Krūts vēža ķirurģija

Krūts vēža ķirurģijaILGA BAUMANE RSU MF VI 8. GRUPAMENTORS: ASOC. PROF. A. IRMEJS RSU

2

Saturs Ievads Anatomija Krūts vēzis Audzēja ķirurģija Rekonstruktīvā ķirurģija Secinājumi

3

Krūts vēzis C50 ir biežākā onkoloģiskā saslimšana sievietēm

LV 2015 diagnosticēti ♀ 1163 abs. Sk. ♂ 4 abs. Sk. III stadija 235, IV stadija 129 Konstatēts ar valsts skrīningu 228 Mirstība ≈ 400 pac. gadā

2009 2010 2011 2012 2013 2014 20150

200

400

600

800

1000

1200

1400

Jauni diagnosticēti C50 gadījumi

VīriešiSievietes

HTTP://WWW.SPKC.GOV.LV/VESELIBAS-APRUPES-STATISTIKA/

4

Krūts anatomija I Krūts sastāv no daivām, daiviņām, piena vadiem, krūts gala, areolas, taukaudiem, Kūpera saitēm muskuļiem, asinsvadiem, nerviem, limfvadiem

Krūti iedala 4 kvadrantos Augšējais ārējais kvadrants satur visvairāk krūts audu

Krūts ”aste” izplešas līdz pat padusei

HTTPS://WWW-CLINICALKEY-COM.DB.RSU.LV/#!/CONTENT/BOOK/3-S2.0-B978032322148100013X

5

Krūts anatomija II

UPTODATE.COM MASTECTOMY: INDICATIONS, TYPES, AND CONCURRENT AXILLARY LYMPH NODE MANAGEMENT AVA KWONG ET. AL 2016

6

Krūts anatomija III Limfas attece: ¾ paduses limfmezglos I līmeņa - Zem un lateriāli no m pectoralis minor

II līmeņa- Aiz m pectoralis minor un zem v axillaris

III līmeņa- zem atslēgas kaula, mediāli no m pectoralis minor

HTTPS://WWW-CLINICALKEY-COM.DB.RSU.LV/#!/CONTENT/BOOK/3-S2.0-B978032322148100013XHTTP://WWW.KRUTSVEZIS.LV/LV/ARTICLES/VIEW/KRUTS-DZIEDZERA-ANATOMIJA-UN-FIZIOLOGIJA

UPTODATE.COM TECHNIQUE OF AXILLARY LYMPH NODE DISSECTION AUTHOR: JULIE MARGENTHALER, MD 2015

7

Paduses sastāvs Limfmezgli Motorie nervi Sensorie nervi Asinsvali

UPTODATE.COM TECHNIQUE OF AXILLARY LYMPH NODE DISSECTION AUTHOR: JULIE MARGENTHALER, MD 2015

8

Audzēja ķirurģijaoSargmezgla biopsijaoLimfadenektomijaoPaplašināta sektorāla ekscīzijaoMastektomija

HTTP://WWW.KRUTSVEZIS.LV/LV/ARTICLES/VIEW/KRUTS-VEZA-ARSTESANA

9

Sargmezgla noteikšanaun biopsija:

Indikācijas:◦ T1-T2 invazīvs audzējs, DICS ar aizdomām

uz mikroinvāziju vai ja būs nepieciešama mastektomija

◦ Pacienti ar klīniski negatīviem limfmezgliem pēc ķīmijterapijas

Injicē zilu krāsu vai/un radioaktīvi iezīmētu izotopu (tehnēcijs) krūtī ap audzēju

HTTPS://WWW.BREASTSURGEONS.ORG/NEW_LAYOUT/ABOUT/STATEMENTS/PDF_STATEMENTS/PERFORMANCEPRACTICEGUIDELINES_SLN.PDF 2014

10

Sargmezgla noteikšana un biopsija:

Identificē sargmezglus (95%), izņem 1-3 limfmezglus

Mezgli, kas ir zilā krāsā vai tuvu iekrāsotajiem

Mezglu ar augstāko radiācijas rādītāju un pārējos, kam ir vismaz 10% no augstākā rādītāja

Palpatori aizdomīgus mezglus Sergmezgla biopsija 2015 PSKUS 155 (82%), LV 154 (27%) [2]

HTTPS://WWW.BREASTSURGEONS.ORG/NEW_LAYOUT/ABOUT/STATEMENTS/PDF_STATEMENTS/PERFORMANCEPRACTICEGUIDELINES_SLN.PDF 2014 [2 ]ARVIDS IRMEJS, ASSOCIATED PROFESSOR, RIGA STRADINS UNIVERSITY SCIENTIFIC SYMPOSIUM: SURGICAL ONCOLOGY IN CENTRAL-EASTERN EUROPE: PROBLEMS AND SOLUTIONS PROBLEMS IN LATVIAATTĒLS: HTTP://WWW.MEDSCAPE.COM/VIEWARTICLE/512693_3 HTTPS://HUMANHEALTH.IAEA.ORG/HHW/TECHNOLOGISTS/NUCLEARMEDICINETECH/EDUCATIONALRESOURCES/NUCLEARMEDICINEPHYSICSFORNMT/EQUIPMENT/GAMMA_PROBE/INDEX.HTML

11

Limfadenektomija/ aksilāro limfmezglu disekcija

Indikācijas: Klīniski pozitīvi un ar biopsiju apstiprinātas mts limfmezglos, ja nav paredzēta adjuvanta ķīmijterapija

Mts limfmezglos bez pierādāma primārā audzēja Ja iepriekšējā limfmezglu biopsija nav izdevusies un ir palikuši klīniski aizdomīgi limfmezgli

Ja neizdodas noteikt sargmezglus

HTTPS://WWW.BREASTSURGEONS.ORG/NEW_LAYOUT/ABOUT/STATEMENTS/PDF_STATEMENTS/PERFORMANCEPRACTICEGUIDELINES_ALND.PDF 2014\[2 ]ARVIDS IRMEJS, ASSOCIATED PROFESSOR, RIGA STRADINS UNIVERSITY SCIENTIFIC SYMPOSIUM: SURGICAL ONCOLOGY IN CENTRAL-EASTERN EUROPE: PROBLEMS AND SOLUTIONS PROBLEMS IN

LATVIAATTĒLS: HTTP://AIBOLITA.COM/WOMENS-DISEASES/40106-AXILLARY-LYMPHADENECTOMY.HTML

12

Limfadenektomija/ aksilāro limfmezglu disekcija Indikācijas : Iekaisīgs krūts vēzis, T4 vai augsta riska T3 Limfmezgli, kas paliek pozitīvi pēc adjuvantas ķīmijterapijas Mts parādīšanās padusē pēc iepriekšējas krūts vēža ārstēšanas Aksilāro limfmezglu disekcija 2015 PSKUS 25 (18%), LV 420 (73%) [2]

HTTPS://WWW.BREASTSURGEONS.ORG/NEW_LAYOUT/ABOUT/STATEMENTS/PDF_STATEMENTS/PERFORMANCEPRACTICEGUIDELINES_ALND.PDF 2014\[2 ]ARVIDS IRMEJS, ASSOCIATED PROFESSOR, RIGA STRADINS UNIVERSITY SCIENTIFIC SYMPOSIUM: SURGICAL ONCOLOGY IN CENTRAL-EASTERN EUROPE: PROBLEMS

AND SOLUTIONS PROBLEMS IN LATVIA

13

Paplašināta sektorāla ekscīzija 60-80 % Eiropas pacientēm ekscīzja+ radiācijas terapija Mērķis ir : Izdzīvošanas rādītāji, kas ir līdzvērtīgi mastektomijai Pieņemams kosmētiskais izskats Zems recidīvu skaits ārstētajā krūtī Robežas bez audzēja vai atstarpe līdz robežai >2 mm ja Ca in situ Audzēja gultnē var atstāt klipšus (6) var uzlabot radiācijas precizitāti

UPTODATE.COM ONCOPLASTIC TECHNIQUES IN BREAST CONSERVING SURGERYAUTHORS:BENJAMIN O ANDERSON, MDKRISTINE CALHOUN, MD

14

Onkoplastiskās tehnikasPiemērotas:Lielāka izmēra audzējiem (>20 % no krūts masas vai 80g)Krūts gala- areolas kompleksa vietas saglabāšanai


15

Pirms operācijas pacientei stāvot kājās jāizvērtē:Krūšu apakšējā robežaPriekšējā paduses kroka pie m pectoralis majorMugurējā paduses kroka pie m latissimus dorsiKrūts robeža pie krūšu kaulaAreolas novietojumsAugšējā krūts robeža


16

Onkoplastiskā pieeja atkarībā no audzēja lokalizācijas

Audzēja lokalizācija

Tehnika

Augšējā pola vaiLaterāli novietots audzējs

Pilna biezuma rezekcija (no ādas līdz krūšu kurvja sienai)Paralelograma grieziens

Apakšējais pols ( 9-3)⌚ Lateriāla segmentomija mazākām krūtīm vai redukcijas mastopeksija lielāka izmēra krūtīm

Centrāla lokalizācija Batwing mastopeksija (bez krūts gala iesaistes)Audzēja un krūtsgala ekscīzijaAudzēja ekscīzija un krūtsgala-areolas rotācija

Augšējais ārējais kvadrants Virtuļa mastopeksija, ja tuvu krūtsgalam vai paralelograma grieziens

Augšējais iekšējais kvadrants

Rezekcija, vēlams bez ādas izņemšanas


17

Paralelograma grieziens

HTTPS://DATUBAZES.LANET.LV:2265/CONTENTS/IMAGE?IMAGEKEY=SURG%2F55176&TOPICKEY=SURG%2F14976&RANK=2~150&SOURCE=SEE_LINK&SEARCH=BREST%20CANCER%20SURGERY%20COMPLICATIONS


18

Lateriāla segmentektomija Ir paralelograma grieziena paveids, ko izmanto laterāliem audzējiem (iesk. pl. 9 un 3)

Paralelograms novietots radiāli, lai stūris būtu tuvāk krūtsgalam

Slēdz brūci, lai tā ietu tangensiāli gar periareolo līniju

Tas samazina krūts gala- areolas nobīdi


UPTODATE.COM ONCOPLASTIC TECHNIQUES IN BREAST CONSERVING SURGERYAUTHORS:BENJAMIN O ANDERSON, MDKRISTINE CALHOUN, MDHTTP://FORMULAS.TUTORVISTA.COM/PHYSICS/TANGENTIAL-ACCELERATION-FORMULA.HTML

19

Batwig mastopeksija Atļauj krūts gala- areolas kompleksa tuvumā esošu audzēju rezekciju Var izmantot visiem kvadrantiem Var radīt asimetriju krūtīm



20

Centrāla krūts rezekcija Ja audzējs ir saistīts ar krūts gala – areola kompleksu Īpaši piemērots lielāka izmēra krūtīm, kur mastektomija radītu lielu asimetriju Paralelograma grieziens, kas ietver visu areolu



21

Redukcijas mastopeksija I Liela izmēra krūtīm Apakšējā pola audzējam (starp 8 un 4) Krūts gals nebūs vērsts vairāk uz leju, salīdzinoši ar citiem op. veidiem apakšējā polā Simetrijai var samazināt arī otru krūti


22

Redukcijas mastopeksija II Slēdzenes veida grieziens, kas palīdz saglabāt krūts gala- areolas kompleksa asinsriti Pilna biezuma rezekcija Audzēju izņem ar vēlams 1 cm plašu robežu Atstājot klipšus Tipiska rēta


T

23

Redukcijas mastopeksija III



24

Virtuļa mastopeksija I Piemērots augšējā un lateriālā segmenta rezekcijai Atstāj tikai periareoālu rētu un var atstāt asimetriju Tiek veikti divi cirkulāri griezumi periareolāri ar 1 cm atstarpi Audi, kas satur audzēju tiek izņemti ķīļa veidā Parifērie apikālie stūri tiek savienoti un piestiprināti pie krūšu kurvja


25

Virtuļa mastopeksija



26

Paplašināta sektorāla ekscīzija komplikācijas

Biežāk pacientēm ar cukura diabētu, aptaukošanos, smēķētājām vai vecākām pacientēm Audzējs rezekcijas līnijās Krūts gala vai tauku nekroze Seroza šķīduma uzkrāšanās brūcē (seroma) Krūts celulīts vai abscess Nejūtīgums, tūska, sāpes, stīvums blakus esošajā rokā

UPTODAT.COM BREAST CONSERVING THERAPY AUTHORS: MICHAEL S. SABEL 2016

27

Mastektomija ir visu krūts audu izņemšana

Indikācijas: Liels audzējs attiecībā pret krūti (arī pēc ķimijterapijas) Multicentriska slimība, vairāki audzēji dažādos kvadrantos Pozitīvas rezekcijas līnijas pēc vairākām ekscīzijām Difūzi mikrokalcināti mamogrāfijā Iepriekšēja krūts, krūšu kurvja radiācijas terapija Citas radiācijas terapijas kontrindinācijas (grūtniecība) Pacientes izvēle, arī profilaktiskos nolūkos 2015 PSKUS 50 (30%), LV 467 (46%) [2]

UPTODATE.COM MASTECTOMY: INDICATIONS, TYPES, AND CONCURRENT AXILLARY LYMPH NODE MANAGEMENT AVA KWONG ET. AL 2016[2 ]ARVIDS IRMEJS, ASSOCIATED PROFESSOR, RIGA STRADINS UNIVERSITY SCIENTIFIC SYMPOSIUM: SURGICAL ONCOLOGY IN CENTRAL-EASTERN EUROPE: PROBLEMS AND SOLUTIONS PROBLEMS IN LATVIAATTĒLS: HTTP://WWW.MEDSCAPE.COM/VIEWARTICLE/512693_3

28

Mastektomijas veidi Radikāla mastektomija Modificēta radikāla mastektomija Vienkārša mastektomija Ādu saudzējoša mastektomija Krūts galu- areolu saudzējoša mastektomija


29

Mastektomijas veidiMastektomijas veids

Visi krūts audi

Muskuļa fascija

M pectoralis major/minor

Paduses limfezgli

*

Radikāla mastektomija

+ + + I, II, III Vairs neizmanto

Modificēta radikāla mastektomija

+ + - I, II

Vieknārša mastektomija

+ + - Sargmezgla biopsija


30

Mastektomijas griezieni


31

Ādu saudzējoš mastektomija Krūts audi tiek izņemti caur cirkulāru griezienu ap areolu Bieži kombinē ar rekonstrukciju Labs kosmētiskais rezultāts Recidīvu risks kā pie citiem mastektomijas veidiem Kontrindicēts iekaisīgam krūts vēzim


32

Ādu saudzējošas mastektomijas grieziens

HTTPS://DATUBAZES.LANET.LV:2265/CONTENTS/IMAGE?IMAGEKEY=SURG%2F71134&TOPICKEY=SURG%2F14981&RANK=1~150&SOURCE=SEE_LINK&SEARCH=MASTECTOMY

33

Krūts gala- areola kompleksa saudzējoša mastektomija Saglabā kompleksa dermu un epidermu, bet izņem piena vadus Piemērots maza izmēra perifēriem audzējiem vai profilaktiskiem nolūkiem Kontrindicēts, ja ir iekaisīgs krūts vēzis, audzējs ir ieaudzis kompleksā, ir ievilkts krūts gals, Pageta slimība, asiņaini izdalījumi, multicentriska slimība


34

Krūts gala- areola kompleksa saudzējoša mastektomija

HTTPS://WWW-CLINICALKEY-COM.DB.RSU.LV/#!/CONTENT/BOOK/3-S2.0-B9781416041092000799

35

Mastektomijas komplikācijas Seroma Brūces infekcija Ādas lēveru nekroze, īpaši krūts gala- areolas

Sāpes Fantoma krūts sindroms Ierobežotas kustības rokā Brahiāla pleksopātija Suņa ausu deformācija


36

Krūšu rekonstrukcija Krūšu rekonstrukcija pēc vienpusējas vai abpusējas mastektomijas vai lokālas eksīzijas ar lielu kosmētisku defektu

Tūlītēja rekonstrukcija (PSKUS 22%, LV 5%) [2]

Novēlota rekonstrukcija Krūšu rekonstrukcija ar protēzi (implantu) Krūšu rekonstrukcija ar lēveri Tauku injekcijas

UPTODATE.COM OVERVIEW OF BREAST RECONSTRUCTION AUTHOR: MAURICE NAHABEDIAN, MD 2015 [2 ]ARVIDS IRMEJS, ASSOCIATED PROFESSOR, RIGA STRADINS UNIVERSITY SCIENTIFIC SYMPOSIUM: SURGICAL ONCOLOGY IN CENTRAL-EASTERN EUROPE: PROBLEMS

AND SOLUTIONS PROBLEMS IN LATVIA

37

Krūšu rekonstrukcijas mērķi Simetrija Krūts gala- aroelas kompleksa rekonstrukcija Pareizas kontūras nodrošināšana Rekonstrukcija dod psihaloģisku, emocionālu , sociālu un fizisku uzlabojumu

UPTODATE.COM OVERVIEW OF BREAST RECONSTRUCTION AUTHOR: MAURICE NAHABEDIAN, MD 2015

38

Tūlītēja rekonstrukcija + Viena operācija + Samazinātas kopējās izmaksas + Psihaloģiski labāk, jo saglabā ķermeņa tēlu + Dabīgāka forma izmantojot palikušo ādu - Pagarina operācijas laiku - Ādas nekroze pēc mastektomijas var samazināt estētisko rezultātu - var būt nepieciešama pēc operācijas radiācija, kas var kaitēt rekonstrukcijai


39

Novēlota rekonstrukcija + Izņemts viss audzējs + Samazināts sliktas perfūzijas risks ādā pēc mastektomijas + labāk sader ar adjuvanto terapiju -Vēl viena operācija - Ierobežotas rekonstrukcijas iespējas pēc radiācijas (audu fibroze) - Zemāka estētiskā kvalitāte


40

Krūšu rekonstrukcija ar implantuPacientēm:Ar ĶMI < 30Personīga vēlēšanās uz īsāku atlabšanas laikuVar izmantot audu ekspanderi, lai iegūtu vēlamo izmēru

UPTODATE.COM OVERVIEW OF BREAST RECONSTRUCTION AUTHOR: MAURICE NAHABEDIAN, MD 2015ATTĒLS: SCHWARTZ'S PRINCIPLES OF SURGERY, 10E CHAPTER 45: PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY JOSEPH E. LOSEE; MICHAEL L. GIMBEL; J. PETER RUBIN;

CHRISTOPHER G. WALLACE; FU-CHAN WEI

41

Krūšu rekonstrukcija ar implantuImplantu veidiSilikona vai sāls pildījumaViena lūmena vai divu lūmenu, gludi vai ar tekstūruApaļi, asimetriski (asaras formas/anatomiskie)

Radiācijas ietekme uz implantu: rētaudu veidošanās ap implantu, kapsulāra kontraktūra, samazināta ādas brūču dzīšana

UPTODATE.COM OVERVIEW OF BREAST RECONSTRUCTION AUTHOR: MAURICE NAHABEDIAN, MD 2015ATTĒLS: HTTP://BREASTAUGMENTATIONZONE.COM/TEARDROP-IMPLANTS-VS-ROUND-IMPLANTS

42

Krūšu rekonstrukcija ar lēveri Pacientiem: Ir pietiekami audi donoru vietās, vēderā, krūšu kurvja mugurpusē, gluteālajā vai augšstilbu reģionā Anamnēzē krūts starošana, bet vēlams nogaidīt 6-12 mēn. Ar rētām uz krūtīm (iesk. biopsijas rētas) Radiācijas ietekme uz lēveri: izmēra samazināšanās un fibroze, kontraktūru veidošanās, taukaudu nekroze un atrofija


43

Krūšu rekonstrukcija ar lēveri I Lēveris ir vaskularizēts muskulis ar virs tā esošo ādu un taukiem Biežāk izmantotais ir TRAM- m transversus abdominis Uz asinsvadu kājiņas, kas sastāv no vēdera lejas daļas ādas, zem ādas taukiem un muskuļa

Āda tiek apasiņota caur muskuli un a superior/inferior epigastrica Muskulis tiek ierotēts vajadzīgajā vietā un saglabā savu saikni ar apakšējo ribu loku.

UPTODATE.COM OPTIONS FOR FLAP BASED BREAST RECONSTRUCTION AUTHOR: MAURICE NAHABEDIAN, MD 2016

44

TRAM-m transversus abdominis ar kājiņu


45

Krūšu rekonstrukcija ar lēveri II Brīvs lēveris tiek pilnībā atdalīts no donoru vietas Apasiņošana tik nodrošināta ar izveidotām asinsvadu anastamozēm Tas nodrošina labāku lēvera apasiņošanu


46

TRAM- brīvs m transversus abdominis


47

Rekonstrukcijas komplikācijas Lokālas: seroma, hematoma, asiņošana, ādas nekroze, paliekošas sāpes krūtīs, infekcija, Mondor slimība (superficiāls tromboflebīts epigastija vēnās) Lēvera: nekroze sliktas apasiņošanas dēļ, donora vietas komplikācijas, trūces vai izspiešanās, ja ņemts vēdera lēveris Implanta: Kapsulāra kontraktūra (Baker skalā III-IV), implanta ruptūra vai dislokācija

UPTODATE.COM COMPLICATIONS OF RECONSTRUCTIVE AND AESTHETIC BREAST SURGERY AUTHOR: MAURICE NAHABEDIAN, MD 2016

48

Autologs taukaudu transplants Taukaudus paņem no citām ķermeņa daļām: gurniem, vēdera, sēžamvietas

Tos pārtaisa šķidrā materiālā, ko injicē krūtī Jauna procedūra, tāpēc nav pētījumu ilgā laika periodā Iespējama daļēja tauku reabsorbcija Lielākam apjomam vajag vairākas procedūras Nevar ņemt taukus un lēveri no vienas vietas Iespējams, ka vajadzēs nēsāt BRAVA ierīci pirms un pēc procedūras

HTTP://WWW.BREASTCANCER.ORG/TREATMENT/SURGERY/RECONSTRUCTION/TYPES/AUTOLOGOUS/FAT-GRAFTINGATTĒLI: HTTP://WWW.TORONTOPLASTICSURGERY.COM/PROCEDURES/BREAST-SURGERY/BRAVA-AFT-BREAST-AUGMENTATION-WITH-FAT-TRANSFER/

49

Secinājumi Krūšu vēzis ir aktuāla problēma sieviešu veselībā Ir pieejamas vairākas audzēja izņemšanas iespējas gan mastektomija, gan krūti saudzējoša ķirurģija Var sasniegt labu estētisko rezultātu arī pēc mastektomijas Ir pieejamas dažādas rekonstruktīvas operācijas, ko var piemērot pacientes vēlmēm un vajadzībām

50

Jautājums 1: Cik limfmezglus parasti izņem pie sargmezgla noteikšanas 1) 1-3 2) 5-9 3) >10

51

Jautājums 2: Cik daudzi krūts vēža gadījumi aptuveni ir katru gadu LV? 1)>1300 2) 1100 3)<900

52

Paldies par uzmanību!

Health & Medicine

Krūts vēža ķirurģija