Dzemdes kakla gļotādas vēzis (dzemdes kakla vēzis) – viens no biežākajiem ļaundabīgajiem jaunveidojumiem, ieņemot 3.vietu starp ļaundabīgiem audzējiem sievietēm pēc krūts un resnās zarnas vēža
Pasaulē katru gadu ~370 000 jaunu DKV gadījumu
DKV katru gadu atņem 190 000 sieviešu dzīvības
Dzemdes kakla vairākkārtēja citoloģiskāizmeklēšana mūža laikā ir dzemdes kakla vēža profilakses zelta standarts
Izmainītu citoloģisko rezultātu gadījumā, lai precizētu diagnozi un izvērtētu taktiku, izmanto kolposkopiju
Citoloģiski izmeklējot uztriepes no dzemdes kakla transformācijas zonas, iespējams agrīni atklāt displastiskas un preinvazīvaspārmaiņas, kas ir izārstējamas ar minimāli invazīvām metodēm
Dzemdes kakla maksts daļu (ectocervix) klāj daudzkārtainais plakanais epitēlijs,
Dzemdes kakla kanālu (endocervix) -cilindriskais epitēlijs
http://mortakis.hpvinfocenter.gr/index.php/atypical-transformation-zone/atypical-
transformation-zone-2-basic-colposcopic-images
Vietu, kur
savstarpēji
savienojas abi
epitēlija tipi, sauc
par plakanā-
cilindriskā epitēlija
savienojumu jeb
pāreju
(squamocollumna
r junction)
Maksts skābās vides ietekmē, kuru rada estrogēnu veicināta pienskābo baktēriju savairošanās, ectropion cilindrisko epitēliju ar laiku sāk aizvietot jauns cilindrisks epitēlijs - veidojas jauns metaplastisks daudzkārtains plakans epitēlijs, kurā aug arī jauni asinsvadi, - notiek skvamozā metaplāzija. Skvamozāsmetalpāzijas zonu sauc par transformācijas zonu (TZ)
• Cilindriskā epitēlija
izvēršanos ectocervix daļā sauc par ektropionu - šajā
gadījumā PCP izvirzās uz āru
no dzemdes kakla ārējās
mutes robežas un ir labi
redzama vaginālas apskates
laikā. Agrāk ectropion tika uzskatīts
par patoloģiju un ārstēts.
http://www.brooksidepress.org/Products/Military_OBGYN/Textbook/Pap/Ect
ropion.jpg
Oriģinālā PCP:
sākotnējā robeža
starp daudzkārtaino
plakano un
cilindrisko epitēliju
Jaunā PCP: aktuālā
robeža starp
daudzkārtaino
plakano un
cilindrisko epitēliju
TZ ir dzemdes kakla
rajons starp
oriģinālo un jauno
PCP
Jaunā PCP ir
visaktīvākā šūnu
dalīšanās, tāpēc tur
ir vislielākais CIN veidošanās risks TZā
Pārejas zona no rozā
cervikālās daļas uz
sarkano
endocervikālo kanālu:
• mērķa vieta
cervikālajiem;
• vislielākā displāzijas
varbūtība šajā vietā
Parauga paņemšana ar
špāteli
Parauga paņemšana ar
birstīti
Parauga paņemšana
ar slotiņu
(Šķidruma citoloģija)
Jālieto izliektais gals360 grādu rotācija
Jāievieto augšējās 2/3 no birstītes gala cervikālajā kanālā, tikai 90-180 grādu rotācija (citādi radīs asiņošanu)
Veic apgriezienu pa 360 grādiem 5 reizesMateriālu «noskalo» no slotiņas speciālā šķidrā vidē, no kuras laboratorijā ekstrahē šūnas izmeklēšanai
Visām sievietēm visos vecumos no ectocervix ar špātelesapaļo galu
Pēc 40 gadu vecuma papildus no endocervix ar birstīti
Latvijā vēl papildus no mugurējās velves ar špāteles otru galu – T veida uztriepe
Nr.1
Nr.2
Nr.1
Nr.2
Onkocitoloģisko izmeklēšanu vispareizāk veikt menstruālā cikla vidū, t. i., laikā no 10. līdz 20. cikla dienai, jo menstruāciju tuvošanās ietekmē dzemdes kakla epitēlija stāvokli
Pēc citoloģiskās analīzes paņemšanas dažkārt asins piliens dzemdes kakliņā parādās arī veselām sievietēm. Onkologi to uzskata par pirmo pazīmi, ka šī analīze paņemta pareizi, jo ar birstīti tiek ekskoriētas epitēlijšūnas.
Asiņaino izdalījumu būs vairāk, ja dzemdes kakliņš būs iekaisis, erozēts, sievietei tuvojas menstruācija vai ir iestājusies grūtniecība.
Grūtniecības laikā nerekomendē ņemt citoloģiskāsskrīninga analīzes
Citoloģisko analīžu interpretācija ir apgrūtināta un rezultātu kvalitāte tāpēc var būt neapmierinoša
Tas ir saistīts ar reaktīvām iekaisuma izmaiņām grūtniecības un agrīnā pēcdzemdību periodā
Citoloģiskās analīzes rekomendē labāk ņemt II grūtniecības trimestrī
Grūtniecēm šī analīze veicama ar lielāku piesardzību - mazāk traumējot dzemdes kaklu, lai asiņošanas dēļ neizraisītu abortu.
Paciente jābrīdina, ka pēc ginekoloģiskās apskates var būt nelieli smērējoši asiņaini izdalījumi, kas ne par ko sliktu neliecina.
1.TIPS 2.TIPS 3.TIPSvisa transformācijas
zona, tai skaitā jaunā
PCP lokalizēta
ectocervix daļā
jaunā PCP lokalizēta
endocervix daļā aiz
ārējās mutes un
kolposkopiski to var
redzēt, izmantojot
instrumentus
jaunā PCP lokalizēta dziļi
endocervikāli, to nav
iespējams izvērtēt
kolposkopiski, arī izmantojot
papildus instrumentus
Jaunām meitenēm –
biežāk vērsta uz maksts
pusi, labi redzama
Reproduktīvā vecuma
sievietēm – biežāk uz
robežas starp
Ectocervix un
endocervix
Sievietei menopauzē – dziļi
endocervix
Morfoloģiski visas pirmsvēža izmaiņas dzemdes kakla šūnās notiek
transformācijas zonas ietvaros. Ir trīs TZ tipi
Latvijā kopš 2009.gada ieviesta valsts
organizēta un apmaksāta dzemdes
kakla vēža sijājošās diagnostikas metode
– skrīnings, kura viens no galvenajiem
mērķiem ir samazināt dzemdes kakla
vēža izraisīto mirstību
Šo izmeklējumu apmaksā valsts
Katru gadu izlases kārtībā, pamatojoties uz Iedzīvotāju reģistra datiem, Nacionālais veselības dienests atlasa dzemdes kakla izmeklējumiem sievietes, kurām attiecīgajā gadā paliek 25, 28, 31, 34, 37, 40, 43, 46, 49, 52, 55, 58, 61, 64, 67 gadi, un nosūta šīm sievietēm uzaicinājuma vēstules izmeklējumu veikšanai par valsts budžeta līdzekļiem.
Uzaicinājuma vēstules tiek nosūtītas uz personas deklarēto dzīvesvietas adresi
ginekoloģiskā profilaktiskā apskate, ko veic sertificēti ginekologi, dzemdību speciālisti un ģimenes ārsti;
citoloģiskās uztriepes paņemšana no dzemdes kakla un maksts mugurējās velves reizi trijos gados sievietēm vecumā no 25 līdz 70 gadiem, ko veic ginekologs, dzemdību speciālists vai ģimenes ārsts, vecmāte vai ārsta palīgs (feldšeris) dzemdes kakla audzēju agrīnas diagnostikas nolūkā;
uztriepes citoloģiskais izmeklējums, ko citoloģijas laboratorijā veic laboratorijas ārsti/speciālisti citologi.
Pacientei, atkārtoti ierodoties pie minētajām ārstniecības personām saņemt skrīningaizmeklējuma rezultātus, tiek sniegta informācija arī par turpmāk paredzēto novērošanas programmu, ja tāda nepieciešama atbilstoši izmeklējumu rezultātiem,piemēram:
1) testu atkārtošanu pēc noteikta intervāla;
2) iekaisumu ārstēšanu;
3) mērķbiopsiju, lietojot kolposkopiju, vai
4) cervikālā kanāla abrāziju;
5) konsultāciju pie onkoloģijas ginekologa u.tml.).
Citu valstu pieredze liecina – labi
organizēta DKV skrīninga gadījumā dažu
skrīninga ciklu laikā ir iespējams panākt
mirstības samazināšanos par 80%
Labi organizēts un efektīvs skrīnings
paredz mērķa populācijas iesaistīšanos vismaz 75% apmērā, veicot skrīninga
testa biežumu vienu reizi 3 – 5 gados.
Dzemdes kakla vēža skrīningā iesaistīto pacienšu
aprūpē visbiežākās problēmas ir:
Jā Nē Nezinu
Pacientes nesaņem uzaicinājumus 48 48 4
Pacientes neņem uz ginekoloģiskām vizītēm
uzaicinājumus
92 8
Krievu tautības sievietes nesaprot uzaicinājuma
saturu
52 44
Saņemot uzaicinājumu, sievietes nesaprot, kas tas ir
un ko ar to darīt
52 48
Nav pilnībā skaidrs, kā pareizi jāņem citoloģiskās
analīzes
8 92
Ja nepieciešama kolposkopija un praksē nav
pieejams kolposkops, ir skaidrs kur var nosūtīt
pacientu kolposkopijas veikšanai
60 40
Kolposkopiskās izmeklēšanas kvalitāte ir
apmierinoša
48 8 44
Es savā praksē pielietoju kolposkopiju 24 76
Jā Nē Nezinu
Ir skaidrs, kā tālāk novērot pacienti pēc dzemdes
kakla gļotādas ekscīzijas operācijas
4 20 76
Ir skaidrs, kur vērsties ar jautājumiem par DKV
skrīningu
56 44
! Skrīnings nav efektīvs, ja izmainītu citoloģisku analīžu
gadījumā turpmākā izmeklēšana un ārstēšana netiek
veikta adekvāti.
Screening is only effective if there is a well organized
system for follow-up and treatment!!!! /WHO/
Rādītājs 2009.gads 2010.gads 2011.gads 2012.gads 2013.gads
Izsūtīto uzaicinājuma
vēstuļu skaits
208 359 224 657 181 808 204 198 202 472
Izmeklējumu veikušo
personu skaits
30 942 34 468 62 796 54 503 55 498
Izmeklējumu veikušo
personu skaits
periodā /izsūtīto
uzaicinājuma vēstuļu
skaits periodā
14,9% 15,3% 34,5% 26,7% 27,4%
http://www.vmnvd.gov.lv/lv/469-veselibas-aprupes-pakalpojumi/veza-savlaicigas-atklasanas-programma/626-veza-savlaicigas-atklasanas-programmas-rezultati
Skrīninga testa
rezultāta
kods
2009.gads 2010.gads 2011.gads 2012.gads 2013.gads
C0 436 563 573 468 404
C1 15 456 17 414 32 326 29 082 31 056
C2 14 316 15 695 28 667 23 803 22 932
C3 632 642 960 939 824
C4 98 145 253 195 262
C5 3 5 16 15 16
C6 1 4 1 1 4
Izmeklējumu
veikušo personu
skaits
30 942 34 468 62 796 54 503 55 498
http://www.vmnvd.gov.lv/lv/469-veselibas-aprupes-pakalpojumi/veza-savlaicigas-atklasanas-programma/626-veza-savlaicigas-atklasanas-programmas-rezultati
C0 – nevar nolasīt (maz materiāla, eritrocīti klāj redzes lauku);
C1 – norma I grupa;
C2 – norma II grupa (iekaisums)
C3 – CIN1 = LSIL (viegla cervikālāintraepiteliālā neoplāzija);
C4 – CIN 2/CIN3 = HSIL (mērena vai izteikta cervikālā intraepiteliālā neoplāzija);
C5 – vēža šūnas;
C6 – saplīsis stikliņš, tehniska kļūda.
http://www.vmnvd.gov.lv/lv/469-veselibas-aprupes-pakalpojumi/veza-savlaicigas-atklasanas-programma/626-veza-savlaicigas-atklasanas-programmas-rezultati
D. Rezeberga: "No 261 jaunajiem dzemdes
kakla vēža gadījumiem 2012. gadā tikai 55 tika veiktas skrīninga citoloģiskās analīzes.
Te ir tas atspoguļojums - cik ļoti mēs esam
bezatbildīgi pret savu veselību."
Ginekoloģe pastāstīja, ka RAKUS skrīniga
programma ir veicinājusi kolposkopijas
metodes atdzimšanu, kas ginekoloģijā
zināma sen. Šobrīd šajā metodē tiek
apmācīti jauni speciālisti.
Figure 2 c. Age-standardised rates of incidence of cervical cancer (cases per 100,000 women-years) in the 27 Member States of the European Union, ranked by increasing incidence, estimates for 2004 (direct standardisationusing the European reference population)
Lowest incidence in Finland (4.9/100,000) and Malta (6.0/100,000)
Highest incidence in Romania (24.5/100,000) and Bulgaria (21.7/100,000)
Figure 2 d. Age-standardisedrates of mortality of cervical cancer (deaths per 100,000 women-years) in the 27 Member States of the European Union, ranked by increasing mortality, estimates for 2004 (direct standardisationusing the European reference population).
Lowest mortality in Finland (1.6/100,000) and Italy (2.6/100,000)
Highest mortality in Romania (17.0/100,000) and Lithuania (12.4/100,000)
http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/genetics/documents/cancer_screening.pdf
Kolposkopija ir dzemdes kakla, maksts un vulvas epitēlija izmeklēšanas metode ar speciālu binokulāro mikroskopu (kolposkopu) un ārējo gaismas avotu
Izmainītu citoloģisko rezultātu gadījumā, lai precizētu diagnozi un izvērtētu taktiku, izmanto kolposkopiju
Kolposkopijas mērķis – identificēt dzemdes kakla, maksts, vulvas priekšvēža un mikroinvāzijas vēža izmaiņas.
Pārbaudīt informāciju par pacienti no kolposkopijasveidlapas un papildināt to.
Pārbaudīt pacientes pozīciju pirms kolposkopijas: litotomijas poza.
Pārbaudīt instrumentus un aprīkojumu.
Kolposkopu novietot 20-28 cm no ginekoloģiskā krēsla, fokusēt uz vulvas rajonu.
Veikt vulvas rajona apskati.
Izvēlēties piemērotākā veida un izmēra vaginālo spoguli.
Ievadīt spoguli, iepriekš samitrinot ar NaCl fizioloģisko šķīdumu.
Ar vates tamponu no cervikālā kanāla ārējās mutes noņemt izdalījumus un gļotas.
IZMAINĪTAS CITOLOĢISKĀS ANALĪZES
KLĪNISKI AIZDOMAS PAR VĒZI
Daudzkārtainais
plakanais epitēlijs
Transformācijas zona
(metaplastiskais
epitēlijs)
Cilindrisks epitēlijs
ŠĪ IR ZONA, KURĀ VEIDOJAS CIN!!!
Lai precizētu transformācijas zonas robežas, vizualizētu jaunu plakanā-cilindriskā epitēlija pāreju un patoloģiskos perēkļus dzemdes kakla šūnās, izmanto paplašināto kolposkopiju, kuras laikā dzemdes kaklu apstrādā ar 3% etiķskābes un Lugola šķīdumiem.
5.Ja indikācijas – ņem biopsijas. Ja III tipa TZ, lemj jautājumu par ekscīzijas biopsijas nepieciešamību
6.Rezultātu dokumentācija protokolā, kurā grafiski attēlo redzēto, pievieno fotoattēlus
7.Iepazīstina pacienti ar izmeklēšanas rezultātiem un iespējamām turpmākām taktikām.
CIN I CIN II, III
Lēni Ātrums, ar kādu iekrāsojas audi
Ātri
Ātri Ātrums, ar kādu krāsojums pazūd
Lēni
Neliela, spīdīga Baltās krāsas intensitāte
Izteika, blāva, pelēcīga, austeru balta
Gluda Virsma Nelīdzena
Neskaidras Robežas Skaidras
Ar jodu iekrāsojas šūnas, kas satur glikogēnu (daudzkārtainais plakanais epitēlijs)
Ar jodu neiekrāsojas cilindriskais epitēlijs
CIN II/III epitēlijs
atrofisks epitēlijs
metaplastisks epitēlijs (nenobriedis)
Daļēji iekrāsojas metaplastisks epitēlijs
CIN I epitēlijs
Squamous epithelium has whitened following the application of acetic acid, but is poorly stained by iodine, in particular in the region of the squamo-columnar junction.
Squamous epithelium has whitened following the application of acetic acid, but is poorly stained by iodine, in particular in the region of the squamo-columnar junction.
1)gluda virsma ar neskaidrām/neregulārām robežām,
2)maz izteikts acetobalts krāsojums, kas lēni parādās
un ātri izzūd,
3)daļēji pozitīvs Lugola tests,
4)smalka punktācija un/vai smalka, regulāra mozaīka
1)gluda/nelīdzena virsma ar skaidrām robežām,
2)izteikts, blīvs acetobalts krāsojums, var būt austeru balts, kas ātri parādā un lēni pazūd
3)negatīvs Lugola tests – acetobaltie apvidi iekrāsojas dzelteni
4)rupja punktācija un/vai rupja, neregulāra mozaīka
5)izteiktas, blīvas acetobaltas izmaiņas cilindriskā epitēlijā liecina par glandulārā epitēlija patoloģiju (!!grūtniecēm tādas izmaiņas ir normā)
1)neregulāra virsma,
erozijas, čūlas, ‘’ievilkumi’’
2)blīvs acetobalts krāsojums,
3)plaša neregulāra
punktācija, mozaīka,
4)atipiski asinvadi,
5)lielas, kompleksas audu
bojājuma masas,
6)patoloģiskas masas
kanālā
Indikācijas kolposkopijai grūtniecības laikā: patoloģiskā citoloģijas atbilde
Kolposkopija grūtniecēm ir apgrūtināta, jo:
dzemdes kakls palielinās izmēros, ir tūskains, vairāk vaskularizēts
klāts ar gļotainiem izdalījumiem, kurus ir grūti noņemt
nenobriedušas metaplāzijas radītu makroskopisku izmaiņu dēļ izskats varētu būt viltus aizdomīgs
dzemdes kakla deciduālās izmaiņas var atgādināt vēzi
izteiktāks asinsvadu zīmējums
Mērķis grūtniecības laikā ir izslēgt invāzijas pazīmes
Ja ir aizdomas par invāziju – jāņem biopsiju, taču ļoti liels asiņošanas risks un histoloģiskā interpretācija arī ir apgrūtināta
Vislabāk veikt II trimestrī, tad ik 3 mēnešu intervālu un noteikti 3 mēnešus pēc dzemdībām