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NORMA QUE ESTABLECE LAS DISPOSICIONES PARA LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL RELATIVO A SERVICIO INTEGRAL DE HEMODIÁLISIS
1/3 Clave: 5000-001-003
APÉNDICE A
FORMATO SOLICITUD DE CAMBIOS A LA NORMA
NORMA QUE ESTABLECE LAS DISPOSICIONES PARA LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL RELATIVO A SERVICIO INTEGRAL DE HEMODIÁLISIS
2/3 Clave: 5000-001-003
Instituto Mexicano del Seguro Social
SOLICITUD DE CAMBIOS A LA NORMA
NÚMERO
FECHA DE LA SOLITUD
Nombre y firma del solicitante:
Empresa, institución o dependencia:
Cargo o puesto del solicitante:
Nombre y clave de la norma a modificarse, sustituirse o eliminarse:
Descripción del cambio:
Objetivo o justificación del cambio:
Referencias y/o anexos de la justificación:
Estudios Realizados:
Nombre del analista que realiza los estudios:
Área y puesto del analista:
Se acepta la solicitud:
Se rechaza la solicitud:
Causa del rechazo:
Fecha:
Nombre, puesto y firma de quien autoriza:
1
3 5
7
15
17
161413
121110
98
6
4
2
NORMA QUE ESTABLECE LAS DISPOSICIONES PARA LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL RELATIVO A SERVICIO INTEGRAL DE HEMODIÁLISIS
3/3 Clave: 5000-001-003
INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR
3 Nombre y firma del Solicitante
Firma Nombre(s), apellido paterno y materno
4 Empresa, institución o dependencia
Nombre o razón social de la empresa, Institución o Dependencia que solicita el cambio
5 Cargo o puesto del solicitante
Cargo o puesto del solicitante
6 Nombre y clave de la norma a modificarse,
sustituirse o eliminarse
Nombre completo de la Norma o Especificación Técnica y número de clave
7 Descripción del cambio
Escribir en forma clara la descripción del cambio
8 Objetivo o justificación del cambio
Escribir en forma clara la justificación del cambio
9 Referencias y/o anexos de la justificación
Referencia y/o anexos que justifican la propuesta de cambio
USO EXCLUSIVO DEL IMSS 1 Número
Número consecutivo proporcionado por el imss al momento de recepción de la solicitud, para control interno
2 Fecha de Solicitud
Fecha de recibo de la solicitud de cambio dd-mm-aaaa
10 Estudios Realizados
Describir las pruebas y/o estudios que se realizan para verificar la propuesta
11 Nombre del analista que realiza los estudios
Escribir el nombre(s), apellido paterno y materno, del analista que realizo las pruebas y/o estudios
12 Área y puesto del analista
Escribir el nombre del área y puesto del analista
13 Se acepta la solicitud
Escribir: Si procede la solicitud de cambio
14 Se rechaza la solicitud
Escribir: No procede la solicitud de cambio
15 Causa del rechazo
Describir los motivos que causan el rechazo de la solicitud
16 Fecha
Escribir la fecha del dictamen
17 Nombre, puesto y firma de quien autoriza
Datos del Jefe de División o Coordinador