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Manejo de la Retinopatía del Recién Nacido
Prematuro
Dr. Cuauhtémoc FloresResidente de Pediatría
OBJETIVOS
1. Conocer los factores implicados en la génesis de la
ROP
2. Identificar los elementos básicos en el diagnóstico y
manejo inicial.
3. Determinar la referencia oportuna y seguimiento
conjunto.
HISTORIA
Enf. Fue descrita como fibroplasia retrolental en 1942.
1ra gran epidemia de niños ciegos ocurrió en 1948-1952.
En la década de los 50 se empezó a relacionar con el uso de oxigeno --- restricción del uso de 02 --- disminuyo incidencia de ROP en prematuros.
1951 el Dr. P Heath introdujo termino “Retinopatía de la prematurez”.
Segunda gran epidemia se introdujo 70”s a 80”s.
1980 se introdujo el termino “retinopatía del prematuro”
EPIDEMIOLOGIA
Hay 36 millones de ciegos en el mundo, 1.6 millones de niños con compromiso visual severo, ocurren 500,000 casos nuevos por ano.
De los 50,000 ciegos por retinopatía 24,000 están en L.A.
La incidencia de ROP en prematuros de menos de 1500 g y/o menor de 30 semanas de gestación en países desarrollados será entre 16% al 56% dependiendo de la terapia neonatal.
CRITERIOS PARA TAMIZAR
Todos los RN pretermino con ≤34 SG y/o <1750g.
RN pretermino, ≥ de 1750g y < a 34 SG que hayan
recibido O2 suplementario.
RN pretermino que tengan factores de riesgo
asociados a criterio del medico tratante.
FACTORES RIESGO CONOCIDOS
Asistencia respiratoria mecánica
Transfusión con hemoglobina adulta
Hipoxia-Hiperoxemia
Choque, Hipoperfusion
Apneas
Maniobras de reanimación
Acidosis
Sepsis
Esteroides postnatales
Sepsis por candida
PCA
FISIOPATOLOGIA
La vasculogénesis normal se inicia en la 16
semana de vida intrauterina mediante un
precursor mesenquimal que aparece en el nervio
óptico y avanza a la periferia y alcanza a las 36 a
38 semanas en el lado nasal y a las 40 a 45
semanas en el lado temporal.
TEORIA DEL DESARROLLO VASCULAR
T. vasculogenetica: células fusiformes--- desarrollan células endoteliales --- forman cordones solidos --- forman nuevos vasos.
Puede suceder 2 cosas:
Células del cortocircuito A-V se diferencien en células endoteliales capilares normales y los capilares avancen sobre la retina avascular (90% casos).
Células del cortocircuito empiecen a multiplicarse de forma indeferenciada --- forma tej. Fibrovascular con gran capacidad de formación de colágeno – formación de membranas vitreoretiniana --- traccionan la retina – forman pliegues – desprendimiento de retina --- fibroplasia retrolental.
TEORIA DEL DESARROLLO VASCULAR
T. Angiogenetica: Apartir de vasos existentes se
desarrollan brotes que formaran vasos nuevos.
Las 2 teorías se complementan en el desarrollo
normal de la retina, lo mas importante es que la
onda de crecimiento vascular sea conjunta con la
onda de crecimiento celular de las capas de la
retina.
TEORIA DEL DESARROLLO VASCULAR
Ante un agente toxico determinado --- 02 --- se
interrumpe la vasculogenesis --- pudiendo
permanecer así sin cambios durante días o
semanas.
Mas de 10 horas de 02 inspirado sin control puede
ser responsable de producir un cierre definitivo de
los vasos normales.
ZONAS Y CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA ROP (ICROP)
ZONAS Y CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LA ROP (ICROP)
Para clasificar la enfermedad y tomar decisiones respecto del momento más adecuado para diagnosticar y tratar este
problema se han utilizado clásicamente 3 elementos:
Etapas clínicas
Zonas comprometidas
Grados.
Etapas clínicas
Etapa 1:
se puede observar una línea de demarcación entre el área de la retina vascularizada y la zona avascular de ésta.
Etapa 2: aparece un lomo o “ridge” que se extiende fuera del plano de la retina. shunt de tejido mesenquimal blanquecino-rosado, ligeramente sobreelevado
Etapa 3:
Proliferación fibrovascular a partir del ridge, ubicada en las áreas cercanas al límite entre la retina vascular y avascular, la que clínicamente es observada como una red de encages de neovasos o como un área más rosada en dicha
ubicación. shunt de tejido neovascular que infiltra el vitreo
Etapas clínicas
Etapa 4: desprendimiento de retina subtotal o parcial
A. sin compromiso foveal: Este desprendimiento retinal es de muy mal pronóstico si no se trata precozmente con cirugía vítreo-retinal
B. con compromiso foveal. Representa una forma más avanzada del desprendimiento de retina que compromete el centro visual y que generalmente llegará al desprendimiento total. Su pronóstico visual es peor que en los casos 4 A y también requiere de cirugía vítreo-retinal
Etapa 5:
Desprendimiento total de retina, con muy mal pronóstico visual. Requiere de cirugía vítreo-retinal para su reparación.
Con tejido fibrovascular retrolental -“plus” (+): tortuosidad vascular en el polo posterior.
Es un signo de severidad que puede darse en cualquier estadío, y que indica actividad del proceso.
Zonas
1 o polo posterior: centrado en la papila. Es la zona de mayor gravedad de la ROP
2 o retina periférica:
Abarca una zona circular entre el circulo interior de la zona I y una circunferencia exterior hasta la ora serrata nasal.
3 o extrema periferia:
zona residual en forma de medialuna entre el circulo exterior de la zona II y ora serrata del lado temporal.
Grados
I Línea de demarcación de una zona avascular con bordes nítidos pero no sobreelevado;
II L. de demarcación sobreelevada de la zona avascular o cordón o cresta.
III Proliferación fibrovascular extrarretinal con vasos terminales en abanico, con ovillos vasculares y hemorragia sobre el cordón
IV Desprendimiento traccional de retina periférica
V Desprendimiento total de la retina
ENFERMEDAD PLUS
Al agregarse alteración de los vasos a nivel de su emergencia papilar que corresponda con:
1. Dilatación venosa
2. Tortuosidad leve
3. Tortuosidad moderada a grave
4. Tortuosidad grave con dilatación arterial y venosa.
ENFERMEDAD UMBRAL
Estadio III “mas” en zonas 1 o 2 y en mas de 5 meridianos contiguos u ocho separados.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Las medidas primarias son las mas efectiva ya que se debería tender a que no haya prematuros o BPN.
El abuso de la cesárea hace que el niño pierda el proceso de maduración que implica el TdP y el mismo parto.
Otros factores responsables de la ROP:
BPN y edad gestacional
Niveles elevados de anhidrido carbónico en sangre, anemia, transfusiones de sangre, HIV, Sd. Hipertensivo pulmonar, hipoxia crónica en útero, apneas o bradicardia, ventilación mecánica y convulsiones.
PRIMARIA SECUNDARIA TERCEARIA
• Prevención de nacimientos prematuros y BPN
• Cambios y mejoras en cuidados prenatales y neonatales.
• Detección temprana de factores de riesgo.
• Lactancia materna exclusiva y temprana.
• Elaboración y control con guías para el control de la SO2
• Diagnostico oportuno con vigilancia estrecha.
• Apoyo y asesoría a padres.
• Vigilancia de crecimiento y desarrollo con programas de estimulación temprana.
• Atención de prematuros en unidades con capacidad resolutiva.
• Tamiz ROP.
• Cirugía laser.
• Crioterapia.
• Seguimiento integral.
• Rehabilitación.
• Integración a programas educativos.
DIAGNOSTICO
Realizar una valoracion integral: factores de riesgo, exploracion y criterios de sospecha de ROP.
Para los bebes con edad gestacional de por lo menos 28 semanas, los exámenes deben empezar a las 4-6 semanas del nacimiento.
Recomendaciones de la AAP
EDAD DE GESTACION EDAD DE PRIMERA EVALUACION (SEMANAS)Edad cronológica Edad corregida
32 4 36
31 4 35
30 4 34
29 4 33
22 9 31
TRATAMIENTO
ROP TIPO I ROP TIPO II
Necesita Tx. Antes de 72 horas apartir
del Dx.
Considerar ablación periférica con crioterapia o laser.
• Zona I, estadio 1,2 0 3, con enfermedad plus (enfermedad umbral)
• Zona I en estadio 3 con enfermedad plus (enferm preumbral)
• Zona II en estadio 2 con enferm plus (emferm preumbral)
Necesitan vigilancia.
Dar Tx. Si progresa a tipo I
• Zona I en estadio 1 o 2 sin enferm plus.• Zona II en estadio 3 sin enferm. Plus.
La frecuencia de vigilancia
Semanal
• ROP tipo II• ROP con vascularización incompleta en zona II, hasta que la
vascularización llegue a la zona III.
Quincenal
• ROP en zona II estadio 2 sin enfermedad plus• Vascularización incompleta en zona II pero sin ROP, hasta
llegar a zona III• Vascularización incompleta en zona III o ROP en zona II
Suspender vigilancia
Regresión de preumbral o ROP que se limita a las 45 semanas y cuando haya progresión de la vascularización a la zona III
TX. PARA LA ENFERMEDAD UMBRAL Y PREUMBRAL TIPO IRequiere Tx. Urgente, dentro de las primeras 72H, incluye:
Zona 1 cualquier estadio Zona 2 estadio II + plus Zona 2 estadio III (sujeto a revisión)
El Tx. Recomendado ----- ablación periférica de 350 grados de la retina avascular usando un laser térmico mediante oftalmoscopia indirecta y/o crioterapia, bajo sedación y analgesia general porque son muy dolorosos.
La recuperación post. Tx debe ser en UCIN, el Tx posoperatorio debe incluir antibiótico esteroides y midriático durante 7 a 10 días.
El Tx. Con laser tiene menos efectos adversos locales y sistémicos, y proporciona mejores resultados anatómicos.
COMPLICACIONES QUE PUEDEN ACOMPANAR EL TX.Transoperatorias locales Hematoma conjuntival o subconjuntival
Laceración conjuntival
Hemorragia (retinal, pre retinal, o vitrea)
Cierre de la arteria central de la retina.
Quemadura o congelación en áreas fuera de las zonas lesionadas.
Transoperatorias sistémicas Apnea, bradicardia y desaturacion.
Estas complicaciones pueden ocurrir los primeros 3 días del Tx. Y pueden requerir ventilación mecánica.
Aparición y agravamiento de la cianosis
Necesidad de reintubacion en los 10 días posteriores al Tx.
COMPLICACIONES QUE PUEDEN ACOMPAÑAR EL TX.
Pos operatorias oculares:
Hematoma subconjuntival Edema de parpados Laceración conjuntival Hemorragia vítrea Desprendimiento de retina seroso y traccional.
CUIDADOS POSOPERATORIOS
Medicación posoperatoria incluye ungüento o gotas dos veces al día por 3-5 días.
Fondo de ojo 5-7 días posterior al Tx.
Si enferm. plus esta presente:
1. examinar la periferia
2. determinar si hay áreas o no tratadas,
3. si hay más Tx.
Reexaminar después de una semana.
La retina periférica debe tratarse con laser o crioterapia si hay señales de progresión.
CONTROLES POSTERIORES DE SEGUIMIENTO POS QUIRURGICO
OFTALMOLOGO PEDIATRA/NEONATOLOGO
CONSULTA ENFERMERIA DE APOYO FAMILIAR
• Realizar un primer control a los días post operación
• Citar a un control a los 14 días
• 3 meses posterior a la cirugía
• 9 meses pos cirugía.
• Control anual hasta los 7 anos.
• Control al mes de EGC, a los 3,6,9, 12, 18 y 24 meses.
• Anual hasta los 7 años
• En casos de indicación de lentes.
• Los controles se hacen alternados con los que se realizan en el centro de atención primaria, según normas.
CONTROLES DE PACIENTES NO QUIRURGICOS Hasta los 7 años lo hará el oftalmólogo.
Campo visual Cover test Motilidad extrínseca del ojo Valorar necesidad de lentes y Agudeza visual
Consultas
12 meses de EGC 24 meses de EGC 4 años 7 anos
MANIFESTACIONES OCULARES TARDIAS EN PREMATUROS.
Niños con peso <1701 gr al nacim valorados entre los 11 y 13 años pueden presentar.
Disminución de la agudeza visual Miopía Estrabismo Alt. En la percepción del color Alteraciones campimetricas Baja visual, miopía, astigmatismo, ectopias maculares Estrabismo Alteraciones del segmento posterior: pliegues retinianos, pigmentación,
desprendimiento de retina, degeneración en encaje, rupturas retinianas.
REHABILITACIONEn cuanto mas pequeño el bebe, mayor probabilidad de un progreso en el uso de la visión:
Todos los niños con baja visión necesitan ser estimulados a usar su visión en todas las tareas o actividades, aunque no se tenga seguridad de que vean los objetos.
Considerar a los niños con baja visión como videntes, ayudarles a pensar y comportarse.
Ensenar al niño a trabajar manteniendo contacto visual con los objetos y con las personas.
Estimular la exploración exterior en el patio del colegio, clases de educación física.
No sobreprotegerle cuando sufra caídas.
REHABILITACION
En cuanto mas pequeño el bebe, mayor probabilidad de un progreso en el uso de la visión:Estimular la exploración exterior en el patio del colegio, clases de
educación física.No sobreprotegerle cuando sufra caídas.Actividades escolares tipo no traumáticas.Algunos leen muy lentamente y adoptan posturas rara que no
deben ser corregidas.Cuando se cansen e mejor cambiar a tareas con menor esfuerzo
visual.Los aparatos para visión baja como gafas, lupas favorecen uso de
visión funcional pero no devuelven la visión normal.
REHABILITACION
Áreas de intervención
Actividades de la vida diaria Actividades de la visión cercana
Modelo ideal de tratamiento. Personalizado Interdisciplinario De acuerdo a la alteración visual Tomar en cuenta patologías asociadas Entornos familiares y social.
