Infecciones cerebrales oportunistas en pacientes vih

Inmunodeficiencia Asociada al VIH

Valor absoluto de % CD4 Estadio Clínico

Ninguna o no significativa > 500/ mm3 • Asintomático• Linfadenopatía persistente

generalizada >1 cm, indoloros

Leve 350-499/ mm3 • Perdida de Peso <10 %• Inf Vía respiratoria• Herpes Zoster• Queilitis Angular• Ulceras oral recurrentes

Avanzada 200-349/ mm3 • Perdida de Peso > 10%• Diarrea crónica idiopática• Fiebre > 1 mes • Candidiasis oral• TBC pulmonar• Trombocitopenia crónica • Anemia (<8 g/dl)• Neutropenia

Grave < 200/ mm3 • Neumonía por Pneumocystis• Cándida esofágica• TBC extrapulmonar• Inf citomegalovirus• Toxoplasmosis• Criptocoxosis extrapulmonar• Septicemia recurrente• Linfoma• Miocardiopatía asociada VIH

Definición de la oms de caso de infección por el vih a efectos de vigilancia y revisión de la estadificación clínica y de la clasificación inmunológica de la enfermedad relacionada con el VIH en adultos y niños- ops-2010

Criptococosis Cerebral

criptococo neoformans

serotipos A Y D

Frecuente en todo el mundo

Cryptococcus gattii

serotipos BY C

Australia, Regiones subtropicales , Noroeste

del Pacífico

Enf oportunistapor levadura encapsulada

SIDA -- 80 % de los casos

O.vazquez, I. Martinez, T. campos (2005),Criptococosis. Historia natural y estado actual del tratamiento, Acta Pediátrica de México Volumen 26, Núm. 1,

Ptes CD4 <100 clls/ mL.

EpidemiologíaCada año a nivel

mundial

DX +/- 1 millón

600.000 muertes

Colombia (2011)

891 (95.7%) casos de criptococosis del sistema nervioso

central (SNC)

Incidencia anual +/- 2.4 casos por millón (población general)

SIDA se elevó a 3.0 casos por mil

Criptococosis constituye un marcador centinela de SIDA.

*B.Arias, L.Zarco , (2011), Criptococosis meníngea: Características clínicas y de laboratorio, Acta Neurológica de colombia, vol 27 N° 1*Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

Transmisión

42°C

ClínicaMeningitis o

meningoencefalitis subaguda

Fiebre

Malestar general

Cefalea1/3 Rigidez de

nuca y fotofobia

Aumento de la presión

intracraneal

Letargo

Actividad mental alterado

cambios de personalidad

pérdida de la memoria

Cualquier órgano del cuerpo puede estar implicado

Inf. Pulmonar Tos y disnea Rx de tórax:

Consolidación lobar, infiltrados nodulares.

*Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

Diagnostico

LCR

• Niveles ligeramente elevados de proteína de suero

• Concentraciones de bajo glucosa

• Pleocitosis ( linfocitos)• Presión de apertura ≥25 cm

H 2 O• Gram Numerosas formas de

levadura (60% y el 80% casos)

Cultivos

• 55% de los cultivos de sangre y 95% de los cultivos de LCR son positivos

CrAg

• (+) meningoencefalitis criptocócica

• (+) Inf meninges y las infecciones no meníngeas• Semanas a meses

antes de inicio de los síntomas.

• CrAg sérico positivo debe provocar una punción lumbar para descartar la enfermedad meníngea.


Prevención

De la exposición

• El Cryptococcus esta en el medio ambiente.

• No se pueden evitar completamente

• Exposición a excrementos de aves puede aumentar el riesgo de infección.

De la enfermedad

• USA pacientes VIH• 2,9% -- CD4 ≤100 cells/ μL• 4,3% --CD4 ≤ 50 cells /μl

• AG criptocócica serico + • Fluconazol profiláctico• Itraconazol• Reducir la frecuencia en

pacientes CD4 <100 cells/ μl.


Tratamiento

Inducción / 2 Sem

• Anfotericina B desoxicolato IV +Flucitosina VO• (0,7 a 1,0 mg / kg día IV ) + (100 mg / kg/día en 4 dosis ≥ 2 sem/FRN)• Anfotericina B liposomal 3-4 mg / kg IV al día• Niveles Flucitosina [ 25 - 100 mg / L.]

• Anfotericina B IV + Fluconazol**• (0,7 a 1,0 mg / kg día IV ) + 400 - 800 mg al día

Consolidación /mantenimiento

/8 sem

• Fluconazol 400 mg/día / 8 semanas /VO/IV• Itraconazol 200 mg/ día ***/VO

Terapia de mantenimiento

• Fluconazol 200 mg/ día / 1 año


Prevención de recurrencia

0 Los pacientes que han completado las primeras 10 semanas de inducción y tratamiento de consolidación

0Deben recibir mantenimiento crónico

0 200 mg diarios de fluconazol

0 Interrumpir la terapia de mantenimiento 0 CD4 ≥ 100 células / ml0 Carga viral indetectable TAR

durante> 3 meses0 Han recibido un mínimo de

1 año de terapia crónica de mantenimiento después del tratamiento exitoso de la criptococosis

0 Permanece asintomática de la infección criptocócica

0 Se debe reiniciar0 CD4 <100 /m l


Falta de mejoría clínica y cultivos positivos continuos después de 2 semanas de la terapia apropiada

Recaída después de una respuesta clínica inicial

Recurrencia de los síntomas con un cultivo de LCR positivo después de ≥4 semanas de tratamiento

La mayoría de los fracasos clínicos son el resultado de la terapia de inducción inadecuada

Fracaso de tratamiento


Protozoo Toxoplasma gondii

Enf-- reactivación de quistes tisulares

latentes

Poco frecuente entre los pacientes con

recuentos de células CD4 > 200 / l

CD4 <50 células / l están en mayor

riesgo.

Comer carne cocida --quistes de tejido

Ingestión de ooquistes --Heces de

gato y esporulados en el medio ambiente

+/- 1 Día Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

Form

as d

e In

fecc

ión

Infección primaria

comer

carne poco cocida Quistes de tejido

*Mariscos crudos

Ostras

Almejas

Mejillones

Ingestión de ooquistes

Heces de gato

Esporuladosen el ambiente

Re-activación No AC detectables

Clínica

Encefalitis focal

Cefalea / fiebre

confusión o debilidad

motora

No focales

Cefalea no específica

Síntomas psiquiátricos

Convulsiones, estupor y coma

Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

DiagnosticoClínica

Ac IgG

Ausencia de AC IGG Diagnóstico es improbable, pero no imposible.

Anti-toxoplasma IgM: Ausentes.

AC cuantitativos no son útiles para el diagnóstico.

TAC / RNM cerebral

1 o más lesiones masivas

Forma de anillo y tienen una predilección por los ganglios basales

LCR

PCR T. gondii (especificidad 96% a 100%), baja sensibilidad (50%)PCR Mycobacterium tuberculosis

La biopsia cerebral

Pacientes que no responden a la terapia específica


TAC / RNM • Múltiples lesiones en materia gris

de la corteza o ganglios basales Edema asociado.

• Única lesión cerebral/ encefalitis difusa sin evidencia de lesiones focales

ENFRENTAMIENTO IMAGINOLOGICO DE LAS LESIONES CEREBRALES EN PACIENTES VIH

Prevención a la exposición

0Educación sobre las fuentes de Toxoplasma infección,

0No comer carne cruda o poco cocida0 Cordero, carne de res, cerdo o carne de venado.

0 Lavarse las manos0 Después del contacto con la carne cruda

0 Después de la jardinería u otro contacto con el suelo

0 Lavar las frutas y verduras antes de comerlas crudas


Prevención de la enfermedad

Profilaxis primaria

Trimetoprim-sulfametoxazol

1 tab de doble potencia 3

veces/semana

.Dapsona-pirimetamina +

leucovorina

CD4 <100 /L

Suspender cuando CD4 > 200 / ml/ 3 meses


Tratamiento

Pirimetamina+ sulfadiazinan

+leucovorina

≤ 60 kg

Pirimetamina50 mg/ día /VO+

Sulfadiazina1000 mg / 6 h/VO +

leucovorina 10-25 mg PO diaria

> 60 kg

Pirimetamina 75 mg/ día /VO+

Sulfadiazina1500 mg / 6 h/VO +

leucovorina 10-25 mg PO diaria

Los regímenes alternativos:

Pirimetamina + clindamicina 600 mg

IV /VO /6 h

Intolerancia a la sulfadiazina

TMP-SMX 5 mg -25 mg / kg IV/VO

Atovaquone b 1500 BID mg VO+

pirimetamina

Atovaquone b 1500 mg BID VO+

sulfadiazina d (BII)

Atovaquone b 1,500 mg PO BID (BII) , o

Pirimetamina + azitromicina 900-1200 mg VO día|


• Pirimetamina 25-50 mg VO/dia+ sulfadiazina 2000-4000 mg VO/dia (en 2 a 4 dosis divididas) + leucovorina 10-25 mg VO dia

1RA Línea

• Clindamicina 600 mg VO/ 8 h + pirimetamina 25-50 mg + leucovorina10-25 mg VO/día

• TMP-SMX 1 DS BID tableta• TMP-SMX 1 DS tableta diaria• Atovaquone 750-1500 mg/VO BID+ pirimetamina 25 mg + leucovorina

10 mg/VO/Dia• Atovaquone 750-1500 mg VO BID + sulfadiazina 2000-4000 mg VO/DÍA

(en 2 a 4 dosis divididas)• Atovaquone 750-1500 mg/VO/BID

2da Línea

Terapia de mantenimiento crónico


La interrupción de la terapia crónica de mantenimiento

0 Completado con éxito la terapia inicial, permanecer asintomáticos de los signos y síntomas de la TE, y el recuento de CD4> 200 células / mm 3 durante> 6 meses en respuesta a ART (BI)

Criterios para reiniciar la profilaxis secundaria / crónica de mantenimiento

oRecuento de CD4 <200 células / mm 3


• Dexametasona• Tratar un efecto de

masa asociado con lesiones focales o edema asociado

Corticosteroidesadyuvantes

• Pacientes con un historial de convulsiones

• No se deben utilizar como profilaxis convulsión

Anticonvulsivos


Bibliografía

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0 Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents- Invasive Mycoses Cryptococcosis (Agos 2016), https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-oi-prevention-and-treatment-guidelines/333/cryptococcosis

0 Organización panamericana de la salud. (2010). DEFINICIÓN DE LA OMS DE CASO DE INFECCIÓN POR EL VIH A EFECTOS DE VIGILANCIA Y REVISIÓN DE LA ESTADIFICACIÓN CLÍNICA Y DE LA CLASIFICACIÓN INMUNOLÓGICA DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA CON EL VIH EN ADULTOS Y NIÑOS. Washington, DC-http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009/DEFINICION_ESTADIFICACION2.pdf

0 O.Vázquez,I.Martínez,T. Campos . (2005). Criptococosis. Historia natural y estado actual del tratamiento. Acta Pediátrica de México , Volumen 26, Núm. 1, 18-27. http://www.medigraphic.com/pdfs/actpedmex/apm-2005/apm051e.pdf

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Health & Medicine

Infecciones cerebrales oportunistas en pacientes vih