MEME KORUYUCU CERRAHİve

CERRAHİ SINIR

Dr. Mehmet Ali Gülçelik

• Tüm kanser cerrahisi içinde hiçbir başka yöntem Meme Koruyucu Cerrahi kadar yüksek derecede kanıt düzeyine sahip değildir.

Morrow M. Expert Rev Anticancer Ther. 2008

TANIM

Primer meme tümörünün, güvenli bir sağlam sınır sağlayacak şekilde komşu meme dokusuyla birlikte çıkartılması olarak tanımlanabilir.

Lumpektomi

Sektör rezeksiyonu AD/SLN+RT Kadrantektomi

NEDEN MEME KORUYUCU CERRAHİ ?

Mastektomi ile eşdeğer sağkalım ve yerel yineleme

oranları elde etmek koşuluyla;

DAHA İYİ KOZMETİK SONUÇ

MKC de yerel yinelemelerin çoğu ipsilateral memede farklı kadranlarda oluşan yeni primer karsinomalardır. Gerçek yerel yinelemeler mastektomi grubu ile eşittir (10 vs 8).

Ancak YY oranları ne olursa olsun iki gruptaki genel sağkalım ve hastalıksız sağkalım oranları eşittir.

RT’e bağlı spontan kot kırıkları, geçici perikardit (sola ışın alanlar) ve memede yapı bozukluğu gibi komplikasyonların oranı (%2-5) düşüktür.

Yorum

Randomize çalışmalar ve meta analizleri sağkalımın aynı olduğu kanıtlandığına göre, MKC grubunda ki görece yüksek yerel yinelemeler gerekçe gösterilerek meme kanserinin tedavisinde mastektominin standart tedavi yaklaşımı olması gerektiği ileri sürülemez.

SağkalımYerel yinelemeKozmezisHasta tatmini (Yaşam kalitesi)

MKC Ölçülebilir Sonuçları

MKC / MASTEKTOMİ Sağkalım aynıdır

Yerel yineleme oranları kabul edilebilir orandadır

Hayat kalitesinde artış Al-Ghazal et al. Eur J Cancer 2000; 36: 1938–43. Moyer A. Health Psychol 1997; 16: 284–98. Pusic A et al. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1325–33.

Vücut imajını algılamada üstünlük Curran D et al. Eur J Cancer 1998; 34: 307–14. Arora NK et al. Cancer 2001; 92: 1288–98. Janni W et al Ann Surg Oncol 2001; 8: 542–8. Rowland JH et al. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1422–9.

MKC SONRASI KOZMEZİS

• MKC’nin ana kuralı onkolojik prensiplerden taviz verilmeden en iyi kozmetik sonucun elde edilmesidir.

MKC SONRASI KOZMEZİS

• Meme koruyucu cerrahi sonrası deformitelerin büyük kısmının skar kontraktürü ve lokal glandüler defekt nedeniyle olduğu bilinmektedir. – Cerrahi işlem yüzeyel skar ve volüm defektlerine – Radyoterapi meme dokusu içerisinde telenjektazi

ve fibrotik değişikliğe neden olur.

Hasta Seçimi ve Değerlendirme

• Öykü ve fizik muayene

• Mammografi

• Spesmenden (biyopsi) elde edilen histolojik parametreler

• Hastanın istem ve beklentileri

MammografiHastalığın yaygınlığıKarşı memenin değerlendirilmesiTümör çapı ölçümü, Multisentrisite ve multifokalite mamografi ve usg ile hastaların %95 nin MKC ye

uygunluğu saptanabilir.* Multisentrisite ve multifokalite açısından MRG yararlı;

standardizasyon problemi yüksek yalancı pozitiflik saptanan lezyonların biyopsisindeki zorluklar

nedeniyle seçilmiş olgularda kullanılabilir

*Morrow M et al.Surgery 2002; 118:621-26

Meme Kanserinde MRG Potansiyel Faydaları

• MKC seçiminde gelişme

MKC’den mastektomiye geçişte

• Tümör yaygınlıgını tespitte gelişme

reeksizyon oranında

• Senkron kontralateral meme tümörü tespiti

• Lokal nüksde azalma

MRG planlanmamış mastektomi oranını azaltmakta mı?

% MKC Mastektomi

Yazar sayı MRG(-) MRG(+) p

Bleicher, 2008 290 5.9 3.8 NS

Penzel, 2008 355 5.1 3.5 NS

MRG pozitif cerrahi sınır oranını azaltmakta mı?

% Pozitif sınır

Yazar sayı MRG (-) MRG (+) p

Bleicher, 2008 290 24 22 NS

Penzel, 2008 355 19 14 NS

Schiller, 2008 730 18 14 NS

Hwang, 2009 472 14 12 NS

Hastanın tercihi

Uzak sağkalımYerel yineleme olasılığı ve neye yol açacağıKozmetik sonuç, seksüel uyum, ve

fonksiyonel sonuçlar

BU KONULAR HAKKINDA HASTA BİLGİLENDİRİLMELİ

Karara yardımcı yöntemler

• Hastaların tedavi seçeneklerini değerlendirmesi ve hasta hekim ilişkisini standardize etmede önemli katkıları olduğu kabul edilmektedir.

2007 yılında 123 çalışmayı kapsayan bir meta analiz yayınlandı*• Karar ve yardımcı yöntemi kullananlarda diğerlerine kıyasla

%25 daha fazla MKC tercihi (RR 1.25; %95 CI 1.11-1.140) Ortaya konmuştur

• *Waliee J.F. Et al. J Clin Oncol 2007 25(9);1067-73

Tedavi Seçimini Etkileyebilecek Patolojik Özellikler

• Histolojik tip• Grad

• Tümör nekrozu LVI • Nodal durum

• EIK

5 yılda YY risk artışı %10-15

Sub tipler arasında fark yok

Yüksek gradda YY artıyor ancak yeterli kanıt yok

MST aksine MKC+RT’de nod(+) hastalarda YY farkı yok

EİK

• EIK erken evre meme kanserlerinin yaklaşık %20 sinde görülür.

• 10 yılda % 22-32 oranında memede YY’e yol açabilir. Ancak bunlar arasında negatif cerrahi sınır sağlanırsa bu oranlar düşmektedir

• Bu nedenle (-) CS elde edilebiliyorsa MKC kontrendike değildir

Mutlak Kontrendikasyonlar

MultisentrisiteGebelikGöğüs bölgesine daha önce uygulanmış RTİnatçı CS (+) liği

Cerrahi sınır

<2 cm.lik tümörde 2-cm.lik marjinde %26 intraduktal, %12 invaziv, <2 cm.lik tümörde 2-4 cm.lik marjinde %5 intraduktal, %5 invaziv kanser, <4cm.lik tümörde 2-cm.lik marjinde %28 intraduktal, %14 invaziv, <4cm.lik tümörde 2-4-cm.lik marjinde %4 intraduktal, %7 invaziv kanser saptanır.

• Residüel odakların %53’ü 2-cm.lik marjinde bulunur.

Holland R. Cancer 56; 979-90, 1985.Vaidya JS. Br J Cancer 74; 820-4, 1996.

Negatif cerrahi sınır memede rezüdü tümör olmadığı anlamına gelmez

NSABP B06

Cu

mu

lati

ve I

nci

den

ce o

fR

ecu

rren

ce (

%)

Years after Surgery

Multifocality of “Localized” Breast Cancer

4 cm

2 cm 43%

20%

Holland, 1985 Fisher B, NEJM 2002;347:1233

%37

EBCTCG Update in 2006

Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Early

Breast Cancer Trialist’ Collaborative Group (EBCTCG)Lancet 2005; 366: 2087-2106

Çalışma Hasta sayısı

Takip

yıl

RT (+)

(% yineleme)

RT (-)

(% yineleme)

NSABP B-06 1140 12 10 35

Milano III 576 12 5.4 21.7

Uppsala Breast Cancer Study Group

371 8 8.5 24

Ontario Cancer Institute 837 8 11 35

Scottish Cancer Trial 585 8 5.8 24.5

Yeterli Cerrahi sınır?

Taghian Ann Surg 2005Morrow, 2007

%46

%35 %35

%28

%30

NSABP cerrahi sınırı boyada tümör olmamasıEuropean institute of oncology 1mm

Cerrahi sınır ölçümünde kesin kurallar yoktur• örneklemede, standart teknik yok

Wright MJ, JACS 2007;204:541

Traşlanmış n = 261

% 49 pozitif

boyalı n = 263% 16 pozitif

Bütün sınırlar eşit değildir

Anterior sınır < 1mm

Posterior sınır < 1mm

Negatif cerrahi sınırın önemi

CS

(# çalışma)

Hasta

sayısı

Ort.

Takip

ay

Lokal yineleme

(-) (+)

Pos:neg (9) 5138 91 5.6 15.8

>1 mm (5) 1375 82 2.6 17.4

>2 mm (8) 5282 92 5.3 11.9Singletary E, 2002

%

Yakın cerrahi sınır önemli mi?% İMTN

Yazar n takip yıl Neg Yakın

1mm

Park 340 8y 7 7

Gage 340 5y 2 3

2mm

Touboul 438 10y 6 6

Obedian 984 10 2 2

Freedman 1262 10y 7 12

Wazer 234 5y 6 10

3mm

Pittinger 161 4y 3 3

Sayı Sonlanım

Negatif Yakın Pozitif

Borger et al 1,026 5y %2 %5 %16

Dewar et al 757 10y %6 %8

Anscher et al 259 5y %2 %6

Santiago et al 937 10y %8 %9 %25

Wazer et al 498 10y %2 %2 %15

Pittinger et al 211 5y %3 %3

Haffty, Obedian

984 10y %2 %2 %18

Hasta sayısı Süre (ay) Lokal nüks Negatif Pozitif

%3

%5

%2

Cerrahi sınır• (+) CS kabul edilemez (2-3 kat daha fazla YY) * Cerrahi sınır (-) 5 yıllık YY %2-6 Cerrahi sınır (+) 5 yıllık YY %11-26 Cerrahi sınır yakın 5 yıllık YY %2-8

• Tümörün sağlam sınıra mesafesi konusunda görüş birliği yok • 34 çalışmada 1,2,3 veya 5 mm verilmiş • 1 mm, 2 mm, 3mm ve “mikroskopik” CS (-)’ lerde YY farkı

yok*

Singletary E. Advanced Therapy of Breast Disease 2nd EditionSingletary E. Am J Surg, 2002Luini A, Breast CancerRes Treat, 2009

Yerel Yineleme

Cerrahi

sınır

Tümör biyolojisi

Tedavi

Tümör biyolojisi ve Yerel Yineleme

Nguyen PL. JCO 2008;26;2373.

% 5-yıl

LR

95% CI

ER/PR Pos, HER2 Neg 0.8 0.3-2.2

ER/PR Pos, HER2 Pos 1.5 0.2-10

ER/PR Neg, HER2 Pos* 8.4 2.2-30

ER/PR Neg, HER2 Neg 7.1 3.0-16.0

*Adjuvan trastuzumab almamış

MKC sonrası lokal yineleme :

Uygun olmayan hasta seçimiYetersiz cerrahiYetersiz RTBiyolojik agresif tümör

*ACR Practice Guideline*Luini A et al, Breast Cancer Res Treat 2009

ÇIKARIMLARHer meme kanseri (özellikle Evre I-II) MKC

adayıdırDoğru hasta seçiminde bulunmakHastaya göre doğru cerrahi yöntemin

uygulamakNegatif cerrahi sınırları sağlamakEn iyi kozmetik sonuçları elde etmek