Dzemdes kakla vēža sekundāra profilakse. Kolposkopija

Dzemdes kakla gļotādas vēzis (dzemdes kakla vēzis) – viens no biežākajiem ļaundabīgajiem jaunveidojumiem, ieņemot 3.vietu starp ļaundabīgiem audzējiem sievietēm pēc krūts un resnās zarnas vēža

Pasaulē katru gadu ~370 000 jaunu DKV gadījumu

DKV katru gadu atņem 190 000 sieviešu dzīvības

Dzemdes kakla vairākkārtēja citoloģiskāizmeklēšana mūža laikā ir dzemdes kakla vēža profilakses zelta standarts

Izmainītu citoloģisko rezultātu gadījumā, lai precizētu diagnozi un izvērtētu taktiku, izmanto kolposkopiju

Citoloģiski izmeklējot uztriepes no dzemdes kakla transformācijas zonas, iespējams agrīni atklāt displastiskas un preinvazīvaspārmaiņas, kas ir izārstējamas ar minimāli invazīvām metodēm

Dzemdes kakla maksts daļu (ectocervix) klāj daudzkārtainais plakanais epitēlijs,

Dzemdes kakla kanālu (endocervix) -cilindriskais epitēlijs

http://mortakis.hpvinfocenter.gr/index.php/atypical-transformation-zone/atypical-

transformation-zone-2-basic-colposcopic-images

Vietu, kur

savstarpēji

savienojas abi

epitēlija tipi, sauc

par plakanā-

cilindriskā epitēlija

savienojumu jeb

pāreju

(squamocollumna

r junction)

Maksts skābās vides ietekmē, kuru rada estrogēnu veicināta pienskābo baktēriju savairošanās, ectropion cilindrisko epitēliju ar laiku sāk aizvietot jauns cilindrisks epitēlijs - veidojas jauns metaplastisks daudzkārtains plakans epitēlijs, kurā aug arī jauni asinsvadi, - notiek skvamozā metaplāzija. Skvamozāsmetalpāzijas zonu sauc par transformācijas zonu (TZ)

• Cilindriskā epitēlija

izvēršanos ectocervix daļā sauc par ektropionu - šajā

gadījumā PCP izvirzās uz āru

no dzemdes kakla ārējās

mutes robežas un ir labi

redzama vaginālas apskates

laikā. Agrāk ectropion tika uzskatīts

par patoloģiju un ārstēts.

http://www.brooksidepress.org/Products/Military_OBGYN/Textbook/Pap/Ect

ropion.jpg

Oriģinālā PCP:

sākotnējā robeža

starp daudzkārtaino

plakano un

cilindrisko epitēliju

Jaunā PCP: aktuālā

robeža starp

daudzkārtaino

plakano un

cilindrisko epitēliju

TZ ir dzemdes kakla

rajons starp

oriģinālo un jauno

PCP

Jaunā PCP ir

visaktīvākā šūnu

dalīšanās, tāpēc tur

ir vislielākais CIN veidošanās risks TZā

Pārejas zona no rozā

cervikālās daļas uz

sarkano

endocervikālo kanālu:

• mērķa vieta

cervikālajiem;

• vislielākā displāzijas

varbūtība šajā vietā

Parauga paņemšana ar

špāteli

Parauga paņemšana ar

birstīti

Parauga paņemšana

ar slotiņu

(Šķidruma citoloģija)

Jālieto izliektais gals360 grādu rotācija

Jāievieto augšējās 2/3 no birstītes gala cervikālajā kanālā, tikai 90-180 grādu rotācija (citādi radīs asiņošanu)

Veic apgriezienu pa 360 grādiem 5 reizesMateriālu «noskalo» no slotiņas speciālā šķidrā vidē, no kuras laboratorijā ekstrahē šūnas izmeklēšanai

Visām sievietēm visos vecumos no ectocervix ar špātelesapaļo galu

Pēc 40 gadu vecuma papildus no endocervix ar birstīti

Latvijā vēl papildus no mugurējās velves ar špāteles otru galu – T veida uztriepe

Nr.1

Nr.2

Nr.1

Nr.2

Onkocitoloģisko izmeklēšanu vispareizāk veikt menstruālā cikla vidū, t. i., laikā no 10. līdz 20. cikla dienai, jo menstruāciju tuvošanās ietekmē dzemdes kakla epitēlija stāvokli

Pēc citoloģiskās analīzes paņemšanas dažkārt asins piliens dzemdes kakliņā parādās arī veselām sievietēm. Onkologi to uzskata par pirmo pazīmi, ka šī analīze paņemta pareizi, jo ar birstīti tiek ekskoriētas epitēlijšūnas.

Asiņaino izdalījumu būs vairāk, ja dzemdes kakliņš būs iekaisis, erozēts, sievietei tuvojas menstruācija vai ir iestājusies grūtniecība.

Grūtniecības laikā nerekomendē ņemt citoloģiskāsskrīninga analīzes

Citoloģisko analīžu interpretācija ir apgrūtināta un rezultātu kvalitāte tāpēc var būt neapmierinoša

Tas ir saistīts ar reaktīvām iekaisuma izmaiņām grūtniecības un agrīnā pēcdzemdību periodā

Citoloģiskās analīzes rekomendē labāk ņemt II grūtniecības trimestrī

Grūtniecēm šī analīze veicama ar lielāku piesardzību - mazāk traumējot dzemdes kaklu, lai asiņošanas dēļ neizraisītu abortu.

Paciente jābrīdina, ka pēc ginekoloģiskās apskates var būt nelieli smērējoši asiņaini izdalījumi, kas ne par ko sliktu neliecina.

1.TIPS 2.TIPS 3.TIPSvisa transformācijas

zona, tai skaitā jaunā

PCP lokalizēta

ectocervix daļā

jaunā PCP lokalizēta

endocervix daļā aiz

ārējās mutes un

kolposkopiski to var

redzēt, izmantojot

instrumentus

jaunā PCP lokalizēta dziļi

endocervikāli, to nav

iespējams izvērtēt

kolposkopiski, arī izmantojot

papildus instrumentus

Jaunām meitenēm –

biežāk vērsta uz maksts

pusi, labi redzama

Reproduktīvā vecuma

sievietēm – biežāk uz

robežas starp

Ectocervix un

endocervix

Sievietei menopauzē – dziļi

endocervix

Morfoloģiski visas pirmsvēža izmaiņas dzemdes kakla šūnās notiek

transformācijas zonas ietvaros. Ir trīs TZ tipi

Latvijā kopš 2009.gada ieviesta valsts

organizēta un apmaksāta dzemdes

kakla vēža sijājošās diagnostikas metode

– skrīnings, kura viens no galvenajiem

mērķiem ir samazināt dzemdes kakla

vēža izraisīto mirstību

Šo izmeklējumu apmaksā valsts

Katru gadu izlases kārtībā, pamatojoties uz Iedzīvotāju reģistra datiem, Nacionālais veselības dienests atlasa dzemdes kakla izmeklējumiem sievietes, kurām attiecīgajā gadā paliek 25, 28, 31, 34, 37, 40, 43, 46, 49, 52, 55, 58, 61, 64, 67 gadi, un nosūta šīm sievietēm uzaicinājuma vēstules izmeklējumu veikšanai par valsts budžeta līdzekļiem.

Uzaicinājuma vēstules tiek nosūtītas uz personas deklarēto dzīvesvietas adresi

ginekoloģiskā profilaktiskā apskate, ko veic sertificēti ginekologi, dzemdību speciālisti un ģimenes ārsti;

citoloģiskās uztriepes paņemšana no dzemdes kakla un maksts mugurējās velves reizi trijos gados sievietēm vecumā no 25 līdz 70 gadiem, ko veic ginekologs, dzemdību speciālists vai ģimenes ārsts, vecmāte vai ārsta palīgs (feldšeris) dzemdes kakla audzēju agrīnas diagnostikas nolūkā;

uztriepes citoloģiskais izmeklējums, ko citoloģijas laboratorijā veic laboratorijas ārsti/speciālisti citologi.

Pacientei, atkārtoti ierodoties pie minētajām ārstniecības personām saņemt skrīningaizmeklējuma rezultātus, tiek sniegta informācija arī par turpmāk paredzēto novērošanas programmu, ja tāda nepieciešama atbilstoši izmeklējumu rezultātiem,piemēram:

1) testu atkārtošanu pēc noteikta intervāla;

2) iekaisumu ārstēšanu;

3) mērķbiopsiju, lietojot kolposkopiju, vai

4) cervikālā kanāla abrāziju;

5) konsultāciju pie onkoloģijas ginekologa u.tml.).

Citu valstu pieredze liecina – labi

organizēta DKV skrīninga gadījumā dažu

skrīninga ciklu laikā ir iespējams panākt

mirstības samazināšanos par 80%

Labi organizēts un efektīvs skrīnings

paredz mērķa populācijas iesaistīšanos vismaz 75% apmērā, veicot skrīninga

testa biežumu vienu reizi 3 – 5 gados.

Dzemdes kakla vēža skrīningā iesaistīto pacienšu

aprūpē visbiežākās problēmas ir:

Jā Nē Nezinu

Pacientes nesaņem uzaicinājumus 48 48 4

Pacientes neņem uz ginekoloģiskām vizītēm

uzaicinājumus

92 8

Krievu tautības sievietes nesaprot uzaicinājuma

saturu

52 44

Saņemot uzaicinājumu, sievietes nesaprot, kas tas ir

un ko ar to darīt

52 48

Nav pilnībā skaidrs, kā pareizi jāņem citoloģiskās

analīzes

8 92

Ja nepieciešama kolposkopija un praksē nav

pieejams kolposkops, ir skaidrs kur var nosūtīt

pacientu kolposkopijas veikšanai

60 40

Kolposkopiskās izmeklēšanas kvalitāte ir

apmierinoša

48 8 44

Es savā praksē pielietoju kolposkopiju 24 76

Jā Nē Nezinu

Ir skaidrs, kā tālāk novērot pacienti pēc dzemdes

kakla gļotādas ekscīzijas operācijas

4 20 76

Ir skaidrs, kur vērsties ar jautājumiem par DKV

skrīningu

56 44

! Skrīnings nav efektīvs, ja izmainītu citoloģisku analīžu

gadījumā turpmākā izmeklēšana un ārstēšana netiek

veikta adekvāti.

Screening is only effective if there is a well organized

system for follow-up and treatment!!!! /WHO/

Rādītājs 2009.gads 2010.gads 2011.gads 2012.gads 2013.gads

Izsūtīto uzaicinājuma

vēstuļu skaits

208 359 224 657 181 808 204 198 202 472

Izmeklējumu veikušo

personu skaits

30 942 34 468 62 796 54 503 55 498

Izmeklējumu veikušo

personu skaits

periodā /izsūtīto

uzaicinājuma vēstuļu

skaits periodā

14,9% 15,3% 34,5% 26,7% 27,4%

http://www.vmnvd.gov.lv/lv/469-veselibas-aprupes-pakalpojumi/veza-savlaicigas-atklasanas-programma/626-veza-savlaicigas-atklasanas-programmas-rezultati

Skrīninga testa

rezultāta

kods

2009.gads 2010.gads 2011.gads 2012.gads 2013.gads

C0 436 563 573 468 404

C1 15 456 17 414 32 326 29 082 31 056

C2 14 316 15 695 28 667 23 803 22 932

C3 632 642 960 939 824

C4 98 145 253 195 262

C5 3 5 16 15 16

C6 1 4 1 1 4

Izmeklējumu

veikušo personu

skaits

30 942 34 468 62 796 54 503 55 498


C0 – nevar nolasīt (maz materiāla, eritrocīti klāj redzes lauku);

C1 – norma I grupa;

C2 – norma II grupa (iekaisums)

C3 – CIN1 = LSIL (viegla cervikālāintraepiteliālā neoplāzija);

C4 – CIN 2/CIN3 = HSIL (mērena vai izteikta cervikālā intraepiteliālā neoplāzija);

C5 – vēža šūnas;

C6 – saplīsis stikliņš, tehniska kļūda.


D. Rezeberga: "No 261 jaunajiem dzemdes

kakla vēža gadījumiem 2012. gadā tikai 55 tika veiktas skrīninga citoloģiskās analīzes.

Te ir tas atspoguļojums - cik ļoti mēs esam

bezatbildīgi pret savu veselību."

Ginekoloģe pastāstīja, ka RAKUS skrīniga

programma ir veicinājusi kolposkopijas

metodes atdzimšanu, kas ginekoloģijā

zināma sen. Šobrīd šajā metodē tiek

apmācīti jauni speciālisti.

Figure 2 c. Age-standardised rates of incidence of cervical cancer (cases per 100,000 women-years) in the 27 Member States of the European Union, ranked by increasing incidence, estimates for 2004 (direct standardisationusing the European reference population)

Lowest incidence in Finland (4.9/100,000) and Malta (6.0/100,000)

Highest incidence in Romania (24.5/100,000) and Bulgaria (21.7/100,000)

Figure 2 d. Age-standardisedrates of mortality of cervical cancer (deaths per 100,000 women-years) in the 27 Member States of the European Union, ranked by increasing mortality, estimates for 2004 (direct standardisationusing the European reference population).

Lowest mortality in Finland (1.6/100,000) and Italy (2.6/100,000)

Highest mortality in Romania (17.0/100,000) and Lithuania (12.4/100,000)

http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/genetics/documents/cancer_screening.pdf

Kolposkopija ir dzemdes kakla, maksts un vulvas epitēlija izmeklēšanas metode ar speciālu binokulāro mikroskopu (kolposkopu) un ārējo gaismas avotu

Izmainītu citoloģisko rezultātu gadījumā, lai precizētu diagnozi un izvērtētu taktiku, izmanto kolposkopiju

Kolposkopijas mērķis – identificēt dzemdes kakla, maksts, vulvas priekšvēža un mikroinvāzijas vēža izmaiņas.

Pārbaudīt informāciju par pacienti no kolposkopijasveidlapas un papildināt to.

Pārbaudīt pacientes pozīciju pirms kolposkopijas: litotomijas poza.

Pārbaudīt instrumentus un aprīkojumu.

Kolposkopu novietot 20-28 cm no ginekoloģiskā krēsla, fokusēt uz vulvas rajonu.

Veikt vulvas rajona apskati.

Izvēlēties piemērotākā veida un izmēra vaginālo spoguli.

Ievadīt spoguli, iepriekš samitrinot ar NaCl fizioloģisko šķīdumu.

Ar vates tamponu no cervikālā kanāla ārējās mutes noņemt izdalījumus un gļotas.

IZMAINĪTAS CITOLOĢISKĀS ANALĪZES

KLĪNISKI AIZDOMAS PAR VĒZI

Daudzkārtainais

plakanais epitēlijs

Transformācijas zona

(metaplastiskais

epitēlijs)

Cilindrisks epitēlijs

ŠĪ IR ZONA, KURĀ VEIDOJAS CIN!!!

Lai precizētu transformācijas zonas robežas, vizualizētu jaunu plakanā-cilindriskā epitēlija pāreju un patoloģiskos perēkļus dzemdes kakla šūnās, izmanto paplašināto kolposkopiju, kuras laikā dzemdes kaklu apstrādā ar 3% etiķskābes un Lugola šķīdumiem.

5.Ja indikācijas – ņem biopsijas. Ja III tipa TZ, lemj jautājumu par ekscīzijas biopsijas nepieciešamību

6.Rezultātu dokumentācija protokolā, kurā grafiski attēlo redzēto, pievieno fotoattēlus

7.Iepazīstina pacienti ar izmeklēšanas rezultātiem un iespējamām turpmākām taktikām.

CIN I CIN II, III

Lēni Ātrums, ar kādu iekrāsojas audi

Ātri

Ātri Ātrums, ar kādu krāsojums pazūd

Lēni

Neliela, spīdīga Baltās krāsas intensitāte

Izteika, blāva, pelēcīga, austeru balta

Gluda Virsma Nelīdzena

Neskaidras Robežas Skaidras

Ar jodu iekrāsojas šūnas, kas satur glikogēnu (daudzkārtainais plakanais epitēlijs)

Ar jodu neiekrāsojas cilindriskais epitēlijs

CIN II/III epitēlijs

atrofisks epitēlijs

metaplastisks epitēlijs (nenobriedis)

Daļēji iekrāsojas metaplastisks epitēlijs

CIN I epitēlijs

Squamous epithelium has whitened following the application of acetic acid, but is poorly stained by iodine, in particular in the region of the squamo-columnar junction.

Squamous epithelium has whitened following the application of acetic acid, but is poorly stained by iodine, in particular in the region of the squamo-columnar junction.

1)gluda virsma ar neskaidrām/neregulārām robežām,

2)maz izteikts acetobalts krāsojums, kas lēni parādās

un ātri izzūd,

3)daļēji pozitīvs Lugola tests,

4)smalka punktācija un/vai smalka, regulāra mozaīka

1)gluda/nelīdzena virsma ar skaidrām robežām,

2)izteikts, blīvs acetobalts krāsojums, var būt austeru balts, kas ātri parādā un lēni pazūd

3)negatīvs Lugola tests – acetobaltie apvidi iekrāsojas dzelteni

4)rupja punktācija un/vai rupja, neregulāra mozaīka

5)izteiktas, blīvas acetobaltas izmaiņas cilindriskā epitēlijā liecina par glandulārā epitēlija patoloģiju (!!grūtniecēm tādas izmaiņas ir normā)

1)neregulāra virsma,

erozijas, čūlas, ‘’ievilkumi’’

2)blīvs acetobalts krāsojums,

3)plaša neregulāra

punktācija, mozaīka,

4)atipiski asinvadi,

5)lielas, kompleksas audu

bojājuma masas,

6)patoloģiskas masas

kanālā

Indikācijas kolposkopijai grūtniecības laikā: patoloģiskā citoloģijas atbilde

Kolposkopija grūtniecēm ir apgrūtināta, jo:

dzemdes kakls palielinās izmēros, ir tūskains, vairāk vaskularizēts

klāts ar gļotainiem izdalījumiem, kurus ir grūti noņemt

nenobriedušas metaplāzijas radītu makroskopisku izmaiņu dēļ izskats varētu būt viltus aizdomīgs

dzemdes kakla deciduālās izmaiņas var atgādināt vēzi

izteiktāks asinsvadu zīmējums

Mērķis grūtniecības laikā ir izslēgt invāzijas pazīmes

Ja ir aizdomas par invāziju – jāņem biopsiju, taču ļoti liels asiņošanas risks un histoloģiskā interpretācija arī ir apgrūtināta

Vislabāk veikt II trimestrī, tad ik 3 mēnešu intervālu un noteikti 3 mēnešus pēc dzemdībām

Health & Medicine

Dzemdes kakla vēža sekundāra profilakse. Kolposkopija