Hidrocefalia RM - Gina Rocha

Contenidos Anatomía

Patología en estudio• Definición

• Fisiopatología

• Etiología

• Cuadro clínico

• Clasificación

• Métodos diagnósticos imagenológico

• Tratamiento

Caso clínico• Protocolo

• Imágenes e informe radiológico.

• Justificación

Revisión Bibliográfica

Conclusión

Referencias

Sistema Ventricular Son cavidades del cerebro que se comunican entre sí y en donde se forma y

circula el LCR.

Están tapizados por epéndimo y alojan a los plexos coroideos.

El sistema ventricular está conformado por :

• Los ventrículos laterales,

• El tercer ventrículo,

• El cuarto ventrículo ,• El conducto central o

ependimario, que se extiende a lo largo del bulbo raquídeo y médula espinal, terminando en el cono medular.

Anatomía

Líquido Cefalorraquídeo (LCR)

Se define como un líquido transparente que baña el encéfalo y la médula espinal.

Se obtiene de la filtración del plasma, el cual va cayendo dentro de los espacios por diferencia de presión.

Se forma en los plexos coroideos de los ventrículos laterales (70%) y en el epéndimo (30%) a razón 500 ml/día.

Y es reabsorbido en parte por las granulaciones aracnoideas a ambos lados del seno sagital superior, gracias a la diferencia de presiones que existe entre los espacios subaracnoideos y los capilares venosos de las vellosidades.

Anatomía

Funciones del LCR: Amortiguador y protección de traumatismos.

Estabilidad mecánica y sostén para el encéfalo.

Nutrición del encéfalo, Eliminación de metabolitos.

Vía para que las secreciones pineales lleguen a la glándula hipófisis.

Anatomía

Circulación normal :

El LCR circula normalmente por el sistema ventricular, comienza en los ventrículos laterales, continúa hacia el tercer ventrículo por los agujeros interventriculares y luego transcurre por el acueducto cerebral (a. de Silvio) hasta el cuarto ventrículo.

Anatomía

Desde allí fluye, a través de un conjunto de orificios, uno central (agujero de Magendie) y dos laterales (agujeros de Luschka), que ingresan en la cisterna magna y de ahí se continúa con el espacio subaracnoideo que rodea todo el encéfalo y la médula espinal.

Por último, el LCR se vacía en la sangre venosa a través de las granulaciones aracnoideas.

AnatomíaCirculación normal :

Hidrocefalia Se define como el aumento de la cantidad de LCR intracraneal, debido a un

desbalance en el equilibrio entre la producción y la absorción del mismo, lo que produce aumento del tamaño de los ventrículos, habitualmente aunque no siempre, asociado a incremento de presión intracraneal (PIC).

La dilatación del sistema ventricular causa una atrofia por presión. La atrofia puede ser tan marcada que las paredes cerebrales se reducen a un milímetro de espesor.

RM T2 FLAIR RM T2 TSE

FisiopatologíaLa hidrocefalia puede ser resultado de las siguientes condiciones:

Anormalidades en la producción del LCR: Sobreproducción de LCR Se observa en los casos de tumores benignos o malignos del plexo coroideo.

Aumento en la resistencia al flujo del LCR : Es la causa más frecuente de hidrocefalia y según donde se encuentre el obstáculo a la circulación del LCR (intraventricular o extraventricular) se denomina comunicante o no comunicante.

Aumento en el gradiente de la presión venosa intracraneal.

EtiologíaCausas prenatales: Son las responsables de la denominada hidrocefalia congénita.

1. Malformativo: como estenosis del conducto de Silvio, malformación de Dandy-Walker, malformación de Arnold-Chiari tipo II.

2. Infecciosas: Toxoplasmosis, Citomegalovirus.

3. Vascular: Lesiones de tipo isquémico.

• Muchas de estas anomalías se pueden detectar en la ecografía y/o RM prenatales

Causas postnatales: Son las responsables de la denominada hidrocefalia adquirida.

1. Lesiones que producen compresión sobre las vías del líquido cefalorraquídeo. Entre ellas están: Tumores de fosa posterior (Meduloblastomas, ependimomas), tumores del área de la pineal y III ventrículo, quistes aracnoideos y neuroepiteliales, tumores espinales.

2. Hemorragias: obstrucción mecánica de la circulación del L.C.R. y fibrosis leptomeningea tardía, debido a trauma y ruptura de malformación vascular.

3. Procesos inflamatorios como meningitis

Etiología

Papiloma de plexos coroideos

Cuadro clínico.

En la práctica clínica el perímetro craneal (PC) se ha de correlacionar con el tamaño ventricular para el diagnóstico diferencial entre atrofia e hidrocefalia.

En niños < 2 años con fontanelas y/o suturas abiertas se observa aumento progresivo del perímetro craneal (macro cráneo) y abombamiento de fontanela anterior

En niños > 2 años ya se han cerrado las suturas craneanas y la sintomatología predominante es la cefalea matutina, emesis y disfunción de los músculos oculomotores

Clasificación

Se clasifica en dos tipos, comunicante y no comunicante, según comunique o no el espacio subaracnoideo.

Hidrocefalia comunicante: • El LCR fluye con facilidad desde el sistema ventricular al espacio

subaracnoideo; así pues, la causa suele estar en un bloqueo del flujo de líquido en el espacio subaracnoideo o en un bloqueo de las propias vellosidades aracnoideas.

Hidrocefalia no comunicante: • El flujo de salida de uno o más ventrículos está bloqueado, siendo su causa

más frecuente el bloqueo del acueducto de Silvio.

Las imágenes son muy importantes para la identificar la etiología, el grado de hidrocefalia y la planeación del tratamiento.

El diagnóstico radiológico de la hidrocefalia se basa en la demostración mediante TC o RM de una dilatación ventricular, en el caso de la HCA normotensiva es desproporcionada para el tamaño de los surcos; acompañado de un edema intersticial periventricular.

Con la progresión de la enfermedad se pueden observar áreas de isquemia corticales y subcorticales (en ganglios de la base, cápsula interna, etc.).

Diagnóstico por imagen

Métodos diagnósticos imagenológico Ecografía transfontanelar: permite hacer un diagnostico rápido de dilatación ventricular en los niños con fontanela anterior permeable. No permite aclarar la etiología de la hidrocefalia.

Tomografía computada: Permite definir con mayor detalle las anormalidades estructurales ventriculares y hace posible establecer la causa de la hidrocefalia en la mayoría de los casos.

Resonancia magnética: Es el examen que permite ver con mayor detalle la morfología ventricular, por lo tanto permite aclarar la etiología cuando la tomografía no es definitiva.

Eco transfrontanelar

parasagital

TC axial

RM T2 TSE

TratamientoBasado en dos procedimientos quirúrgicos:

1. Sistema de derivación o Shunt ventriculoperitoneal (VP) En la hidrocefalia comunicante. Consiste en un tubo, un catéter y una válvula. Este sistema desvía el flujo del LCR de un lugar dentro del sistema nervioso central a otra zona del cuerpo donde pueda ser absorbido como parte del proceso circulatorio (abdomen o una cámara en el corazón)

2. Ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículoEn la hidrocefalia no comunicante trata de aliviar la acumulación de presión de LCR desde el tercer ventrículo del cerebro. Se hace un orificio diminuto en el suelo del tercer ventrículo usando endoscopios, permitiendo que el exceso de LCR salga al espacio subaracnoideo. Sin embargo un número limitado de pacientes pueden ser tratados con este procedimiento.

La comprobación del correcto funcionamiento de ambos procedimientos requiere seguimiento por RM o TC.

Tratamiento

Caso Clínico

Paciente sexo masculino de 4 años de edad, acude al servicio junto a sus padres por hidrocefalia en control. Cuenta con una serie de estudios previos de tomografía computada de cerebro sin contraste (último TC del 10.06.14) con diagnóstico de ventriculomegalia supratentorial, el resto de la anatomía se describe normal.

Se sugiere un estudio por resonancia magnética con anestesia y estudio de LCR.

Resonador magnético Philips Intera de 1,5T

Bobina de Cabeza (Head Coil)

Anestesia +

Equipamiento

Posicionamiento• Decúbito supino, brazos a ambos

costados.• La adquisición se realiza caudo-

craneal.

Protocolo

1) Ssh TSE

2) T1w / SE sagital

3) T2 TSE CLEAR sagital

4) T2 TSE axial

5) EDT / SSH axial

6) T2w / FLAIR axial

7) T2w / FFE (fat feel echo) axial

8) T1w / SE axial

9) T2w / TSE coronal

10) T2w / Cochlea sagital

11) T2 TSE sagital

12) CSF flow 3sl

• T1w TSE

Sistema ventricular supratentorial dilatado de predominio posterior.

• T2 TSE

Sistema ventricular supratentorial dilatado de predominio posterior. Cuerpo calloso elongado (circulo)

• T2 TSE axial


• T2w FLAIR


• T2w GRE


• T1w SE axial


• T2w TSE coronal


• T2 w cochlea

Sistema ventricular supratentorial dilatado de predominio posterior. Acueducto cerebral fino (circulo)

• T1 TSE sagital

Sistema ventricular supratentorial dilatado de predominio posterior. Cuerpo calloso elongado (circulo).

Informe radiológico Adquisición multiplanar de encéfalo en secuencias ponderadas en T1,

T2, T2*, FLAIR, tensor-difusión. Estudio dinámico de LCR.

Cuarto ventrículo de forma y tamaño normal. Tronco encéfalo y cerebelo sin alteraciones evidentes. Cisternas de la base libres. Sistema ventricular supratentorial dilatado de predominio posterior, sin cambios de volumen significativo respecto a TC del 10.06.14. El acueducto cerebral es fino sin artefacto de flujo en estudio dinámico de LCR. Marcada disminución de volumen de sustancia blanca de predominio periventricular posterior. No observo lesiones focales en parénquima cortical y núcleos grises centrales. Cuerpo calloso elongado. La silla turca y su contenido son normales. Espacio subaracnoideo y surcos de la convexidad amplitud conservada. Sin colecciones yuxtadurales.

Control de hidrocefalia supratentorial de volumen estable en relación a estudio del 10.06.14. Signos sugerentes de estenosis acueductal.

Justificación de la técnica utilizada

La RM no es el examen de primera línea para diagnosticar la hidrocefalia, se cuenta con la TC que es un examen más corto y no tiene la necesidad de utilizar anestesia en pacientes pediátricos, sin embargo la RM permite una mejor discriminación del parénquima cerebral, lo que facilita encontrar alguna lesión por pequeña que sea que esté causando la patología, además no usa radiación ionizante.

La RM también tiene la ventaja a través de sus múltiples secuencias visualizar alteraciones en la composición de los tejidos lo que aporta mayor información respecto de la etiología de la hidrocefalia, su clasificación, al grado de compromiso de la patología y la elección del tratamiento.

La RM amplía las posibilidades de estudio del movimiento del LCR.

Revisión bibliográfica




Discusión

Gracias a las imágenes obtenidas por RM es posible justificar la utilización del protocolo y relacionarlo con la patología del paciente.

Las diversas secuencias utilizadas en el examen de RM permiten la diferenciación de la hidrocefalia comunicante y no comunicante

En las secuencias T1w SE y T2 TSE se aprecia el sistema ventricular supratentorial dilatado y el cuerpo calloso elongado. Ademas sirven para distinguir la etiología de la HCA.

Es importante la secuencia T2w FLAIR para evaluar la existencia de edema transependimario (efecto secundario de la hidrocefalia) que se visualiza a nivel de los cuernos anteriores y posteriores de los ventrículos laterales debido a la presión que ejerce el LCR y que tiene un aspecto hiperintenso

Queda en evidencia además la obstrucción del acueducto cerebral en la secuencia T2w COCHLEA, la cual se caracteriza por tener un FOV acotado a la zona y un elevado contraste. Esta secuencia además es útil para estudiar los quistes en esta patología.

La secuencia T2w / FFE (fat feel echo) o GRE se utiliza para ver presencia de hemorragias causantes de HCA.

El estudio de difusión EDT / SSH se utiliza para la visualizar tumores; en este caso no presenta restricción (hiperintensidad) ya que no hay presencia de tumores que causen la patología.

El estudio de LCR por RM permite valorar el “CSF flow void”, el vacío de señal a nivel del acueducto de Silvio, que refleja el desplazamiento de LCR durante la adquisición. Refleja el grado de velocidad de flujo de LCR a través del acueducto. Grados más altos donde la velocidad es mayor, se relacionan con la hidrocefalia (6-8 veces superior a la normal). En los pacientes con sospecha de estenosis de acueducto se observa una ausencia de flujo en el mismo

El estudio del flujo del LCR por RM contribuye en la clasificación y tratamiento de las hidrocefalias; y ayuda a decidir el tipo de tratamiento a seguir.

Discusión

Conclusión

La hidrocefalia es el aumento de la cantidad de LCR intracraneal, debido a un desbalance en el equilibrio entre la producción y la absorción del mismo, lo que produce aumento del tamaño de los ventrículos.

La RM no es el examen de primera línea para diagnosticar la hidrocefalia, pero tiene la ventaja de mostrar las alteraciones en la composición de los tejidos, por lo que ayuda a pesquisar la etiología de la hidrocefalia, su clasificación y el grado de compromiso de la patología.

Aunque la ecografía y la TC son importantes en el diagnóstico y seguimiento de la hidrocefalia pediátrica, la RM con los recientes avances, y el estudio del LCR se ha convertido en la técnica de elección previa a la realización de los procedimientos neuroendoscópicos actuales así como en el seguimiento de los mismos.

El estudio del LCR permitió en el caso clínico presentado encontrar signos sugerentes de estenosis acueductal, clasificando su patología como Hidrocefalia no Comunicante y permitiendo ahora elegir el tratamiento a seguir.

Referencias Basauri T. Luciano, Concha J Enrique, Mena G Francisco; Pardo B Claudio, Otayza M. Felipe, Arriagada V Victor;

Departamento de Neurocirugía, Clínica Las Condes; Departamento de Resonancia Magnética, Hospital del Trabajador. (Enero 2005. 19 – 24). “Estudio del Flujo del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) con Cine Resonancia Magnética (CINE RM)”. Revista Médica Clínica las Condes - Vol 16 (Nº1) http://www.clinicalascondes.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_16_4/EstudiodelFlujo.pdf

Carrascosa Bisquert Blanca, Aparici R. Fernando, Romero V. Francesc (2010, 2012). “Estudio comparativo de RM perfusión en pacientes diagnosticados de hidrocefalia normotensiva con pacientes controles”. Treball de recerca. Unidad de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario La Fe Valencia. España. http://www.recercat.cat/bitstream/handle/2072/198728/TR-CarrascosaBisquert.pdf?sequence=1

López O. Pablo, Gabarrós C Andru, Mato M. David y Acebes M. Juan (2009). “Diagnóstico y tratamiento de la hidrocefalia crónica del adulto”. Servicio de Neurocirugia, Hospital Universitario de Bellvitge. Universidad de Barcelona. Alzheimer: Realidades e Investigación en Demencia (41: 20-28) http://www.revistaalzheimer.com/resum.php?idFamilia=223

Pardo Trujillo Carlos, M.D. (s.f.) “Hidrocefalia” Neurocirugía, Libro de Cirugía pediátrica [versión electrónica]. Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. http://www.sccp.org.co/backup/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/neurocirugia/hidrocefalia/hidrocefalia.htm

Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS) (Revisado March 03, 2010). “Hidrocefalia”. Estados Unidos. [En línea] <http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/la_hidrocefalia.htm>

Stephen L Nelson, Jr, MD, PhD; Chief Editor: Michael Hoffmann, MBBCh, MD. “Hydrocephalus” (apr 21, 2014).Medscape. [En línea]< http://emedicine.medscape.com/article/1135286-overview>

S. Mechó Meca, I. Miranda Gómez, J.M., Poch Puig, S, N. Mayolas Rifà, E. Vázquez Méndez, G. Enríquez Cívicos (2008). “RM en la Hidrocefalia Pediátrica: Aplicaciones clínicas en diagnóstico y manejo quirúrgico”. SERAM Sociedad Española de Radiología Médica. Departamento de Radiología Pediátrica. Barcelona. [PDF]

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