MARIANELLA RODRIGUEZ MRESIDENTE DEL 1ER NIVEL

UNIVERSIDAD DE CARABOBOPOST GRADO DE MEDICINA INTERNA

HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY

• Ciclo del hierro: Metal vital: Catalasas Peroxidasas Oxigenasas

Riboucléotidos Desoxirribonucléotidos

Ribonucléotido reductasa

ADNPotencial Redox

Andrews NC, Bridges KR. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. In: Nathan DG, Orkin SH, eds. Nathan and Oski's hematology of infancy and childhood. 5th ed. Vol. 1.

Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:423-61.

• Distribución del hierro en el organismo: Compartimento A: *.- Hemoglobina 60% *.- Mioglobina 15% *.- Transferrina 0.2% *.- Enzimas 20% Compartimento B: *.- Ferritina *.- Hemosiderina

Cook JD, Barry WE, Hershko C, Fillet G, Finch CA. Iron kinetics with emphasis on iron overload. Am J Pathol 1999;72:337-343. [Medline]

METABOLISMO DEL HIERRO

Fe+ destrucción SER 20-30mg Ingesta 1-2 mg

Incorpora precursores eritroidesSudorOrinaheces

10% Absorción Proteasas del intestino grupo hemo Poll cell

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 2000.

Hierro Heminico

Acido ClorhidricoFerroreductasasMemb. Enterocito

F2+ solubleProteina Transport

DMTIIRP

REGION 3 ARNm

IRP FERROPENICA

published: N Engl J Med 2000;342(5):364. Disorders of Iron Metabolism

Citoplasma Fe+ reduc

Oxidado Cupro

proteina

Hephestina

PlasmaSLCA3Ferroportina IMTPI

Almacenada como ferritina

Disorders of Iron Metabolism published: N Engl J Med 2000;342(5):364.

Absorción Criptas de LiberkhunEntorocitos inmaduros No intraluminal

Recp de la trasferrina (RcTf)

published: N Engl J Med 2000;342(5):364. Disorders of Iron Metabolism

• Etapas: A.- Feropenia Pre latente: Fe B.- Ferropenia latente: ferritina C.- Eritropoyesis ferropénica.

Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [CrossRef][Medline]

ISLOTE ERITROBLASTICO: UNIDAD FUNCIONAL

ERITROPOYESIS FERROPENICA

MACROFAGOS +ERITROBLASTOS

ROFEOCITOSIS

CEDE FE+

SINTESIS DE Hb ¬ Fe++

ERITROBLASTOS

MICROCITOSISHIPOCRONICA

Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [CrossRef][Medline]

•CAUSAS DE FERROPENIA: -INGESTA INADECUADA - MALABSORCION

- HEMOLISIS INTRA VASCULAR

Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [CrossRef][Medline]

DEFICIT DEL HIERRO

FASE I :HIPOFERRITINEMIA

PARAMETROS NORMALES

DEFICIT DE HIERRO

[FERRITINA EN PLASMA] < 12 µg/L

Abs Fe++TRANSFERRINA NO CAMBIA

DEPOSITOS DE FE++ ¬

DEFICIT DEL HIERROFASE II :

CAP. UNION AL METAL

NO ANEMIA

DEFICIT DE HIERRO CON ALTA ERITROPOYESIS

TRANSFERRINA

FE++ SERICO

PLASMA FE++

[TRANSFERRINA INSATURADA]

% SATURACION TRANSFERRINA + FE <15%

PROTOPORFIRINA >100 µg/dl

MEDULA OSEA

DEFICIT DEL HIERRO

FASE III :

SINTESIS DE HEMOGLOBINA

ANEMIA FERROPRIVA

Aisen P, Wessling-Resnick M, Leibold EA. Iron metabolism. Curr Opin Chem Biol 2000;3:200 206. [CrossRef][Medline]

• HEPCIDINAS:

- Descritas como LEAP 2000

- Metabolismo FE+ 2001

- Homeostasis del hierro

- Sobrecarga

- Anemia Ferropenica

Andrews NC, Bridges KR. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. In: Nathan DG, Orkin SH, eds. Nathan and Oski's hematology of infancy and childhood. 5th ed. Vol. 1.

Philadelphia: W.B. Saunders, 2000:423-61.

- Aislado en orina

- Sintetizado por el higado

- Propiedades anti-microbianas

- Gen cromosoma 19

- 20-25 aminoacidos

Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386

SISTEMA DE HEPCIDINA

HORMONA

SINUSOIDES

HEPCIDINA EN SANGRE

HEPATOCITOS

CITOQUINAS

MACROFAGOS

SAT. TRANSFERRINA

ABSORCION FE++

DUODENO

ORINA (SOBRECARGA, INFECCION, EMFERMEDAD INFALATORIA)

CORRELACIONA FERRITINA

¬

a) Interrogatorio:

- Tipo de dieta. Déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro. Exceso de carbohidratos y leche.

- Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples y déficit de hierro en la madre.

Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386

- Antecedentes de patología perinatal.

- Pérdida de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemóptisis, etc.

- Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc.

- Procedencia geográfica: zonas de parasitosis endémicas (uncinariasis).

b) Examen físico:

- Detención del desarrollo pondoestatural.

- Palidez cutaneomucosa.

- Esplenomegalia leve (10% de los casos).Si la misma es importante, debe plantearsela posibilidad de otra patología.

- Telangiectasias en piel.

Estudio de laboratorio:c1. Hemograma:

- Concentración de Hb: disminuida.

Hematócrito: disminuido.

-Frotis de sangre periférica: hipocromía,

-policromatofilia o punteado basófilo (eventualmente)

- Reticulocitos: generalmente normales.

Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386

-Plaquetas: normales. Si están elevadas, investigar pérdidas por hemorragia.

-Leucocitos: normales.

-Indices hematimétricos:- (VCM) dism.

- (CHCM) dism.

Fleming MD, Trenor CC III, Su MA, et al. Microcytic anaemia mice have a mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet 2003;16:383-386

Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento funcional:

- Sideremia: disminuida (< 60 μg/dl).

- Capacidad total de saturación del hierro (TIBC): , a menos que coexista proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral.

- Porcentaje de saturación: disminuido (< 16%). - Protoporfirina libre eritrocitaria: (> 70 μg/dl).

- Receptores solubles de transferrina: (> 30 nMol/l).

c3. Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento de depósito:

- Ferritina sérica: disminuida (< 12ng/ml), excepto que coexista proceso infeccioso o inflamatorio.

Cook JD, Barry WE, Hershko C, Fillet G, Finch CA. Iron kinetics with emphasis on iron overload. Am J Pathol 2005;72:337-343

Prueba terapéutica:

- Administrar hierro a dosis terapéuticas y evaluar si hay respuesta reticulocitaria adecuada a los 7-10 días.

Cook JD, Barry WE, Hershko C, Fillet G, Finch CA. Iron kinetics with emphasis on iron overload. Am J Pathol 2005;72:337-343

PREVENTIVO:

-EVITAR LA FERROPENIA- SUPLEMENTOS DE FE++ POBLACION EN RIESGO-PAISES DESARROLLADOS

VIA ORAL:

-SALES FERROSAS: > ABSORCION 100-200 mg 2-3 TABS BID

-TTO POR 10 SEMANAS-100 mg/DIA POR 3 MESES RESTITUYE MO

VIA PARENTERAL -CIRUGIA GASTROINTESTINAL HEMORRAGIA ACTIVA

-INTOLERANCIA

Fe (mg)=(Hbi-Hbr)XPESOX2,2+1000

DEXTRAN

Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 2007;277:973

ANEMIA MEGALOBLASTICA

- CONSECUENCIA DE DEFECTO BIOQUIMICO - ENLENTECIMIENTO DE SINTESIS DE AND

- DEFICIT ABSOLUTO O RELATIVO

Toh BH, van Driel I, Gleeson P. Pernicious anemia.

NEJM 2001, 337: 1441-8

95% CARENCIA DE FOLATOS- COBALAMINA

ACIDO FOLICO: 3 UNIDADES CARACTERISTICAS.

PTERIDINA1 MOLECULA DEACIDO PARA-AMINOBENZOICO1 O MAS RESIDUOS DE ACIDO L GLUTAMICO

Toh BH, van Driel I, Gleeson P. Pernicious anemia.

NEJM 2001, 337: 1441-8

ANEMIA MEGALOBLASTICA

FUENTES DIETETICAS:

- VEGETALES, HOJAS VERDES Y AMARILLAS

- LEGUMBRES

- CEREALES

- FRUTOS CITRICOS

- HIGADO Y RIÑON -DESTRUIDOS POR LA LUZ Y CALOR

REQUERIMIENTOS:

-200 mg/dl EN HOMBRES

-180 mg/dl EN MUJERES

ABSORCION:

YEYUNO BORDE CEPILLO MUCOSAPOLIGLUTAMATOS

FOLATOS HIDROLASASMONOGLUTAMATOS

ANEMIA MEGALOBLASTICA

FUNCION METABOLICA:

- TRANSFIERE FRAGMENTOS DE ATOMO DE CARBONO

- ACTUA COMO CO-ENZIMA

- FORMULACION DE RIBONUCLEOTIDOS

Baik H, Russell R. Vitamin B12 deficiency in the elderly.

Ann Rev Nutr 2007, 19: 357-77

VALORES NORMALES: DEFICIT:

FOLATOS: 3.1-17.5 mg/dl 2.2 mg/dl

COBALAMINA: > 250 pµ/ml <125pµ/ml

•Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in B12 deficiency?. Arch Intern Med 2007, 160: 1349-53

HEPTOCORINA

VIT B12

SALIVA

ACIDOS Y PEPTINA

DUODENOENZIMAS PANCREATICAS

(HIDROLIZA)

COBALAMINA + FACTOR INTRINSECOPROTEGE DE ENZIMAS

PROTEOLITICAS

ABSORBE EN ILEON

FACTOR INTRNSECO B12

CEL ENTERICAS

FACTOR INTRINSECO DEGRADADO

COBALAMINA

CIRCULACION PORTAL

TRANSCOBALAMINA II

ANEMIA MEGALOBLASTICA

DIAGNOSTICO:

- HEMOGRAMA:

SERIE ROJA

MICROSITOSIS CON VCM >100 fl

HCM

OVALOSITOS, DACROSITOS, CUERPOS DE INCLUSION EN SANGRE

INDICE DE ANISOCITOSIS

ANEMIA MEGALOBLASTICA

DIAGNOSTICO:

- HEMOGRAMA:

SERIE BLANCA

LEUCOPENIA

HIPERSEGMENTACION DE NEUTROFILOS

TROMBOCITOPENIA

•Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in B12 deficiency?. Arch Intern Med 2007, 160: 1349-53

ANEMIA MEGALOBLASTICA

DIAGNOSTICO:

- ASPIRADO DE MEDULA

HIPERCELULARIDAD PRECURSORES ERITROIDES

NUCLEOS INMADUROS

CITOPLASMA HEMOGLOBINIZADO

•Kaptan K, Beyan C. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in B12 deficiency?. Arch Intern Med 2007, 160: 1349-53

ANEMIA MEGALOBLASTICA

BIOQUIMICA

-COBALAMINA EN SUERO < 200 pg/ml (DOS DETERMINACIONES)

-ACIDO METILMALONICO Y HOMOCISTEINA

-ACIDO FOLICO EN SANGRE < 4 mg/ml

Nyholm E, Turpin P. Oral vitamin B12 can change our practice. Postgraduate Med J 2003, 79: 218-20

ANEMIA MEGALOBLASTICA

TRATAMIENTO: (OBJETIVOS)

- CORREGIR LA ANEMIA

- CORREGIR LOS TRANSTORNOS EPITELIALES

- LOS TRANSTORNOS NEUROLOGICOS

Nyholm E, Turpin P. Oral vitamin B12 can change our practice. Postgraduate Med J 2003, 79: 218-20

ANEMIA MEGALOBLASTICA

TRATAMIENTO:

- CIANOCOBALAMINA V.O 50-150 mg/DIA

PAUTAS:

-VIT B12 1mg IM OD POR 1 SEMANA- VIT B12 1mg SEMANAL DURANTE UN MES- VIT B12 1mg MENSUAL DURANTE TODA LA VIDA

- ACIDO FOLICO: 5-10 mg/DIA HASTA NORMALIZAR