casi• Amputazione dei rami polmonari principali Amputazione dei rami polmonari principali • Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)Oligoemia distrettuale (segno di Westermark)• Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla)(segno di Palla)• Asimmetria dei vasi ilari Asimmetria dei vasi ilari • Sollevamento emidiaframma omolateraleSollevamento emidiaframma omolaterale• Versamento pleurico omolaterale Versamento pleurico omolaterale • Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton)

Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8embolism. Chest 2000;118:33-8

segno di Hamptonsegno di Hampton

versamento pleuricoversamento pleurico

innalzamento emidiaframmainnalzamento emidiaframma

Scintigrafia polmonare:Scintigrafia polmonare:presuppostipresupposti

L’embolia polmonare causa una riduzione del flusso ematico nel letto capillare polmonare distale all’embolo

Iniettando ev un radiofarmaco che si distribuisca in modo proporzionale al flusso ematico è possibile riconoscere i territori ipoperfusi

Scintigrafia polmonareScintigrafia polmonare

Appaiono ipoperfusi però anche i distretti polmonari ipoventilati, per un meccanismo autoregolatorio che tende a ridurre la perfusione nelle aree ipoventilate

La scintigrafia polmonare perfusoria manca di specificità se non è integrata con altre indagini in grado di valutare la perfusione, come la scintigrafia ventilatoria

Scintigrafia polmonare: metodologiaScintigrafia polmonare: metodologia

Si utilizzano macroaggregati o macrosfere di albumina marcati che vengono iniettati evdistribuzione nei capillari polmonari proporzionale al flusso ematico

Distribuzione durante il primo transito intra-polmonareacquisizione immediata delle immagini

In assenza di shunti dxsin tutta la radioattività è concentrata nei polmoni

Scintigrafia polmonare ventilatoria: Scintigrafia polmonare ventilatoria: metodologiametodologia

Inalazione in circuito chiuso di gas radioattivocontemporanea acquisizione di immagini che visualizzano la distribuzione del gas nelle fasi respiratorie

Scintigrafia V/P: interpretazioneScintigrafia V/P: interpretazione

Nella scintigrafia polm perfusoria la presenza di area ipoperfusa è compatibile con:

-Embolia polmonare (triangolariforme contorni netti e apice centrale)

-Patologia ostruttiva delle vie aeree

-Patologia infiammatoria o neoplastica che alteri la perfusione polmonare

In caso di EP l’area ipoperfusa alla scinti perfusoria appare normoventilataMIS MATCH)

La diagnosi scintigrafica di EP è dunque di

PROBABILITA’

Alta

Media

Bassa

in funzione dei criteri PIOPED

Difetti di perfusione, difetti di ventilazione, anormalità radiologiche

Scintigrafia polmonareScintigrafia polmonare

In caso di probabilità alta o nulla la scintigrafia polmonare è attendibile

In caso di probabilità intermedia o bassa ( 50% dei casi) la diagnosi di embolia rimane dubbia

Angiografia polmonareAngiografia polmonarePrima considerata il “gold standard” della

diagnostica della TEP ( dimostrazione diretta dei trombi)

Ora non utilizzato in routine per:InvasivitàComplicanzeCostoScarsa disponibilità di apparecchiature

anamnesiesame obiettivo

Flow chart per la diagnosi di EPFlow chart per la diagnosi di EP

ECG EGA RX torace

D-dimero normale

altra diagnosi

aumentato

TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale

negativa positiva

altra diagnosi

dubbia

TRATTAMENTO

ECO doppler

positivo

negativo

Considerare angiografia polmonare

Terapia anticoagulante: razionaleTerapia anticoagulante: razionale

inibizione della crescita del trombo

prevenire le recidive

Terapia anticoagulante nelle embolie Terapia anticoagulante nelle embolie emodinamicamente istabiliemodinamicamente istabili

PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE

ACUTAACUTA

• eparina non frazionata eparina non frazionata (UFH)(UFH)

Heparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203SHeparin and Low-Molecolar-Weight Heparin. Chest 2004;126:188S-203S

promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da promuove l’inattivazione della trombina e dei fattori Xa e XIa da parte dell’antitrombina IIIparte dell’antitrombina III

è somministrata per via endovenosaè somministrata per via endovenosa

il grado di scoagulazione è indicato con l’ aPTT (tempo di il grado di scoagulazione è indicato con l’ aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato) tromboplastina parziale attivato)

dose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/oradose: bolo di 80 UI/Kg, poi infusione continua di 18 UI/Kg/ora

antidoto: solfato di protaminaantidoto: solfato di protamina

Indicazioni a UFHIndicazioni a UFH

Ipotensione persistente ( non studi che valutino LMWH)

Eventuale indicazione a trombolisiCondizioni di aumentato rischio di

sanguinamentoAlterato assorbimento ( obesità, anasarca)Severa insufficienza renale

Terapia anticoagulante:UFHTerapia anticoagulante:UFH

• controindicazioni assolutecontroindicazioni assolute: grave emorragia in atto, : grave emorragia in atto, recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave recente intervento neurochirurgico o emorragia SNC, grave

diatesi emorragicadiatesi emorragica

• controindicazioni relativecontroindicazioni relative: ipertensione arteriosa di grado : ipertensione arteriosa di grado severo non controllata, trauma cranico recente, severo non controllata, trauma cranico recente,

sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia sanguinamento gastrointestinale recente, retinopatia proliferativa diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3proliferativa diabetica, piastrinopenia <100.000/mm3

• complicanzecomplicanze: reazioni da ipersensibilità, emorragia, : reazioni da ipersensibilità, emorragia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia, trombocitopenia (precoce, tardiva), iperkaliemia,

osteoporosi, rialzo transaminasi, alopeciaosteoporosi, rialzo transaminasi, alopecia


Terapia tromboliticaTerapia trombolitica

streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno streptochinasi, urochinasi e attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (r-TPA: alteplase)ricombinante (r-TPA: alteplase)

farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico farmaci tromboselettivi che inducono uno stato fibrinolitico generalizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrinageneralizzato, caratterizzato da un’estesa degradazione della fibrina

indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock indicazioni: EP massiva con manifestazioni di shock cardiogeno/ipotensione persistenticardiogeno/ipotensione persistenti

controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia controindicazioni assolute: emorragia interna in atto, emorragia intracranica spontanea recente intracranica spontanea recente

complicazioni: alto rischio emorragico complicazioni: alto rischio emorragico

BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84embolism. Thorax 2003;58: 470-84

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

embolectomia chirurgicaembolectomia chirurgica (a cielo aperto o percutanea) (a cielo aperto o percutanea)

indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con indicazioni: EP acuta e massiva in pazienti con controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla controindicazioni alla trombolisi, assenza di risposta alla terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico terapia medica e trombolitica, tromboembolismo cronico

da trombi in arteria polmonareda trombi in arteria polmonare

filtri venosi cavalifiltri venosi cavali (permanenti o temporanei) (permanenti o temporanei)

indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia indicazioni: controindicazione assoluta alla terapia anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante anticoagulante e/o trombolitica, EP ricorrente nonostante

trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi trattamento anticoagulante o trombolitico, gravi emorragie in corso di terapia anticoagulanteemorragie in corso di terapia anticoagulante

BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. BTS guidelines for the managemenent of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58: 470-84Thorax 2003;58: 470-84

Terapia anticoagulante:embolia Terapia anticoagulante:embolia emodinamicamente stabileemodinamicamente stabile

PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE PIETRA MILIARE NELLA GESTIONE INIZIALE DELL’EMBOLIA POLMONARE ACUTAACUTA

•eparine a basso peso molecolareeparine a basso peso molecolare (LMWH) (LMWH)

•fondaparinuxfondaparinux


inattivano il fattore Xainattivano il fattore Xa

sono somministrate per via sottocutaneasono somministrate per via sottocutanea

hanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionatahanno un’emivita più lunga rispetto all’eparina non frazionata

non necessitano di monitoraggio dell’ aPTTnon necessitano di monitoraggio dell’ aPTT

Fondaparinux (arixtra)Fondaparinux (arixtra)

Monosomministrazione giornaliera peso dip: 5 mg per pz < 50 k

7.5 mg per pz da 50 a 100 kg

10 mg per pz >100 kgControindicato se clearance < 30 ml/min ma

attenzione anche se cl<80 ml/minControindicato in gravidanza

Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI• warfarin, acenocumarolo (fenprocumone a più lunga emivita)warfarin, acenocumarolo (fenprocumone a più lunga emivita)

• via di somministrazione: oralevia di somministrazione: orale

• inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con inibiscono la conversione della vitamina K nella sua forma attiva con riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività riduzione dei fattori vit. K dipendenti (II, VII, IX, X), riducono attività

proteina C e Sproteina C e S

• il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international il grado di scoagulazione è indicato con l’ INR (international normalized ratio)normalized ratio)

• l’effetto si manifesta dopo 4-5 giornil’effetto si manifesta dopo 4-5 giorni

• viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata viene embricata all’ eparina in prima o seconda giornata

• l’eparina va continuata per 5 giorni dopo il raggiungimento di INR l’eparina va continuata per 5 giorni dopo il raggiungimento di INR terapeutico (terapeutico (INR tra 2 e 3INR tra 2 e 3))

• le dosi successive verranno corrette in base all’ INRle dosi successive verranno corrette in base all’ INR

The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S126:204S-33S

Terapia anticoagulante: DICUMAROLICITerapia anticoagulante: DICUMAROLICI

• durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla durata del trattamento dipende dal tipo di tromboembolia e dalla presenza di fattori di rischio permanenti (3 mesi in pz con TVP con presenza di fattori di rischio permanenti (3 mesi in pz con TVP con fattori di rischio temporanei, almeno 3-6 mesi per TVP idiopatiche o fattori di rischio temporanei, almeno 3-6 mesi per TVP idiopatiche o con fdr persistenti; almeno 9-12 mesi per TEP;a tempo indefinito in con fdr persistenti; almeno 9-12 mesi per TEP;a tempo indefinito in

pz neoplastici o con episodi ricorrenti)pz neoplastici o con episodi ricorrenti)

•controindicato in gravidanza ( primo trimestre- ultime 4-6 controindicato in gravidanza ( primo trimestre- ultime 4-6 settimane)settimane)

Non controindicato durante l’allattamento Non controindicato durante l’allattamento

• antidoto: vitamina K o plasma fresco congelatoantidoto: vitamina K o plasma fresco congelato

The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists. Chest 2004; 126:204S-33S126:204S-33S

GESTIONE DI VALORI INR AL DI GESTIONE DI VALORI INR AL DI FUORI DELL’INTERVALLO FUORI DELL’INTERVALLO

TERAPEUTICOTERAPEUTICO 3 < INR < 5 senza complicanza emorragica in atto: Riduzione ( 50% ) o sospensione di una dose di anticoagulante , poi

riduzione del 10-20% con controllo INR a 7 giorni

5 < INR < 6 senza complicanza emorragica in atto: sospensione TAO per 1-2 gg; dose ridotta del10-20% controllo INR entro 4-7 gg6<INR>8 sospensione TAO per un giorno somministrazione vit. K ( 2 mg 2 gtt Konakion ) per os, soprattutto

in pazienti con aumentato rischio emorragico. Controllo INR dopo un giorno e ripresa TAO a dose ridotta dal 10-20%

INR > 8 senza complicanza emorragica: sospensione TAO somministrazione vit. K (3- 5 mg per os); sostanziale riduzione

dell’INR entro 24 h ( dose ridotta in caso di acenocumarolo) indicato frequente monitoraggio INR, eventuale nuova

somministrazione vit. K, ripresa della TAO al ritorno in range terapeutico

Paziente con emorragia grave e INR elevato, indipendentemente dal valore INR:

sospensione TAO somministrazione vit. K (10 mg e.v. in infusione lenta 8-12 ore di

latenza) o plasma fresco congelato ( non completa normalizzazione fattore IX), o concentrato del complesso protrombinico, o FVIIa ricombinante, in relazione all’urgenza

ripetere la somministrazione di vit. K ogni 12 h se persistono valori di INR elevati

Paziente con emorragia a rischio di vita (ad es. emorragia intracranica) e INR elevato, indipendentemente dal valore di INR:

sospensione TAO somministrazione di plasma fresco congelato,

concentrato protrombinico, o FVIIa ricombinante in associazione con vit. K (10 mg e.v. in infusione lenta) da ripetere se necessario

BRIDGING TERAPY Anticoagulazione ponte con farmaci a breve durata d’azione come ENF (eparina non frazionata) o EBPM (eparina a basso peso molecolare) per un periodo limitato in prossimità di un intervento chirurgico maggiore e/o in corso di procedure invasive Obiettivo: ottenere miglior compromesso tra una buona anticoagulazione (per prevenire eventi trombo- embolici) e buona coagulabilità ematica (per evitare complicanze emorragiche)

Procedure che Non richiedono Procedure che Non richiedono sosopensione TAO:sosopensione TAO:

Chirurgia cutanea Cataratta con anestesia topica Artrocentesi e iniezione tessuti molli e articolari Punture e cateterismi di vene e arterie superficiali Puntura sternale e BOM Eco transesofageo Avulsioni dentarie semplici

UTILE COMUNQUE MISURAZIONE INR

SCELTA DELLA STRATEGIA ANTITROMBOTICA PERI-OPERATORIA• Valutare il rischio di tromboembolismo dopo

interruzione della TAO PAZIENTI CON VALVOLA CARDIACA

MECCANICA

RISCHIO ALTO >10% per anno Protesi cardiaca mitralica, protesi

aortica vecchia generazione, ictus o TIA negli ultimi 6 mesi

RISCHIO MODERATO 4-10% per anno

Protesi valvolare aortica a doppio semidisco+ (uno dei seguenti) FA, pregresso ictus o TIA, ipertensione, diabete mellito, età >75 aa

RISCHIO BASSO <4% per anno Protesi valvolare aortica a doppio semidisco senza FA o altri fattori di rischio per ictus

PAZIENTI CON FIBRILLAZIONE ATRIALE

*C insufficienza cardiaca congestizia, H ipertensione arteriosa, A età>75 aa, D diabete, S ictus o stroke

RISCHIO ALTO CHADS2* score >5 o 6, ictus o TIA negli ultimi 3 mesi, malattia valvolare reumatica associata alla FA

RISCHIO MODERATO CHADS2* score tra 3 e 4

RISCHIO BASSO CHADS2* score da 0 a 2 e che non abbiano mai avuto ictus o TIA

PAZIENTI CON TROMBOEMBOLISMO VENOSO RISCHIO ALTO TEV recente (ultimi 3 mesi),

trombofilia grave (deficit di proteina C, S; di ATIII, anticorpi antifosfolipidi, anomalie multiple)

RISCHIO MODERATO TEV nei precedenti 3-12 mesi, trombofilia non grave (mutazione eterozigote del V Leiden o del FII), TEV ricorrente, cancro attivato trattato negli ultimi 6 mesi

RISCHIO BASSO Un singolo TEV verificatosi da oltre 12 mesi e senza altri fattori di rischio

• Valutare il rischio di sanguinamento associato all’intervento (chirurgia maggiore o procedura invasiva)

INTERVENTI AD ALTO RISCHIO DI

SANGUINAMENTO By-pass aorto-coronarico, sostituzione di valvola

cardiaca, chirurgia intracranica o intraspinale, riparazione di aneurisma aortico, by-pass di arteria periferica o altra chirurgia vascolare maggiore, chirurgia ortopedica maggiore, chirurgia plastica o ricostruttiva, chirurgia oncologica maggiore, chirurgia di prostata o di vescica

CAUTELA NELLA ANTICOAGULAZIONE Resezioni di polipi del colon (soprattutto sessili con

diametro>2 cm), biopsia di prostata e reni, impianto di pacemaker o defibrillatore cardiaco

• Bilanciare il rischio tromboembolico e il rischio di sanguinamento

-Nei pazienti ad alto rischio di ictus è preferibile

prevenire l’evento trombo embolico con il supporto della bridging terapy

-Nei pazienti a moderato rischio per tromboembolismo non c’è una strategia dominante e le decisioni vanno prese dopo una valutazione globale delle caratteristiche del paziente

-Nei pazienti a basso rischio, il rischio tromboembolico potrebbe essere non determinante e potrebbe non richiedere la bridging terapy

BRIDGING TERAPY CON EBPM A DOSE TERAPEUTICATEMPO (n di giorni dall’intervento)

AZIONI

-7 a -10 Valutazione dell’opportunità della bridging terapyClassificazione dei pazienti ad alto rischio e basso rischio di sanguinamento in base al tipo di procedura-5 Stop TAO

-3,-4 Iniziare EBPM s.c. a dosi terapeutiche

-1,-2 Monitoraggio INR; se>1,5 somministrare 1-2 mg di vit. K per os-1 Ultimissima somministrazione di EBPM a dose dimezzata0 intervento CHIRURGIA AD ALTO RISCHIO DI SANGUINAMENTO

CHIRURGIA A BASSO RISCHIO DI SANGUINAMENTO o EMOSTASI ADEGUATA+1 -Ripresa TAO (12-24 h post-

operatorio)

-Ripresa EBPM a dose profilattica° o nessuna somministrazione

-Ripresa TAO (12-24 h post-operatorio)

-Ripresa di EBPM a dose terapeutica* (24 h post-operatorio)

+2,+3 -Ripresa di EBPM a dose terapeutica* (48-72 h post-operatorio)

-Continuare con EBPM a dose terapeutica*

+4 STOP EBPM se INR>2

STOP EBPM se INR>2

Dosaggio Eparina nella bridging therapy

• DOSI PROFILATTICHE enoxaparina (CLEXANE) 4000 U/die;

dalteparina (FRAGMIN) 5000 U/die; reviparina (CLIVARINA) 4200 U/die; parnaparina (FLUXUM) 4250 U/die; bemiparina (IVOR) 3500 U/die; nadroparina (FRAXIPARINA,FRAXODI, SELEDIE, SELEPARINA)<50 kg 2850 U, 50-70 kg 3800 U >70 Kg 5700 U

• DOSI TERAPEUTICHE enoxaparina, dalteparina e reviparina 100 U/Kg

ogni 12 h; parnaparina 6400 U ogni 12 h; bemiparina 115 U/kg/die

Fine….

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tep ottobre 2010