MR2 OSCAR MALPARTIDA TABUCHIENFERMEDADES INFECCIOSAS Y

TROPICALESHNGAI-UPCH

18 DE ABRIL 2015

Infecciones oportunistas en el SNC en paciente con HIV

Resumen

Introducción Toxoplasmosis, criptococosis, LEMP, TBC

Cuadro clínicoDiagnosticoTratamientoPronósticoDiagnóstico diferencial imagenológico

Introducción

35 millones infectados con HIV en el mundo24.7 millones en SAA12.9 (37% en TARV)

Toxoplasmosis cerebral

Belanger F, Derouin F, Grangeot-Keros L, Meyer L. Incidence and risk factors of toxoplasmosis in a cohort of human immunodeficiency virus-infected patients: 1988-1995. HEMOCO and SEROCO Study Groups. Clin Infect Dis. 1999 Mar;28(3):575-81.

Reactivación de infección latente por T.gondiiInfección más común (en quienes no reciben

profilaxis)Seroprevalencia hasta 80% en adultosCD4 <100 c/uLHIV: SNC 89% pulmonar 6%, ocular 3.5%,

diseminada 1.7%

Cuadro clínicoToxoplasmosis cerebral

Porter SB, Sande MA. Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1992 Dec 3;327(23):1643-8.

Cefalea 55%Confusión 52%Fiebre 47%Déficit neurológico focal (70%) ConvulsionesCompromiso puede abarcar desde afecto

plano hasta coma (por elevación de presión intracraneana)

Diagnóstico

No existe prueba de laboratorio convencional específica para toxoplasmosis en HIV

Diagnóstico definitivo Cuadro clínico compatible Imagen una o más masas cerebrales Detección del organismo en biopsia

Diagnóstico Presuntivo

Luft BJ, Remington JS. Toxoplasmic encephalitis in AIDS. Clin Infect Dis. 1992 Aug;15(2):211-22. Review.

Paciente con CD4< 100/ sin profilaxis IgG(+) para T. Gondii Imagen con lesión compatible

Sensibilidad >90%

Encefalitis por toxoplasma CT/MRI

Miller RF, Hall-Craggs MA, Costa DC, Brink NS, Scaravilli F, Lucas SB, Wilkinson ID, Ell PJ, Kendall BE, Harrison MJ. Magnetic resonance imaging, thallium-201 SPET scanning, and laboratory analyses for discrimination of cerebral lymphoma and toxoplasmosis in AIDS. Sex Transm Infect. 1998 Aug;74(4):258-64,

Lesiones: Generalmente

múltiples Lóbulos frontal y

parietal, ganglios basales, interfase córtico medular

90% presentan realce en anillo y edema perilesional

Tratamiento

De elecciónSulfadiazina/pirimetamina+ leucovorina 6 ss

AlternativasClindamicina/pirimetamina+leucovorina TMP /SMX: 5mg/Kg/día BID 6ss

No inferior a Sulfadiazina/pirimetamina, menos efectos adversos cutáneos

Mayor tasa de recaída a los 30 días Tendencia no significativa a recaída antes de 1996

(HAART)Béraud G, Pierre-François S, Foltzer A, Abel S, Liautaud B, Smadja D, Cabié A. Cotrimoxazole for treatment of cerebral toxoplasmosis: an observational cohort study during 1994-2006. Am J Trop Med Hyg. 2009 Apr;80(4):583-7

Tratamiento adyuvante

CorticosteroidesPara pacientes con efecto de masa (lesión o

edema)Dexametasona 4 mg/6h

AnticonvulsivantesSólo para quienes han convulsionado

Tratamiento de mantenimiento /profilaxis

Mantenimiento TMP/SMX (160/800) 1TB BID

ProfilaxisTMP/SMX (160/800) 1tb qD si IgG(+) para toxoplasma

gondiiSi tiene anticuerpos negativos prevención de infección

por t.gondiiTARVASAPHasta que haya iniciado TARV, CV indetectable

y CD4 >200 por 6 meses

Meningoencefalitis por criptococo

C. neoformans seroprevalencia 3-14% (USA-Uganda)

Inmunosuprimidos e inmunocompetentesCD4<100 c/uLMayor carga de enfermedad en África

Subsahariana

Park BJ, Wannemuehler KA, Marston BJ, Govender N, Pappas PG, Chiller TM. Estimation of the current global burden of cryptococcal meningitis among persons living with HIV/AIDS. AIDS. 2009 Feb 20;23(4):525-30

Manifestaciones clínicas

Cuadro clínico lentamente progresivo (dos a tres semanas antes hay Ag+ en suero)

Fiebre, malestar y cefaleaRigidez de nuca, fotofobia y vómitos 25%Coma, y muerte en varios días (raro)

Algunos casos tos, disnea y lesiones cutáneas

Cox GM, Perfect JR. Cryptococcus neoformans var neoformans and gattii and Trichosporon species. In: Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections, 9th Ed, Edward LA (Ed), Arnold Press, London 1997

Criptococosis cutánea

Diagnóstico

Cuadro clínico: cefalea, fiebreAntígeno criptococo sérico (comparable con

SNC)Punción lumbar (de no haber

contraindicación) Celularidad escasa (<5 c/ml) mononucleares Hiperproteinorraquia Hipoglucorraquia Tinta china (sensibilidad aumentada en HIV) Cultivo criptococo neoformans Medición de PIC (>25 cm H2O mayor mortalidad a las

2 semanas)Graybill JR, Sobel J, Saag M, van Der Horst C, Powderly W, Cloud G, Riser L, Hamill R, Dismukes W. Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):47-54

Tratamiento antifungico

Fase de inducción (esterilizante) mínimo 2 semanas De elección :Anfo B liposomal EV+fluocitosina (1A) Alternativa: Anfo B deoxicolato(0.7 mg/kg/día) +

Fluconazol 800mg /día (1B) Anfo B deoxicolato monoterapia

Fase de consolidación mínimo 8 semanas Fluconazol 800 mg/día

Fase de mantenimiento Fluconazol 200 mg/día por un año, hasta TARV, CD y

CD4>100Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, Harrison TS, Larsen RA, Lortholary O, Nguyen MH, Pappas PG, Powderly WG, Singh N, Sobel JD, Sorrell TC. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322.

Tratamiento antifungico

Toxicidad Anfo BMonitorización de función renal, electrolitos

(K, Ca, P, Mg), hemoglobina, pruebas de función hepática

Se previene con infusiones prolongadas (3 horas)

“Salt-loading”Puede espaciarse su utilización C/2 días

Tratamiento adyuvante

Punción lumbar terapéuticaManejo de PIC beneficio en mortalidad90% de mortalidad atribuida en primeras 2 ss

PL diaria mientras P.apertura > 20 cm H20 y síntomas Evacuar 20-30 ml hasta disminuir 50% P.apertura Derivación de LCR (lumbar o ventricular) en pacientes

que no se pueda controlar PIC o no tolere PL Manitol, acetazolamida, corticoides no recomendados

Guidelines for the prevention of oportunistic infections HIV in adults Aug 2015. Aids.gov

Signos de mal pronóstico

Alteración del estado mentalTítulos de antígeno en LCR>1:1024Recuento celular < 2 cel/ml

Inicio TARV entre 2-10 semanas

Guidelines for the prevention of oportunistic infections HIV in adults Aug 2015. Aids.gov

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Enfermedad demielinizante focal severa del SNC por reactivación de virus JC (poliomavirus)

Infección y destrucción de oligodendrocitosLEMP clásico, inflamatorio, meningitis Inmunosupresión celular prolongada

Puede ocurrir en pacientes en TARV y CD4 100-200 Puede ocurrir como IRIS

Guidelines for the prevention of oportunistic infections HIV in adults Aug 2015. Aids.gov

Manifestaciones clínicas LEMP clásico

Déficit neurológico focal insidioso y progresivo en semanas

Puede lesionarse cualquier región cerebral Occipital: hemianopsia Frontal-parietal: afasia, hemiparesia, déficit sensitivo Pedúnculos cerebrales: dismetría, ataxia

Convulsiones 20%Fiebre y dolor de cabeza no son comunes

Diagnóstico

Clínico + neuroimágenes + evidencia de virus JC en LCR Presencia del virus en 70-90% pacientes sin TARV 60% de pacientes con TARV

MRI Bilaterales asimétricas Lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR e hipointensas

en T1 Sustancia blanca subcortical y periventricular Captación de contraste 10-15%

MRI

Whiteman ML, Post MJ, Berger JR, Tate LG, Bell MD, Limonte LP. Progressive multifocal leukoencephalopathy in 47 HIV-seropositive patients: neuroimaging with clinical and pathologic correlation. Radiology. 1993 Apr;187(1):233-40

Tratamiento

Pronóstico muy maloOptimizando o modificando TARV

supervivencia 1 año 50%Sin tratamiento, supervivencia 1 año <10%

En LEMP inflamatorio se pueden usar corticoides, especialmente si asociado a IRIS

Antinori A, Cingolani A, Lorenzini P, Giancola ML, Uccella I, Bossolasco S, Grisetti S, Moretti F, Vigo B, Bongiovanni M, Del Grosso B, Arcidiacono MI, Fibbia GC, Mena M, Finazzi MG, Guaraldi G, Ammassari A, d'Arminio Monforte A, Cinque P, De Luca A; Italian Registry Investigative Neuro AIDS Study Group. Clinical epidemiology and survival of progressive multifocal leukoencephalopathy in the era of highly active antiretroviral therapy: data from the Italian Registry Investigative Neuro AIDS (IRINA). J Neurovirol. 2003;9 Suppl 1:47-53

Tuberculosis SNC

Alta prevalencia en PerúPuede coexistir con otros oportunistasCualquier CD4Muy importante identificar resistencia a

drogas MDR 5.3% Hasta 30% de algún tipo de resistencia en Lima

Pruebas de susceptibilidad rápida y convencional

Duración del tratamiento en HIV >12 mesesEstimates of TB and MDR-TB burden are produced by WHO in consultation with countries. PERU www.who.int/tb/data

Meningitis Tuberculosa

Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Parizel PM, Van Goethem JW, Van Altena R, Laridon A, De Roeck J, Coeman V, De Schepper AM. Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings. Eur Radiol. 2003 Aug;13(8):1876-90

Hidrocefalia 75%Realce meníngeo 38%

Principalmente base cerebro

Infartos cerebrales 15%

Tuberculoma

Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Parizel PM, Van Goethem JW, Van Altena R, Laridon A, De Roeck J, Coeman V, De Schepper AM. Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings. Eur Radiol. 2003 Aug;13(8):1876-90

Tuberculomas tempranos: densidad normal o disminuida, edema no proporcional a la masa de la lesión y cápsula no bien definida

Tuberculomas avanzados: bien encapsulados, iso o hiperdensos y captación en anillo

Paciente HIV + lesiones cerebralessegún CD4 (c/microlitro)

>500 : tumores benignos, malignos y metástasis (como inmunocompetente)

200-500: trastornos motores y cognitivos asociados al HIV (no lesiones focales)

<200: Infecciones oportunistas (OI) y tumores asociados al SIDA

Lesiones cerebrales

Con efecto de masa

Encefalitis por toxoplasma

Linfoma primario del SNC

Otras infecciones: TBC, Neurocisticercosis, absceso cerebral

Sin efecto de masa

Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LEMP/PML)

Encefalopatía por HIV Encefalitis por CMV

Modi M, Mochan A, Modi G. Management of HIV-associated focal brain lesions in developing countries. QJM. 2004 Jul;97(7):413-21

Conclusiones

Importante conocer antecedentes y estadio inmunológico del paciente (Cd4)

Cuadro clínico es importante para orientar diagnóstico y tratamiento pero puede haber superposición

Imágenes son de gran importancia para orientar conducta

Puede haber más de una etiología para cada paciente

Terapia antirretroviral debe ser iniciada lo más antes posible

Gracias!