Apendicitis, Apendice

Urgencias

INSTITUTO POLITECNICO NACIONALCENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE

LA SALUDUNIDAD MILPA ALTA

Hernández Medero Malinali

Apendicitis Aguda

MEDICINA DE URGENCIAS, PRIMER NIVEL DE ATENCION, Apendicitis aguda, Dr. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM

oEs la inflamación del apéndice vermiforme

Definición Apendicitis Aguda

Padecimiento grave, con importantes complicaciones que pueden llevar a la muerte


• Una de las primeras causas de cirugía en urgencias

• 6 - 12 % de la población sufre este padecimiento en algún momento de su vida

• Máxima incidencia en la 2a y 3a década de la vida

• Raro en los extremos de la vida

• 2/3 partes de las laparotomías practicadas por abdomen agudo.

Epidemiologia

Apendicitis Aguda


• Incidencia anual de 1,33 casos por mil hombres y 0,99 casos por mil mujeres (3:2)

• 70 a 80 % de los pacientes con apendicitis se observa apéndice no roto

• 1 % de los casos se relaciona con manifestaciones tardías, demoras o errores en el diagnóstico y morbimortalidad creciente

• La mortalidad es baja: apendicitis no roto 0.1 – 0.2% y más alta con la apendicitis rota 3-5 %

Epidemiologia

Apendicitis Aguda


• Derivado del intestino medio primitivo junto con el íleon y la porción ascendente del colon.

• El ciego aparece a la 5ta semana de gestación y el apéndice a la 8va. Semana como una saculación del ciego.

• Al inicio se proyecta desde el vértice del ciego, pero la base gira gradualmente en un sitio más medial hacia la válvula ileocecal.

Embriología

Apendicitis Aguda

Revista de Cirugía, Discusión Obtenido el 30 Mayo 2014 de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia19104-apendicectomia3.htm

• Pequeño tubo cilíndrico, flexuoso

• Mide de 6 - 20 cm de longitud. Y 4 -8 mm de diámetro en adultos

• Por atrás tiene al músculo iliopsoas y nervio femoral, por delante pared abdominal, epiplón mayor y asas del íleon

• Implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo ileocecal

• Irrigado por la arteria apendicular rama de la ileocolica, que es rama de la mesenterica superior rama de la aorta

Anatomía Apendicitis Aguda




Revista de Cirugía, Discusión. Obtenido el 30 Mayo 2014 de: http://www.encolombia.com/medicina/cirugia/cirugia19104-apendicectomia3.htm(Atlas de Anatomía/Sobota. 19ª Ed. 1988).

retrocecal fija o libre en un 65,28%

pélvica en 31,01%

subcecal en 2,26%

preileal en 1%

retroileal en 0,4%

lado izquierdo:

*situs inverso viscerum

*mal rotación intestinal

*ciego migratorio o móvil

*apéndice cecal extremadamente largo

Fisiopatología

Apendicitis Aguda


Factores : Hipertensión endoluminal por aumento de secreción de moco. Falta de elasticidad de las paredes. La menor luz en la base. La hipertrofia de los folículos linfáticos en submucosa.

Causas:

1. Hiperplasia linfoidea: 60%, más en niños.

2. Fecalitos: 35%, más común en adultos.

3. Cuerpos extraños: 4%.

4. Estenosis o tumores: 1%.

Fisiopatología

Apendicitis Aguda


Fases:

Focal o Congestiva: hay bloqueo del drenaje linfático.

Supurada: hay bloqueo del drenaje venoso.

Gangrenosa: existe ya compromiso arterial.

Perforada: a través de los sitios infartados.

Se produce sobrecrecimiento bacteriano en la mucosa afectada

En 80% crece E. coli, B. fragilis en un 70% y Pseudomona spp en el 40%.

Fisiopatología

Apendicitis Aguda

Oclusión de la luz apendicular

Secreción de mucosa

Falta de drenaje

Presión intra-luminal (PIL) 50-60 mmH2O

Estasis intestinal

Proliferación bacteriana

Distención de las paredes

Estimula los N

Dolor visceral

Dolor sordo, difuso


Cólico Perístasis

Asa cerrada (distal)

Fisiopatología

Apendicitis Aguda

PIL

Distención de las paredes

Estimula los N

Dolor sordo, difuso

cólico


+ Proliferación bacteriana

Gas, pus, necrosis

Presión venosa

Colapso

Continua la circulación x

arterias

EdemaEstasis

Congestión hemática

Est. Reflejos vía nerviosa

++ distención

NauseasVomito

Dolor Inflamación

Serosa apendicularPeritoneo parietal

Dolor en fosa iliaca

derecha

Fisiopatología

Apendicitis Aguda


Inflamación



derecha

+++ bacterias

Necrosis

Abs. sustancias

Toxinas FiebreTaquicardiaLeucocitosis

Distención

Peritonitis generalizada

+++ Necrosis

Perforación Disemina

Oclusión de arterias

Se rodea la zona (asas de

intestino y epiplón)

Limita diseminación

Absceso apendicular

Íleo paralitico

Fisiopatología

Apendicitis Aguda


Inflamación



derecha

+++ bacterias

Necrosis

Abs. sustancias

Toxinas FiebreTaquicardiaLeucocitosis

Distención

Peritonitis generalizada

+++ Necrosis

Perforación Disemina

Oclusión de arterias

Se rodea la zona (asas de

intestino y epiplón)

Limita diseminación

Absceso apendicular

Íleo paralitico

Fisiopatología

Apendicitis Aguda


Cuadro Clínico

Apendicitis Aguda


50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática.

o Fase visceral o prodrómica (1º fase):

La clásica secuencia cronológica de Murphy:

–Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y continuo.

–Anorexia ( 50- 90%) –Náuseas (95%)–Vómito (75%) posterior al dolor -Diarrea

–Fiebre (elevación 1º C en ausencia de perforación).

Cuadro Clínico

Apendicitis Aguda


Fase somática (2ª Fase):

–Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas.

–Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos.

–Dolor de gran intensidad, definido-Irradiado al testículo. –Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc. –Náuseas y vómitos (más frec. en niños). –Constipación.

Cuadro Clínico

Apendicitis Aguda


Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor:

–Apéndice en CID Dolor en CID.

–Apéndice retrocecal Dolor en flanco o dorso.

–Apéndice pélvico Dolor suprapúbico. –Apéndice retroileal Dolor testicular.

Cuadro Clínico

Apendicitis Aguda


SIGNOS:

Determinados por la posición anatómica del apéndice.

McBurney: localizado a 3.5- 5 cm de la espina iliaca antero superior, sobre una línea imaginaria entre ésta y el ombligo.

Blumberg: el dolor se presenta con la descompresión directa y con frecuencia el dolor de rebote referido o indirecto se percibe en fosa iliaca derecha

Dunphy: Incremento del dolor en la fosa iliaca derecha con la tos.

Cuadro Clínico

Apendicitis Aguda


SIGNOS:

Hiperestesia cutánea: en la zona T10, T11 y T12. Es el primer signo positivo

Markle: se produce el dolor al dejar caer los talones contra el suelo estando previamente de puntillas el paciente.

S. del Psoas: Acostado sobre su lado izquierdo. Al pedírsele que extienda el muslo derecho, presenta dolor. Foco irritativo cercano al músculo Iliopsoas.

S. del Obturador: Dolor hipogástrico cuando el pte hace rotación interna del muslo flexionado. Irritación cercano al M. obturador interno.

S. de Aaron: Dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa ilíaca derecha.

Cuadro Clínico

Apendicitis Aguda


Las variaciones en la posición del apéndice inflamado modifican los datos físicos habituales.

Cuando es retrocecal los signos son menos notables y la hipersensibilidad es más intensa en el flanco.

Suspendido en cavidad pélvica no habrá ningún signo abdominal al menos que se haga tacto rectal.

Entre los signos de irritación muscular localizada están:

Signo del psoas.

Signo del obturador.

Cuadro Clínico

Apendicitis Aguda


Cuadro Clínico

Apendicitis Aguda


Pediátrico:Gravealta incidencia de perforación y peritonitis (50-85% en 24 hrs) enfermedad progresa con mayor rapidez, cuadro atípico ( fiebre, vómitos)

Geriátrico: Es mas grave, 50% de los fallecimientos. Manifiestan pocos síntomasDolor es menos intenso leucocitos casi no se incrementan

Embarazada: uno de cada 2 200 embarazosEs mas superior, partir del cuadrante inferior derecho a la posición subcostal, conforme evoluciona el embarazo.Alto riesgo para la madre y el feto (parto prematuro y muerte fetal), complicaciones sépticas

Cuadro Clínico

Apendicitis Aguda


Diagnostico Apendicitis Aguda


Historia clínica

Exploración física

BH

leucocitosis (entre 10 000

y16 000 por

mm3)

predominio de neutrófilos, y presencia de

formas en banda

EGO: Negativo Placas simples de abdomen:

pie y decúbito.

Ecografia.

TAC



1, Costillas 11.2, Cuerpo vertebral (T12).3, Aire en cámara gástrica.4, gas en el colon (ángulo esplénico).5, gas en el colon transverso.6, Gas en el colon sigmoide.7, Hueso sacro.8, Articulación sacroiliaca.9, cabeza femoral.10, Moteado cecal11, Cresta iliaca.12, gas en el colon (ángulo hepático).13, Linea del Psoas.

Radiografía normal



Asas distendidas por gas (CID)

Fecalito

Borramiento de la sombra del músculo psoas derecho

Ausencia de gas en colon

Zona de opacidad en el cuadrante inferior derecho

Placas simples de abdomen: pie y decúbito.





Escala de Alvarado

Sensibilidad mayor del 80%

Especificidad del 66%

Diagnostico Diferencial

Apendicitis Aguda


En la infancia:

Gastroenteritis

Adenitis mesentérica

Divertículo de Meckel

Invaginación intestinal

Púrpura de Schönlein-Henoch

Neumonía lobar

Linfangioma intrabadominal

En adultos:

Enteritis regional Cólico nefrítico Ulcera péptica perforada Torsión testicular Pancreatitis Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico Endometriosis Torsión o ruptura de un quiste

ovárico.

En ancianos:

Diverticulitis

Obstrucción intestinal

Cáncer de colon

Isquemia mesentéirico

Aneurisma de aorta con fuga.

Tratamiento Apendicitis Aguda

Obtenido de "Apendicitis“ Categorías: Enfermedades del aparato digestivo | Urgencias médicas

Periodo de preparación debe ser menor de cuatro horas :

-Ayuno-suministro de soluciones electrolíticas por vía parenteral -corrección de la deshidratación y del desequilibrio electrolítico*Sonda nasogástrica.-Metronidazol a 7 mg./kg. IV (una hora previa a cirugia.) - + Gentamicina (peritonitis) 7.5 mg/kg/día- Analgésico: dipirona a 20-40 mg/kg/dosis I.V (lenta y

diluida)

Cirugía: apendicetomía

http://www.esacademic.com/dic.nsf/eswiki/95874

ComplicacionesApendicitis Aguda


Preoperatorias Postoperatorias

- Plastrón apendicular caliente.- Plastrón apendicular frío.- Peritonitis generalizada.- Sepsis.- Muerte.

- Íleo posquirúrgico.- Infección del sitio operatorio- Dehiscencia del muñón apendicular.- Fístula cecal- Abscesos intraabdominales.- Obstrucción intestinal por bridas.- Sepsis.- Muerte.

Pronostico. Apendicitis Aguda


Factores que influyen en la mortalidad: –Edad. –Perforación antes del Tx. Quirúrgico.

La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %.

Para una apendicitis perforada es de 3 %

Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %.

El 47 % de las complicaciones se dan en pacientes con una perforación.

Bibliografía: Apendicitis Aguda


Padecimientos quirúrgicos del apéndice vermiforme y el divertículo de Meckel. EN: Sabinston, D. Principios de cirugía. México: Interamericana McGraw-Hill, 2007


Gastroenterología., Apendicitis aguda. Pedro José Villamizar Beltran, M.D. Cirujano Pediatra Universidad Militar Nueva Granada Clínica Materno Infantil Los Farallones CaliObtenido el 1 de junio de 2014 de: http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/gastro/apendicitis/apendicitis.htm

Education

Apendicitis, Apendice