Osteoporosi. Que hi ha de nou

Cristina Carbonell Jordi Hoyo

Grup Osteoporosi de la CAMFiC

Sol·licitada acreditació al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries

Col·labora:

Organitza:

e-actualització

E‐actualització 2013

• Novetats:– Canvi en epidemiologia  de Fx maluc– Es confirmen els FR emergents– Identificar pacients alt risc. Calculadores– Tractament Farmacològic– Durada del tractament

• La incidència anual de Fx de maluc ha anat augmentat en les darreres 5 dècades a tot el món.– En part per augment en expectativa de vida i envelliment 

poblacional. No explica el augment en taxa ajustada per edat

• S’ha observat un canvi en la tendència secular en la incidència de fractura de maluc

• Important conèixer aquest canvi – Determinar impacte en el sistema sanitari de les Fx per fragilitat – Comprendre les raons del descens pot ajudar per reduir les Fx a 

tot el món.

Epidemiologia

Epidemiologia

• Increment  de les taxes especifiques per edat de fractura de maluc fins els 80 , seguit d’estabilització (població occidental) i posterior descens entre el 1995‐2000 en endavant.

• Menys informació sobre  les tendències en altres Fx

• Hi ha poques dades però no s’ha observat aquest patró a Àsia que pot continuar augmentant

Pais Periode .Grup de població cita

Canadà (Quebec) Incidència de Fx maluc en població > 50 any a Quebec entre 1993 i 2004.

La ciutat de Quebec va mostrar un descens progressiu de la incidència de FxM en dones joves, però no la mateixa tendència en la resta grups població

Vanesse. Osteopor Int 2011

Geneva, Switzerland Entre  1991 i 2000, Descens significatiu incidència ajustada per edat en dones però no en homes.Taxa ajustada per edat a Geneva, va disminuir significativament un 1.4% (95% CI: ‐2.6 to ‐0.1) per any en dones(p=0.021), i restar estable en homes(0.5% (95% CI: ‐1.7 to +2.8) per any

Chevalley. Bone. 2007

Austria Tendència incidència Fx maluc entre 1995 i 2004 indicava augment

Taxa incidència Fx Maluc (IR) fou 184.4 (95% CI 181.2‐187.6) per 100,000 persona‐any el 1995 i 197.2 (95% CI 194.1‐200.4) el 2004.

Mann. BMC Public Health 2010

Alemania Tendència incidència Fx maluc entre 1995 i 2004 indicava augment

TI fou de 140.7 (95% CI 139.8‐141.5) per 100,000 Pers/any el 1995 i 150.4 (149.6‐151.2) per 100,000 pers/any el 2005.

Mann. BMC Public Health 2010

Noruega Entre 1994 to 2008 en homes i dones de >50 anys

La taxa ajustada per edat era de  101.0 i 37.4 en dones i homes.  La taxa ajustada per edat no va augmentar entre 1994–1996 i 2006–2008.

Emanus Osteopor Int 2011

Dinamarca Entre  1997 i 2006 Descens en la taxa de fractures Abrahamsen B Osteopor Int 2010

Holanda 1981‐2008 La taxa incidència per FX augmenta amb l’edat i més alta en dones. La taxa ajustada per edat va augmentar de 52.0 a 67.6 per 10,000 persones grans.  Però des de 1994 la incidència ha  anat disminuint (% canvi anual ‐0.5%, 95% CI: 20.7; 20.3),  comparat amb 1981–1993 (% canvi anual 2.3%, 95% CI: 2.0; 2.7).

Australia En els darrers 5 anys la incidència ajustada ha disminuït fins un 28% comparat amb 3 a previs

Fisher AA.Bone 2009

En resum

• Hi ha una tendència a la reducció de Fx de maluc ajustada per edat, sobretot en dones

• Aquesta tendència no es tan clara en homes, ni  en països diferents dels occidentals, ni per totes les altres fractures

• Increment i expectativa d’augment global del número de fractures en els propers anys

Per què?

• Canvis  en la freqüència de factors de risc  per Fx en etapes avançades de la vida

• Canvi en la freqüència de FR que influeixen en la resistència òssia en etapes inicials de la vida

• Canvis en l’estructura demogràfica de la població • Canvis estil de vida

Per què (II):

• Efecte de “cohort sana”• Augment progressiu de pes corporal i IMC• Millores en les capacitats funcionals de la gent gran• Accions més específiques per prevenir i tractar l’osteoporosi.– Campanyes per millora estil de vida: Tabac, exercici, dieta…– Programes de prevenció de caigudes– Detecció de pacients amb risc i tractament

Dieta mediterrànea i Fx maluc

• N:188,795 (48,814 homes I  139,981 dones) en estudi prospectiu a Europa (nutrició I càncer) Edat mitja de 48,6 anys(±10.8) seguits 9 anys

• Van presentar 802 Fx maluc. • Registra de la dieta per enquesta amb anàlisi del compliment 

de la DM  • Resultat: el major compliment de la DM s'associa a un 7% 

reducció incidència de FX de maluc (HR) per 1‐unitat de compliment de DM 0.93; 95 % IC(95 % CI)0.89–0.98]. 

• Conclusió: En estudi prospectiu a 8 països d’Europa el seguiment d’una DM sembla protegir de la fractura de maluc. Cal confirmació

Osteoporos Int 2013;24:1587

Consolidació de FR Emergents

• IBP i Fractura1 (HR)= 1.75 (95 % IC 1.41–2.17, p<0.001). Ajustat per múltiples FR continua sent significatiu HR=1.40 (95 % CI 1.11–1.77 p=0,004,)

• Antidepressius (Duals)2 i Fractures  12 setm tract venlafaxina, augmenta , β‐CTX mentre que no augmenta P1NP (només en els que no remitia)

• Diabetis Mellitus 1 i 2• Chlamydia pneumoniae and 

osteoporosis‐associated bone loss: a new risk factor?3

1.Osteoporos Int (2013) 24:1161–11662.Osteoporos Int (2013) 24:1741–17498

3.Osteoporos Int (2013) 24:1677–1682

IDENTIFICACIÓ DELS PACIENTS AMB RISC

(FRC+ DMO + LAB)

PROBABILITAT DE FRACTURA A 10 ANYS

LLINDÀ TERAPEUTIC (AQUELLS QUE SON COST-EFECTIUS)

DECISIO TERAPEUTICA (A qui i amb que tratar)

Calculadores de risc

• FRAX®• Q‐ FRACTURE®• GARVAN ®

• Risc absolut de fractura a 5‐10 anys

Tractament no farmacològic: Prevenció de caigudes

Hi ha evidència a laliteratura que programes estructurats de prevenció de caigudes en gent gran, son beneficiosos per reduir el número de caigudes

Osteoporos Int (2013) 24:747–762

Osteopor Int 2013

Osteopor Int 2013

Tractament no farmacològic

• Dèficit de vitamina D– Pràcticament indispensable suplements– Prevenció primària– Prevenció secundària ( per maximitzar l’efecte dels antiresortius)

Med J Aust 2012; 196 (11): 686-687

• Antireabsortius

• Osteoformadors

• Efecte mixte

Tractament farmacològic

BifosfonatsSERMSDenosumab

TeriparatidaHormona paratiroidea (Retirada)

Ranelat d’estronci

Antiresortius

• Bisfosfonats– Anàlogs del pirofosfat càlcic. – Es diferencien:

• Per el seu grau d’afinitiat a HA• Per la seva potència en inhibir la FPPS

– Inhibeixen l’acció dels osteoclastes e indueixen la seva apoptosi– S’ administren per via oral  (setmanal, mensual) o ev (trimestral o 

anual)

BPBPBP BP

Concentración en lugares de resorción ósea

Bone

Durante la resorción son liberados  y pasan al interior 

de la célula 

BPBP BP BP

BP BPBP

Pérdida de función resortiva

BP BP

BP

BP

Tractament: antiresortius

• ALENDRONAT i RISEDRONAT redueixen la incidència de fractures en totes les localitzacions: vertebrals, no vertebrals i de maluc i grups de població

• IBANDRONAT redueix la   incidència  de  FV  i FNV i subgrup de alt risc (>74 anys i t‐score ‐3)la Fx de maluc

• ZOLEDRONAT redueix la incidència de FV, FNV i F maluc (ev)

Disminució risc de fracturaDisminució risc de FV* Disminució risc de FNV*

ALENDRONAT Si (47%) Si (51%). Inclou maluc

RISEDRONAT Si (49%) Si (38%). Inclou maluc

ZOLEDRONIC Si (70%) Si (25%). Inclou maluc.

IBANDRONAT Si (62%) Si en població d’alt risc

RALOXIFÉ 50% en pacients sense Fx prèvia30% en pacients amb Fx prèvia

No

BAZEDOXIFÉ 42% en pacients sense Fx prèvia45% en pacients amb  Fx prèvia 

Si (37%) en població d’alt risc

TERIPARATIDA Si (65%) Si (40%)ND maluc

DENOSUMAB Si (68%) Si (20%). Inclou maluc

RANELAT ESTRONCI Si (49%)(1) Si (16%) Inclou maluc (2) 

Alt risc de fx (36%) (3)

PROPOSTA DE DEFINICIÓ: (RESPOSTA ADIENT, PARCIALMENT ADIENT O FRACAS TERAPEUTIC)

DESCENS DE DMO+ FRACTURES

CAUSES:

• Hem revisat totes les causes d’ OP secundària (la primera el dèficit  de vitamina D)?

• Pren la medicació ?• La pren de la manera adecuada?• Pot ser un autèntic “fracàs” del tractament”?

Fracture Incidence and Characterization in Patients on Osteoporosis Treatment: The ICARO Study

OBJETIU: avaluar predictors de resposta clínica inadequada a tto OP (FV i FNV) amb  1 any mínim de tractament amb ALN, RIS, RLX i compliment >50%

RESULTATS: 880 tractats , mitja 2 anys; 220 (25%) resposta inadequada

Desprès d’ajustar foren  determinants:

‐El mal compliment

‐La menor co‐administració de suplements de calci +vitD

% de Respuesta Inadecuada

Si        No              50‐75%  >75%

Ca+ vit D              CumplimientoAdami S. JBMR 2006;21:1565‐70

Resposta inadequada 

• Objectiu: Identificar pacients que amb major probabilitat patiran una Fx op durant tractament amb antireabsortiu (AR)

• Pacients de 12 hospitals Espanya. N: 179 dones (68 a) en tractament amb AR durant 5 anys

• Resultats i conclusions: La severitat de la malaltia (per fractura prèvia i anàlisi estructura del fèmur) i nivells baixos de 25 OH vitamina D (<20ng/ml) principals predictors de RI

Diez A . JBMR 2012

Resposta inadeqüada

• N: 120 dones (48-89 anys) (68+8) que rebíen ALN o RIS

• Monitorizant en controls anuals la DMO, PTH, 25 OH vitamina D i NTx

• Es considerava resposta inadeqüada (RI) quan la pèrdua de DMO >2% i/o Fx en el any previ

• Resultats: 30% foren considerades com RI, amb valors de 25 OH vit D mes baixos (22vs 26; i major % de valors <30ngm/Ml) i NTX més alts. La probabilitat de RI era 4 vegades major en les que tenien 25(OH) <30ng/ml

• Conclusions: Es necessari garantir uns bons nivells de vitamina D per optimitzar la resposta al tractament amb BF.

P.Peris Bone 2012 ;51:54-58

Vacances terapèutiques• Concepte introduït pels BF. Efectes a llarg termini.• El benefici es perllonga més enllà de 5 anys? I els riscos? I si es 

deixen de prendre augmenta el risc de fractura?• Moment decisiu es després de finalitzar el primer període de 

tractament de 3‐5 anys: considerar el risc de fractura– Si alt risc: continuar tractament. Fàrmac?

– Si no alt risc: • Vacances durada depèn de fàrmac i pacient . • Interrupció definitiva 

• Es poden establir diferents categories de risc– La DMO Coll femoral clau per decidir

• (T‐score FN<‐2,5DE)

Vacances terapèutiques

La informació sobre vacances terapèutiques es escasa. Però si conisderem que cal fer “vacances “ cal tenir en compte:

1. Risc de fractura: 2. Cumpliment terapèutic3. Durada del tractament previ a les vacances: 4. Dosi/bisfosfonat5. Tipus de Fàrmac (BF)6. Durada de la discontinuació7. Monitorització: 

Cal monitorizació per veure si cau la DMO o augmenten els MRO(DMO descens> 3‐4% a columna o 4‐5% a maluc )(Increment de NTX > 40 nmol)

Revaloració del tractament amb BFRisc caracteristiques Intervenció Observacions

Baix Sense FX i DMO>‐2,5

Suspendre RE‐evaluar als 65‐70 , i si majors bianual

Moderat  DMO<‐2,5, sense FX ni altres fàrmacs de risc

Suspendre* Revisió als 2 anys

Risc alt Fractura Fragilitiat Continuar

Alerta de R. Estronci

26/04/2013 Recommendation to restrict the use of Protelos/Osseor (strontium ranelate)CHMP confirms recommendation from the PRACThe EMA’s Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) has recommended a restriction in the use 

of the osteoporosis medicine Protelos/Osseor, following an assessment of data showing an increased risk of serious heart problems. The CHMP recommended that Protelos/Osseor should only be used to treat severe osteoporosis in postmenopausal women at high risk of fracture and severe osteoporosis in men at increased risk of fracture. Additional measures, including restrictions in patients with heart or circulatory problems, were also recommended to minimise the heart risks of these medicines.

Protelos/Osseor should only be used to treat severe osteoporosis in postmenopausal women at high risk of fracture and severe osteoporosis in men at increased risk of fracture

Protelos/Osseor must not be used in patients with high blood pressure that is not properly controlled or in patients with a current or past history of any of the following: ischaemic heart disease (such as angina or a heart attack);peripheral arterial disease (obstruction of the blood flow in the arteries, usually in the legs);cerebrovascular disease (diseases affecting the blood vessels in the brain, such as stroke).

If you continue to be treated with Protelos/Osseor, your doctor will check your risk of heart disease and high blood pressure at regular intervals during treatment.

If you have any questions, speak to your doctor or pharmacist.

Resum

• Hi ha canvi de tendència en incidència de FX maluc , menys en gent gran >80 i en homes

• Es confirmen els nous FR emergents, com IBP, AD i Diabetis, i potser alguns nous?

• Hem passat del RR al RA ( calculadores de risc)• Tractament no farmacològic  coadjuvant necessari• Vacances terapèutiques individualitzades en funció del risc i fàrmac