Focus On:

DOLORE ed

OSTEOPOROSI

P.O. “Ss. Annunziata” – TARANTO

STRUTTURA COMPLESSA DI

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Direttore: Dr. Lorenzo Scialpi

EPIDEMIOLOGIA

• In Italia le malattie reumatiche occupano il secondoposto dopo le malattie dell ’ apparato cardio-circolatorio e il primo posto fra le malattie cronico-degenerative

• Piu’ di 5 milioni e mezzo di soggetti (un decimodella popolazione) sono affetti da una malattia

reumatica: il 60-70% è rappresentato da pazientiadulti e anziani

MALATTIE REUMATICHE

TRATTAMENTO DELLE

MALATTIE REUMATICHE

DIFFERENZA TRA ARTRITE E ARTROSI

Processo infiammatorio

delle articolazioni che

interessa primariamente la

membrana sinoviale

Processo degenerativo delle

articolazioni

Compromissione della

cartilagine articolare

sottoposta a maggior carico

(colonna vertebrale, ginocchia

ed anche) ginocchia)

Osteoporosi

Artrite Artrosi

• Dolore (spontaneo, al carico e movimento)

• Rigidità articolare ( + al mattino)

• Tumefazione articolare (versamento)

• Limitazione funzionale (versamento, contrattura antalgica, usura articolare)

• Deformità e/o instabilità articolari (deviazione a colpo di vento, a collo di cigno, etc.)

• Anchilosi

Quadro clinico

TRATTAMENTO

NELLE MALATTIE REUMATICHE

• Abolire o attenuare l’infiammazione articolare e la sintomatologia dolorosa

• Rallentare l’evoluzione e la progressione della malattia

• Preservare o recuperare la funzionalità articolare

• Stabilizzare l’articolazione

Obiettivi terapeutici

TRATTAMENTO

NELLE MALATTIE REUMATICHE

Programma terapeutico conservativo (farmacologico e

riabilitativo) continuo

Trattamento chirurgico:

• Insuccesso della terapia conservativa

• Prevenzione di ulteriori deformità

• Recupero biomeccanico articolare

Timing

TRATTAMENTO

NELLE MALATTIE REUMATICHE

• Eliminare o attenuare il dolore

• Prevenire e/o correggere le lesioni e le deformità articolari

• Migliorare la funzione articolare

• Stabilizzare l’articolazione

Rydholm U Tech In Orthop 2003

Terapia chirurgica

TERAPIA PROTESICA

NELLE MALATTIE REUMATICHE

• Deformità ed instabilità articolare grave

anca, ginocchio, spalla e gomito

• Instabilità del rachide

• Rotture tendinee

• Compressione nervosa

Indicazioni assolute all’intervento

TERAPIA PROTESICA

NELLE MALATTIE REUMATICHE

• ASSOLUTE

– Artriti settiche

– Condizioni generali(patologia cardiovascolare, respiratoria, renale, neurologiche)

– Patologie psichiatriche

• RELATIVE

– Età avanzata ??

– Elevato uso di steroidi

Controindicazioni

TERAPIA PROTESICA

NELLE MALATTIE REUMATICHE

ARTROPROTESI

• ANCA

• GINOCCHIO

• spalla

• gomito

TERAPIA PROTESICA

NELLE MALATTIE REUMATICHE

TERAPIA PROTESICA

NELLE MALATTIE REUMATICHE

ARTROPROTESI ANCA

f - 21 y J.C.A.

f - 21 y J.C.A.

TERAPIA PROTESICA

NELLE MALATTIE REUMATICHE

ARTROPROTESI

GINOCCHIO

R.A. - f - 29 - R.A.

A.S. - m - 21 - J.C.A.

TERAPIA PROTESICA

NELLE MALATTIE REUMATICHE

ARTROPROTESI

SPALLA

TERAPIA PROTESICA

NELLE MALATTIE REUMATICHE

PROTESI CAVIGLIA POLSO MTF E IF

Gli interventi devono essere eseguiti nei tempi giusti, in modo da conservare o ristabilire la

funzionalità articolare

TERAPIA PROTESICA

NELLE MALATTIE REUMATICHE

La chirurgia delle artriti deve essere considerata

complementare e non alternativa al trattamento

conservativo (farmacologico e riabilitativo)

EPIDEMIOLOGIA

• In Italia le malattie reumatiche occupano il secondo posto dopo le malattiedell’apparato cardio-circolatorio e il primo posto fra le malattie cronico-degenerative

• Piu’ di 5 milioni e mezzo di soggetti (un decimo della popolazione) sono affetti da

una malattia reumatica: il 60-70% è rappresentato dapazienti adulti e anziani

MALATTIE REUMATICHE

TRATTAMENTO DELLE

MALATTIE REUMATICHE

DIFFERENZA TRA ARTRITE E ARTROSI

Processo infiammatorio delle

articolazioni che interessa

primariamente la membrana

sinoviale

Processo degenerativo delle

articolazioni

Compromissione della cartilagine articolare

sottoposta a maggior carico (colonna

vertebrale, ginocchia ed anche)

ginocchia)

Osteoporosi

Artrite Artrosi

Difficile trovare una correlazione diretta tra Osteoporosi e Dolore...

Il dolore è il sintomo che le persone temono di più, soprattutto gli anziani.

un’esperienza emozionale e sensoriale spiacevole associata ad un

danno tissutale in atto, potenziale o percepito in termini di danno. International Association for the Study of Pain (IASP)

Il dolore è definito come:

...eccetto che nellefratture da fragilità

DOLORE CRONICO

Neuropatico, Durata superiore a 3 mesi

Frattura che deriva da

un evento traumatico a

bassa energia

(come il cadere dalla

posizione eretta)

che non danneggerebbe un

osso normale

Nocicettivo, somatico

Intensità correlata all’entità del danno subìto

DOLORE ACUTO

30% dei casi la FRATTURA VERTEBRALE

Il paziente è in grado di identificare ilmomento in cui si verifica l’evento traumatico

SINTOMATICA

Stravaso di cellule(Macrofagi, Granulociti,

Linfociti, Monociti)

dovuto alla frattura, e liberazione di citochine

pro-infiammatorie…

La liberazione massiva delle citochine pro- infiammatorie

TGF-β, PDGF, FGF-2, VEGF,M-CSF, IL-1, BMPs, TNF-α IL-6, IL-10

Stimolazione dei nocicettori localizzati a livello del

PERIOSTIO e dei TESSUTI MOLLI contigui

In Italia nel 2009 ci sonostati circa 13.000 ricoveri(dati SDO) per fratturevertebrali tra gli over 65

Questo dato non rispecchia la reale incidenza di tali fratture che non sempre esitano in un ricovero e sono asintomatiche in ben il 70%

Fratture vertebrali annue stimate in Italia negli over65: 190.000

"The incidence of hip forearm humeral ankle and vertebral fragility fracture in Italy: results of 3 years multicentric study"Tarantino U. et al. Arthritis and Research (in press)

Instabilità dellaUNITÀ FUNZIONALE VERTEBRALE

causa DOLORE CRONICO

Il paziente NON è in grado di identificare il MOMENTO ESATTO in cui è iniziata la sintomatologia algica

• Perdita di competenza biomeccanica dell’osso trabecolare

• Graduale alterazione della morfologia vertebrale in assenza di dolore

• Frattura vertebrale da compressione

• Successive Fratture vertebrali (Effetto Domino)

• Ipercifosi dorsale

• Degenerazione dei dischi intervertebrali

• Degenerazione delle articolazioni interapofisarie

Briggs AM et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2012 Crhonic low back pain is associated with reduced vertebral bone mineral measures in community-dwelling adults

Nardi A., Tarantino U, et al. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism 2011Domino Effect: mechanic factors role

Le Fratture Vertebrali da Compressione (VCFs) riducono sensibilmente la Qualità della Vita

del paziente anziano

Come possiamo intervenire per ridurre la sintomatologia dolorosaed impedirne la progressione?

Decadimento psico-fisico:DepressioneRiduzione dell’attività fisicaMalnutrizione

Deterioramento delleCONDIZIONI GENERALI

Peggioramento dellaQUALITA’ DELL’OSSO

Dolore acutoIngaggio della frattura

da fragilità

Valutazionediagnostica

APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

Dolore cronico

Anamnesi edesame clinico

L’esame obiettivo rimane un momento fondamentale per la

comprensione della natura dolore

La rachialgia è l’espressione più tipica della condizione osteoporotica

RX

RM

Scintigrafia

Dolore acutoIngaggio della frattura

da fragilità

Valutazionediagnostica

APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

Dolore cronico

Anamnesi edesame clinico

Trattamento conservativo

Efficace

Va sempre tentato sia in caso di dolore acuto che cronico perché...

...i pazienti non operati tendono

comunque a migliorare la

sintomatologia algica con il passare

del tempo (probabilmente per il

consolidare della frattura)

Non Efficace

Vertebroplasticacifoplastica

Dolore acutoIngaggio della frattura

da fragilità

Valutazionediagnostica

APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

Dolore cronico

Anamnesi edesame clinico

Trattamento conservativo

Efficace

Non Efficace

TRATTAMENTO ANTIOSTEOPOROTICO

Le tecniche di cementazione percutanea dei corpi vertebrali sono trattamenti efficaci nel management dei pazienti con VCFs sintomatiche refrattarie alla

terapia medica

0

10

20

30

40

50

60

<1 Anno 1-2 Anni 2-5 Anni >5 Anni

Tempo medio tra due fratture

%

IL RISCHIO DI RIFRATTURA PERSISTE PER CIRCA 10 ANNI SENZA DIFFERENZE DI GENERE

I DATI RACCOLTI IN 3 CONTINENTI DIFFERENTI EVIDENZIANO UN’ADERENZA ALLA TERAPIA, PER LA

PREVENZIONE SECONDARIA, ANCORA MOLTO BASSA

• CONTINENTE ASIATICO(KOREA):

– 39%

• CONTINENTE AMERICANO

– 13%

• CONTINENTE EUROPEO (SPAGNA, UK)

– 25%

LombardiaEmiliaToscanaCampaniaCalabria

Donne >65 anniFRATTURA FEMORE5636 casi

FRATTURATI FEMORE FRATTURATI FEMORETrattati dopo frattura

FRATTURATI FEMORETrattati dopo fratturaCon aderenza > 80%

INCIDENZA DI RIFRATTURE

Riduzione del rischio di fratture vertebrali

Rid

uzio

ne

de

l ri

sc

hio

%

Adattato da Wells GA et al., The Cochrane Library, 2008.

0

10

20

30

40

50Alendronato

-45%

RR0,55

Risedronato

-39%

RR0,61

0

10

20

30

40

50Ranelato

-37%

RR0,63

0

10

20

30

40

50

Adattato da O’Donnel S et al., The Cochrane Library, 2008

Metanalisi Cochrane

Il DOLORE è la naturale conseguenzadell’evento fratturativo nel paziente

ed è il principale fattore checomporta una

RIDUZIONE DELLA QUALITA’ DI VITA

L’OSTEOPOROSI è definita come una patologia insidiosa

finchè non mostra i suoi effetti al momento della

FRATTURA

Conclusioni

La PREVENZIONE SECONDARIA neipazienti con FATTORI DI RISCHIO o con pregresse fratture da fragilità

non vertebrali richiede un APPROPRIATO APPROCCIO

DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

La RACHIALGIA è il dolore più frequente nel paziente affetto

da OSTEOPOROSI

Conclusioni

ANTICIPARE il dolore acuto della frattura vertebrale

attraverso un appropriato INTERVENTO TERAPEUTICO di provata efficacia comporta un

indubbio beneficio in termini di MIGLIORAMENTO della

QUALITA’ DI VITA e DISABILITA’

Conclusioni

Terapia farmacologica FKT

Terapia chirurgica

NELLE MALATTIE REUMATICHE

FKT

Terapia chirurgica

Conclusioni

Grazie