TEP DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Dr. Alejandro Gómez GómezFacultad de Medicina 2008

CASO 1

• Masculino 35 años de edad

• En Rp con clomifeno en últimos 6 meses

• Inicio súbito de disnea, dolor torácico tipo

pleurítico, tos, expectoración hemoptoica.

• Miembros inferiores normales.

• Sano a nivel cardiorespiratorio.

Rx de tórax normal

CASO 2

• Femenino 40 años edad

• Reposo prolongado, post trauma y Qx

cadera

• Inicio súbito de disnea, dolor torácico,

hipotensión arterial.

• Miembros inferiores normales.

• Sano a nivel cardiorespiratorio (previo).

2 casos con diagnóstico sencillo2.Factor de riesgo y cuadro clínico3.Probabilidad alta + estudio categórico

xxxxxx21% *98% *93117624480251Total

.290%2%131742505Normal

.459%16%312621219939Low

1.255%42%364339217105Interm.

1497%41%1247114102Hi Prob.

LRSpec.Sens.Total Number

No A-gram

PE ?PE absent

PE present

Prob baja : 16% TEP en angiografía

PIOPED I. JAMA 1990; 263: 2753

PROBABILIDAD CLÍNICA

PIOPED II

PIOPED II. N Engl J Med 2006, 354: 2317

> Parte de pacientes en probab clínica baja o intermedia

ORDEN DE LA PLÁTICA

1. Evaluación clínica• Síntomas• Construcción y utilidad de probabilidad clínica

2. Trabajo en equipo:• Neumólogo-cardiólogo

3. Estudios en TEP• G-G• Angio-TAC

4. Diseño de algoritmo personalizado

Evaluación clínica ante sospecha de TEP

• Historia • Factores de riesgo• Exploración física• Pruebas sencillas no son específicas para TEP:

– Rx tórax– Gasometría arterial– Electrocardiograma

Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita

TEP excelente modelo para estrati-ficación de riesgo

• Teorema de Bayes.

• Evaluación clínica con probabilidad pretest baja:

– Estudios menos precisos (< sensibilidad)

– VPN menor

• Evaluación clínica con probabilidad alta:

– Estudios más precisos.

– VPN alto

Síntomas y signos individuales poca utilidad diagnóstica en TEP

Reglas de predicción de TEPThromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med

2006;144:65-71

Score de Wells

TVP o TEP previa + 1,5Immovilización o Qx + 1,5

(< 4 semanas)Cáncer + 1

Dx alternativo < probable + 3Hemoptisis + 1FC > 100/min + 1,5

Signos clínicos de TVP* + 3Bajo 0 a 1; intermedio 2 a 6; alto: 7 o

más

*edema y dolor a la palpación de venas profundas

Score de Ginebra revisado

Edad > 65 años +1

TVP o TEP previa +3

Qx o fractura +2(< 1 meses)

Cáncer +2

Dolor en MI unilateral +3

Hemoptisis +2

FC

75 a 94 por minuto +3

≥ 95 por minuto +5

Signos Clínicos de TVP * +4

Bajo: 0 a 3; intermedio: 4 a 10; alto: 11 o más

Reglas de predicción para TEP

?TEP probable

?TEP poco probable

Regla de Wells (dicotomizada)

60 a 70%Alta

30%Intermedia

10%Baja

Prevalencia de TEP, %Probabilidad clínica

Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita

TEP modelo excelente de trabajoen equipo

Dx Diferencial

• Cardiopatía isquémica

• Neumonía

• ICC

• Asma/EPOC

• Cáncer intratorácico

• Pleuritis/pericarditis

• Fracturas costales

• Neumotórax

• Dolor muscular

INTERACCIÓN NEUMÓLOGO-CARDIÓLOGO

• Para establecer un dx:

– Conocer y estar en contacto diario

con dx diferenciales

• Interpretación angio-TAC:

– Conocimiento de estructuras nls

– Conocimiento de anatomía

vascular pulmonar.

ESTUDIOS EN TEP

No hay más de 6 instrumentos

diferentes para evaluar TEP

– Incluyendo evaluación clínica

Dímero-D en sospecha de TEPdi Nisio et al, JTH 2007;5:296-304

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ELFA

Látex cuantitativo

ELISA microplaca

ELISA membrana

Látex semicuantitativo

Sangre

Látex cualitativo

Sen

sib

ilid

ad,

%

Especificidad, %

Dímero-D

• Dímero-D descarta TEP en aprox 30% de los pacientes

en urgencias.

• Ensayos con sensibilidades altas descartan TEP en

pacientes con probabilidad baja/intermedia

• Ensayos menos sensibles deben ser restringidos a pacientes con probabilidad baja.

• No validado en pacientes con probabilidad clínica alta

• El rendimiento dx es bajo en pacientes con cáncer, ancianos, pacientes internados y durante el embarazo

Estándar de oro

?1. Costoso e invasivo2. Interpretación difícilAcuerdo interobservador• 92% para resultado +• 83% para excluir dx• Resultados falsos + y -

Riesgo tromboembólico a 3 meses: 1-2 % Henry JW. Chest 1995;107:1375

PRECISIÓN DIAGNÓSTICAVS RESULTADOS

Caso clínico 3…

• Femenino 24 años de edad

• Sin factores de riesgo para TEP.

• Urgencias: dolor torácico pleurítico y tos

seca. No disnea, no fiebre.

• No síntomas en MsIs

• EF normal excepto FR 20/min

• Dímero D > 500 ng/ml.

Angio-TAC multicorte

?

TEP subsegmentariaaislada

Rp??“Dx excesivo”

NECESIDADES POST-PIOPED I

• Simplificar abordaje

• Estudios más precisos y sencillos

• No orientar estudios a precisión dx

– “accuracy”

• Orientar a resultados: “outcome”

– Estudios protocolos de manejo.

• Ubicar rol de nuevos estudios

EVOLUCIÓN DE ANGIO-TAC

2-cortes CT

19922 x 2.7 mm

25 seg4-cortes CT

1998

4 x 1 mm25 seg

64-cortes2004

64 x 0.625 mm4 seg

16-cortes CT

2002

16 x 0.75 mm10 seg

ANGIOGRAFÍA POR TAC

ANGIOGRAFÍA

ESTUDIO DE PERFUSIÓN

ESTUDIO DE PERFUSIÓN

CORTES AXIALESVOLUME RENDERING

TAC MULTICORTE: VISUALIZACIÓN ARTERIAS PERIFÉRICAS

Coche E et al. Eur Radiol 2003;13:815-22. Ghaye et al. Radiology 2001;219:629-36.

96% arterias -subsegmentarias y 54% de sub-subsegmentarias son identificadas en TAC multicorte (4 líneas de detectores)

¿ es mejor > precisión diagnóstica?

Estudios de precisión dx vs. Resultado finalRathbun et al. Ann Intern Med. 2000;132:227-232. Kruip et al.

Ann Intern Med 2003;138:941-51.

Precisión dx• Diseño: comparación de

TAC vs criterio dx de referencia ("gold standard")

• Resultados: sensibilidad, especificidad (95% CIs)

Resultados• Diseño: decisión clínica

(anticoagulantes vs. nada) basado en resultados de pruebas Resultados: riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en TAC (-)– referencia: riesgo de 1% (0

to 3%) en pacientes no tratados basados en angiografía negativa

van Beek et al. Clin Radiol 2001;56:838-42.

Estudio CTEP3: resultadosPerrier et al. N Engl J Med 2005;352:1760-8

TAC negativa, DVT + 3/324 0.9% (0.4 to 2.3)

Evento tromboembólico(3-meses seguimiento)TAC y US negativos TVE no fatal 3 Muerte probable X TEP 2Total 5/294* 1.7% (0.7 to 3.9)Dímero D < 500 0/220* 0% (0 to 2.7)

Tasa global de falla“Dímero D-TAC" 8/518 1.5% (0.9 to 2.7)

Estudio CHRISTOPHER JAMA 2006;295:172-9

TEP probable (score >4)1100 33%

TAC multicorte2249 68%

Dímero-Dpositivo1149

Sospecha TEP: probabilidad clínica (Wells)3306

Poco prob TEP (score <4)2206 67%

Dímero-D

Dímero-Dnegativo

1057 32%

Riesgo TE 3 meses0.5% (0.2 to 1.1)

TAC negativa1505

TAC positiva674 20%

Riesgo TE 3 meses1.3% (0.7 to 2.2)

TAC MC: Resumen de estudios de « outcome » N Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9

Riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en resultados de TAC MC:

CTEP3 1.7% (0.7 to 3.9)CHRISTOPHER 1.3% (0.7 to 2.2)

– Una TAC MC descarta con seguridad TEP– Al menos en ptes que no tienen proba clínica alta

• Interesan

– Resultados: riesgo TE a 3 meses

• No interesa:

– Precisión dx “excesiva”

– Detectar TEP subsegmentaria??

• > en un país como el nuestro

CONCLUSIÓN

Estudio PIOPED IIN Engl J Med 2006;354:2317-27

• Objetivo: evaluar la sensibilidad y especificidad de angio TAC multicorte en sospecha de TEP

• Diseño: estudio de precisión que compara angio TAC con un dx de referencia

• Población:

– 1090 pacientes (de 3262 elegibles).

– Analizados: 824 dx de referencia, 90% « oupatients

• Angio TAC: principalmente de 4-detectores

Resultado: Sensibilidad 83%; especificidad 96%

PIOPED II: resultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27

6/15 (40%)22/23 (96%)Alta

15/136 (11%)93/101 (92%)Intermedia

8/164 (4%)22/38 (58%)Baja

TAC negativaTAC positivaProbabilidad

clínica

Prevalencia de TEP, n/n (%)23% de TACs positivas

2% de TACs negativas

PIOPED II: resultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27

• En ptes con probabilidad clínica baja de

TEP, 42% de angio TAC: falsos positivos

• En ptes con probabilidad clínica alta de TEP,

gran proporción de falsos neg (pero No. bajo

de pacientes: poca representación)

• Venografía con TAC mejor+o el rendimiento

dx, pero sólo marginalmente

Probabilidad clínica de TEPImplícito o regla de precicción

< 500 µg/LSin Rp

Bajo o intermedio

Dímero D ELISA

No TEPG-G V/Q ?

Venografía TAC?Angiografía?US doppler?

Angio TAC

TEPRp

Alta

No TEPNo Rp

TEPRp

> 500 µg/LAngio TAC

Algoritmo validado para dx TEP basado en TAC

?

Probabilidad clínica de TEP

Doppler venoso de MsIs + = Rp (19-20%)

Negativo

Prob intermedia o alta

Angio TAC

+ = Rp -- = dx alterno (10-15%)

Baja

Añadir Dímero D

-- = No Rp +

70%

Conclusiones

• Probabilidad clínica (implícita o con score) debe ser incorporada algoritmos dx de TEP.

• Dímero-D con ensayos sensibles son seguros como prubas de 1ª línea en ptes con probabilidad baja o intermedia

• Angio TAC MC es segura para descartar TEP en probabilidad baja/intermedia en ptes externos

• G-G V/Q es aún útil en pacientes sin enf pulmonares y en aquellos con contraindicaciones para TAC

• Algoritmos deben ser adaptados a logísticas locales y regularmente actualizados

Duración de ACO

Primer evento, riesgo reversible: 3 meses.

– Sin factor identificado: 6 meses.

– TEP recurrente o factores no reversibles:

12 meses o permanentemente

Filtro de vena cava

• TEP con contraindicaciones de anticoagulación

• TEP recurrente a pesar de anticoagulación

• TEP recurrente con hipertensión pulmonar

• Uso de tromboendarterectomia o embolectomia

• Reserva pulmonar vascular baja que pueden no sobrevivir a una TEP adicional.

Probabilidad clínicaAlta probabilidad 80-100%

• Factor de riesgo presente

• Disnea, taquipnea, dolor pleural sin

explicación

• Alteraciones Rx y de intercambio de

gases no explicada por otras causas

Hyers. Thorax 1995

Probabilidad clínicaBaja probabilidad 1-19%

• Sin factor de riesgo

• Disnea, taquipnea y dolor pleural explicados

por otra causa

• Alteraciones radiográficas y del intercambio

de gases explicadas por otras causas

• Probabilidad intermedia: 20-79%

Hyers. Thorax 1995

D-dimer in suspected PEdi Nisio et al, JTH 2007;5:296-304

SimpliRed (40)

Whole-blood assay

VIDAS (40)

ELFA

STA-lia test (25)

Tinaquant (12)

Latex quantitative

Nycocard (23)

Instantia (13)

Membrane ELISA

Asserachrome (24)

Microplate ELISA

(number of studies)

Type of D-dimer

82 (59-93)

96 (93-98)

94 (83-98)

92 (75-98)

88 (68-96)

86 (59-96)

94 (83-98)

Sn, %

Deep vein thrombosis

72 (56-84)

44 (36-52)

46 (28-64)

53 (32-73)

50 (31-68)

65 (43-81)

47 (29-65)

Sp, %

86 (43-97)

97 (91-99)

96 (80-99)

94 (71-99)

91 (64-98)

89 (54-98)

96 (80-99)

Sn, %

Pulmonary embolism

70 (44-87)

41 (26-57)

43 (20-68)

50 (23-76)

47 (23-72)

62 (33-84)

44 (21-69)

Sp, %

89100Subsegmentaria

4 x 2.5 mm932004Winner-Muram et al.

9896Subsegmentaria

4 x 1 mm942003Coche et al.

9490Subsegmentaria

2 x 2.7 mm1572000Qanadli et al.

Especificidad (%)

Sensibilidad

(%)

Máximo nivel

anatómico de detección

ColimaciónNAñoEstudio

Precisión de TAC MC para dx TEP

Algoritmo diagnóstico en TEP masiva

Ecocardiograma

no

TAC disponible?

TAC

si

Si,no más estudiosdisponibles

Considerar thrombolisis

positivo

si, TAC disponible

Sobrecarga VD

negativo

Thrombolisisno justificada

no

Buscar otrascausas

Síntomas

• Dolor torácico 88%

• Dolor tipo pleural 74%

• Disnea 84%

• Tos 53%

• Hemoptisis 30%

• Sincope 13%

PIOPED I PIOPED II

Signos

• Taquipnea 92%

• Estertores 58%

• Taquicardia 44%

• Fiebre 43%

• Galope 34%

• Flebitis 32%

• Edema 24%

PIOPED I PIOPED II

• Protocolo específico para TEP

• Colimación 4 x 1

– Cortes de 1.25 mm

• Pitch 1.7 a 2

• Con 16 líneas detectores

– Tórax completo

• Complementar:– Cortes axiales

– Angiografía con volume rendering

– Perfusión