Amenorrea 2

Br. Morales WilfredoBr. Morales Wilfredo

Br. Pérez OscarBr. Pérez Oscar

Br. Rodrigues CarlosBr. Rodrigues Carlos

Br. Sáez NarcielBr. Sáez Narciel

Br. Sánchez RebecaBr. Sánchez Rebeca

Br. Siegert AugustoBr. Siegert Augusto

AMENORREAAMENORREA

DEFINICION:DEFINICION:

•Ausencia o cesación de menstruación por mas Ausencia o cesación de menstruación por mas de 90 días; que puede ser de origen primario o de 90 días; que puede ser de origen primario o secundario.secundario.

• Falta de menstruación en una mujer de edad Falta de menstruación en una mujer de edad sexual madura.sexual madura.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

• Amenorrea fisiológicaAmenorrea fisiológica1.1. EmbarazoEmbarazo

2.2. LactanciaLactancia

3.3. MenopausiaMenopausia

• Amenorrea patológicaAmenorrea patológica1.1. Amenorrea primariaAmenorrea primaria

2.2. Amenorrea Amenorrea secundariasecundaria

AMENORREA PRIMARIA:AMENORREA PRIMARIA:

Falta de menstruación que no ha llegado a Falta de menstruación que no ha llegado a aparecer en una mujer antes de los 15 añosaparecer en una mujer antes de los 15 años

AMENORREA SECUNDARIA:AMENORREA SECUNDARIA:

Falta de menstruación durante un periodo de Falta de menstruación durante un periodo de tiempo superior a tres ciclos normales en una tiempo superior a tres ciclos normales en una mujer que previamente ha presentado episodios mujer que previamente ha presentado episodios menstruales normalesmenstruales normales

Amenorrea Amenorrea primariaprimaria::

Estradiol progesterona

FSH Y LH

HIPOFISIS

GnRH

HIPOTALAMO

ETIOLOGIA Y PATOGENIA:ETIOLOGIA Y PATOGENIA:

• De origen central:De origen central:

• Tumorales: CraneofaringiomaTumorales: Craneofaringioma

• Infecciosas: Meningitis BasilarInfecciosas: Meningitis Basilar

• Malformativas: Malformativas: Sx De Maestre San Juan-CalmanSx De Maestre San Juan-Calman

• Funcionales: anorexia nerviosa, stressFuncionales: anorexia nerviosa, stress

• TraumáticasTraumáticas

• Iatrogénica Iatrogénica

• De origen hipofisiario:De origen hipofisiario:

• Tumoral: prolactinoma, adenomaTumoral: prolactinoma, adenoma

• Sección del tallo hipofisiarioSección del tallo hipofisiario

• Insuficiencia hipofisiaria globalInsuficiencia hipofisiaria global

• De origen gonadal:De origen gonadal:

• Agenesia gonadal: Sx SwyerAgenesia gonadal: Sx Swyer

• Disgenesia gonadal: Sx de TurnerDisgenesia gonadal: Sx de Turner

• Hipoplasia ováricaHipoplasia ovárica

• Sx de resistencia ovarica a GnRhSx de resistencia ovarica a GnRh

• IatrogénicasIatrogénicas

• Alteraciones enzimáticosAlteraciones enzimáticos

• Criptomenorrea:Criptomenorrea:

• Defecto connatal: agenesia mulleriana: Defecto connatal: agenesia mulleriana: Sx de Rokitansky, Sx de Rokitansky, Himen imperforado, defectos endometriales y de las vías Himen imperforado, defectos endometriales y de las vías excretorasexcretoras

• Sx de insensibilidad periférica a los andrógenos: Sx de Sx de insensibilidad periférica a los andrógenos: Sx de Morris Morris

• Amenorrea primaria en enfermedades generalesAmenorrea primaria en enfermedades generales

• HipotiroidismoHipotiroidismo

• DMDM

• ConvulsionesConvulsiones

• DrogadicciónDrogadicción

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

1.1. Amnanesis y exploración generalAmnanesis y exploración general

2.2. Exploración ginecológicaExploración ginecológica

3.3. Determinaciones hormonales: FSH, LH, Prolactina, estradiol Determinaciones hormonales: FSH, LH, Prolactina, estradiol plasmático, testosterona, TSH y T4 libreplasmático, testosterona, TSH y T4 libre

4.4. Estudio radiológico de craneo y silla turcaEstudio radiológico de craneo y silla turca

5.5. RMRM

6.6. TACTAC

Estudios más exhaustivo:Estudios más exhaustivo:

1.1. GenéticosGenéticos

2.2. Laparoscopia + Biopsia gonadalLaparoscopia + Biopsia gonadal

3.3. Test de reserva y función hipofisiariaTest de reserva y función hipofisiaria

TRATAMIENTOTRATAMIENTO• TU hipofisiario y patología orgánica: Tto médico, Qx y mixtoTU hipofisiario y patología orgánica: Tto médico, Qx y mixto

• Criptomenorrea: Tto QxCriptomenorrea: Tto Qx

• Ausencia de función endocrina gonadal: Hormonas Ausencia de función endocrina gonadal: Hormonas correspondiente:correspondiente:

1.1. Sx de anosmia – hipogonadismo: GnRh 10 – 20 ugr SCSx de anosmia – hipogonadismo: GnRh 10 – 20 ugr SC

EsteroidesEsteroides

2. Ausencia de función gonadotropa: Terapia esteroidea 2. Ausencia de función gonadotropa: Terapia esteroidea sustitutivasustitutiva

3. Ausencia o digenesia gonadal: Estrógeno: Etinil -estradiol 3. Ausencia o digenesia gonadal: Estrógeno: Etinil -estradiol 0.03mg 0.03mg

Estrógeno + gestagenos: 0.05 mg Estrógeno + gestagenos: 0.05 mg + Medroxiprogesterona 5 mg + Medroxiprogesterona 5 mg

AMENORREA SECUNDARIAAMENORREA SECUNDARIA

Causas hipotalamicas:Causas hipotalamicas:

1.1. Primaria : OrgánicasPrimaria : Orgánicas

2.2. Secundaria: Anovulaciòn cronica hipotalamicaSecundaria: Anovulaciòn cronica hipotalamica

Fisiopatología:Fisiopatología:

• Por reducción en la secreción de GnRhPor reducción en la secreción de GnRh

• Aumento en la secreción de cortisol Aumento en la secreción de cortisol

• Exceso de la actividad en el eje hipotálamo – hipofisis – Exceso de la actividad en el eje hipotálamo – hipofisis – suprarenalsuprarenal

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Tasa de GnRhTasa de GnRh

• Test de progesteronaTest de progesterona

• Niveles de cortisol libre en orinas de 24 horasNiveles de cortisol libre en orinas de 24 horas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Apoyo y asistencia psiquiatricaApoyo y asistencia psiquiatrica

• Terapia hormonal sustitutivasTerapia hormonal sustitutivas

• En embarazo: inducir la ovulación con administración de En embarazo: inducir la ovulación con administración de GnRh exógenosGnRh exógenos

Causa ovarica:Causa ovarica:

1.1. Síndrome de Ovario Poliquistico.Síndrome de Ovario Poliquistico.

2.2. Fallo Ovárico Prematuro.Fallo Ovárico Prematuro.

a.a. Menopausia Precoz Verdadera.Menopausia Precoz Verdadera.

b.b. Síndrome de Insensibilidad Ovárica.Síndrome de Insensibilidad Ovárica.

Causa uterina:Causa uterina:

• Adherencias Endometriales secundarias a Adherencias Endometriales secundarias a legrados recientes, abortos o endometritis.legrados recientes, abortos o endometritis.

• Destrucción de la mucosa endometrial. Destrucción de la mucosa endometrial.

Causas Sistémicas:Causas Sistémicas:

Amenorrea puede presentarse en el curso de Amenorrea puede presentarse en el curso de enfermedades graves tales como:enfermedades graves tales como:

• NeoplasiasNeoplasias

• Infecciones GravesInfecciones Graves

•MalnutriciónMalnutrición

•Alcoholismo y DrogadicciónAlcoholismo y Drogadicción

Causa Endocrina:Causa Endocrina:

• Síndrome de Cushing.Síndrome de Cushing.

• Síndrome de Addison.Síndrome de Addison.

• Hipotiroidismo o Hipertiroidismo.Hipotiroidismo o Hipertiroidismo.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICODescartadas enfermedades severas, se puede esperar algún tiempo, pues Descartadas enfermedades severas, se puede esperar algún tiempo, pues en ocasiones la regla reaparece de forma espontánea.en ocasiones la regla reaparece de forma espontánea.Es por ello, en cierto aspecto una situación medica *NO URGENTE*. Es por ello, en cierto aspecto una situación medica *NO URGENTE*.

EVALUACION INICIAL:EVALUACION INICIAL:

Test de embarazo.Test de embarazo. Exploración general, buscando hirsutismo, galactorrea, virilización (ovarios Exploración general, buscando hirsutismo, galactorrea, virilización (ovarios

poliquisticos), estrías (hipercortisolismo), acne, bocio.poliquisticos), estrías (hipercortisolismo), acne, bocio. Exploración ginecológica cuidadosa. Exploración ginecológica cuidadosa. Hemograma completo y recuento de plaquetas. Bioquímica básica. Hemograma completo y recuento de plaquetas. Bioquímica básica. FSH, LH , prolactina progesterona y testosterona sericas. FSH, LH , prolactina progesterona y testosterona sericas. T4 ,T3 ,TSH.T4 ,T3 ,TSH. Placa de tórax y cráneo (silla turca, hemianopsia bitemporal). Placa de tórax y cráneo (silla turca, hemianopsia bitemporal). Campimetria (compresiones del quiasma optico), hemianopsia bitemporal. Campimetria (compresiones del quiasma optico), hemianopsia bitemporal. Ecografía ginecológica (quistes, tumores, ovarios atróficos).Ecografía ginecológica (quistes, tumores, ovarios atróficos). Ecografía abdominal general, suprarrenales.Ecografía abdominal general, suprarrenales.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOEVALUACION POSTERIOR:EVALUACION POSTERIOR:

Si la radiografía de cráneo es patológica TAC y RM Si la radiografía de cráneo es patológica TAC y RM GH (estudio hipofisario) GH (estudio hipofisario) ACTH serico y cortisol en orina de 24 horas.ACTH serico y cortisol en orina de 24 horas. Cuando la prolactina es de 200 ng/ml o mas , es probable un prolactinoma. Cuando la prolactina es de 200 ng/ml o mas , es probable un prolactinoma. FSH y LH altas indican insuficiencia ovárica primaria o menopausia. FSH y LH altas indican insuficiencia ovárica primaria o menopausia. FSH baja en los prolactinomas, hipopituitarismo, obesidad y anorexia. FSH baja en los prolactinomas, hipopituitarismo, obesidad y anorexia. LH plasmática con frecuencia es elevada en el ovario poliquistico. LH plasmática con frecuencia es elevada en el ovario poliquistico. Respuesta a los progestagenos .La aparición de una hemorragia después Respuesta a los progestagenos .La aparición de una hemorragia después

de administrar acetato de medroxiprogesterona (10mg por día durante 4 de administrar acetato de medroxiprogesterona (10mg por día durante 4 días), indica estimulación endometrial previa por estrógenos. Si no hay días), indica estimulación endometrial previa por estrógenos. Si no hay hemorragia existe o bien déficit estrogenico o respuesta endometrial hemorragia existe o bien déficit estrogenico o respuesta endometrial deficiente.(ver esquema) deficiente.(ver esquema)

Evaluación Psiquiatrica.Evaluación Psiquiatrica.

ORIENTACION DIAGNOSTICA ORIENTACION DIAGNOSTICA GENERALGENERAL

• Determinación de GnRh:Determinación de GnRh:

FSH – LH Fracaso ovaricoFSH – LH Fracaso ovarico

LH FSH ( N ) SOPLH FSH ( N ) SOP

FSH ( N ) LH ( N ) Amenorrea hipotalamica funcionalFSH ( N ) LH ( N ) Amenorrea hipotalamica funcional

FSH – LH Fracaso hipotalamicoFSH – LH Fracaso hipotalamico

• Determinación de esteroides:Determinación de esteroides:

Estradiol ( 50 pg ) Defecto grave ovárico o hipotálamoEstradiol ( 50 pg ) Defecto grave ovárico o hipotálamo

Estradiol ( N ) Procesos benignosEstradiol ( N ) Procesos benignos

Testosterona ( 1 – 2 ng/dl ) Enf. Ovarica poliquisticaTestosterona ( 1 – 2 ng/dl ) Enf. Ovarica poliquistica

> 2 ng / dl Tumor> 2 ng / dl Tumor

Androstenidiona EOPAndrostenidiona EOP

Hidroxiprogesterona Hiperplasia suprarrenalHidroxiprogesterona Hiperplasia suprarrenal

ANATOMIAANATOMIA

La HipofisisLa Hipofisis,, O glándula pituitaria se O glándula pituitaria se encuentra situada en el cerebro detrás encuentra situada en el cerebro detrás del quiasma óptico.del quiasma óptico.

El hipotálamoEl hipotálamo Está localizado en la base Está localizado en la base del cerebro por encima de la unión de los del cerebro por encima de la unión de los nervios ópticos. La eminencia media del nervios ópticos. La eminencia media del hipotálamo es la vía final de comunicación hipotálamo es la vía final de comunicación con la hipófisis anteriorcon la hipófisis anteriorLa influencia que ejerce el hipotálamo sobre la La influencia que ejerce el hipotálamo sobre la hipófisis es mediada por capilares portales hacia la hipófisis es mediada por capilares portales hacia la hipófisis, donde actúan a través de receptores hipófisis, donde actúan a través de receptores específicos. Una serie de agentes neuroendocrinos específicos. Una serie de agentes neuroendocrinos que tienen efecto estimulador sobre la hormona de que tienen efecto estimulador sobre la hormona de crecimiento, la TSH, la ACTH y las gonadotropinas; crecimiento, la TSH, la ACTH y las gonadotropinas; representan las neurohormonas individuales del representan las neurohormonas individuales del hipotálamohipotálamo

ProlactinaProlactina


Prolactina (PRL) es la hormona Prolactina (PRL) es la hormona adenohipofisiaria que estimula la secreción láctea. Se adenohipofisiaria que estimula la secreción láctea. Se presenta en 3 formas moleculares little-PRL, big-PRL y presenta en 3 formas moleculares little-PRL, big-PRL y macroprolactina o big big-Prolactin.macroprolactina o big big-Prolactin.

FUNCIONESFUNCIONES

LA MUJER LA MUJER es estimular y mantener la lactancia es estimular y mantener la lactancia puerperal.puerperal.

EN LOS VARONES el comportamiento de la EN LOS VARONES el comportamiento de la prolactina puede afectar la función adrenal, el prolactina puede afectar la función adrenal, el equilibrio electrolítico, ginecomastia, algunas veces equilibrio electrolítico, ginecomastia, algunas veces galactorrea, decremento del libido e impotencia y galactorrea, decremento del libido e impotencia y otras funciones como la de la próstata, vesículas otras funciones como la de la próstata, vesículas seminales y testículos. seminales y testículos.



SITIOS DE SITIOS DE PRODUCCION:PRODUCCION:

CerebroCerebro

Glándulas Glándulas LagrimalesLagrimales

Medula ÓseaMedula Ósea

GlándulaGlándula

BazoBazo

Tejido Linfoide Tejido Linfoide

Decidua UterinaDecidua Uterina

Miometrio Miometrio GlandularGlandular

Glándulas Glándulas ProstáticasProstáticas

TimoTimo

Fibroblastos Fibroblastos

Linfocitos TLinfocitos T


REGULACION:REGULACION:

Modulada por el HipotálamoModulada por el Hipotálamo

El Factor Hipotalamico es inhibido por la dopaminaEl Factor Hipotalamico es inhibido por la dopamina

La Hormona Liberadora de Tirotropina (TRH) La Hormona Liberadora de Tirotropina (TRH) también estimula la liberación de prolactinatambién estimula la liberación de prolactina

La estimulación de los genitales, los estrógenos, el La estimulación de los genitales, los estrógenos, el estrés, la anestesia, el ejercicio y los fármacos estrés, la anestesia, el ejercicio y los fármacos aumentan la tasa de secreciónaumentan la tasa de secreción

La vasopresina, dopamina, endorfina B y péptido La vasopresina, dopamina, endorfina B y péptido intestinal vasoactivo, GABA esta involucrado en la intestinal vasoactivo, GABA esta involucrado en la descarga de prolactinadescarga de prolactina


FUNCIONES:FUNCIONES:

Estimula la glándula mamaria y la lactanciaEstimula la glándula mamaria y la lactancia

Relacionada con el balance Relacionada con el balance HidroelectroliticoHidroelectrolitico

Regulacionada con el crecimiento y Regulacionada con el crecimiento y desarrollodesarrollo

Relacionada con la endocrinología y el Relacionada con la endocrinología y el metabolismometabolismo

Relacionada con las funciones cerebrales, Relacionada con las funciones cerebrales, con la reproducción, e inmunorregulacióncon la reproducción, e inmunorregulación

HiperprolactinemiaHiperprolactinemia


Es el trastorno endocrino mas común del Es el trastorno endocrino mas común del eje hipotálamo-pituitario que afecta a ambos eje hipotálamo-pituitario que afecta a ambos sexos, predominantemente el femenino..sexos, predominantemente el femenino..

PREVALENCIA:PREVALENCIA:

0.4% Población Adulta0.4% Población Adulta

70-75% Mujeres con amenorrea y 70-75% Mujeres con amenorrea y galactorreagalactorrea

9% Dx Amenorrea9% Dx Amenorrea

5% Consulta de Planificación Familiar5% Consulta de Planificación Familiar


CAUSAS:CAUSAS:

FISIOLOGICASFISIOLOGICAS::

EmbarazoEmbarazo

LactanciaLactancia

EstrésEstrés

Ingesta de Ingesta de AlimentosAlimentos

Estimulación Estimulación del pezón.del pezón.

FARMACOLOGICAFARMACOLOGICASS

Psicotrópicos Psicotrópicos

ProcineticosProcineticos

AntihipertensorAntihipertensoreses

Inhibidores de Inhibidores de monoaminooxidamonoaminooxidasasa

PATOLOGICAS:PATOLOGICAS:

Tu de Pituitaria Tu de Pituitaria (prolactinomas, (prolactinomas, adenomas)adenomas)

Lesiones de Lesiones de Hipotálamo y del Tallo Hipotálamo y del Tallo HipofisiarioHipofisiario

Hipotiroidismo Hipotiroidismo PrimarioPrimario

Ovario PoliquisticoOvario Poliquistico

IRCIRC

CirrosisCirrosis

OtrasOtras


MANIFESTACIONES:MANIFESTACIONES:

Trastornos de Fertilidad: Trastornos de Fertilidad:

La hiperprolactinemia es la La hiperprolactinemia es la causa mas frecuente de anovulación crónica de causa mas frecuente de anovulación crónica de origen hipofisiario. Dependiendo del exceso de origen hipofisiario. Dependiendo del exceso de prolactina en sangre, se presentan defectos en la prolactina en sangre, se presentan defectos en la fase lutea, oliogoovulación, galactorrea, fase lutea, oliogoovulación, galactorrea, anoovulación y amenorreaanoovulación y amenorrea

Hay disminución de Estradiol, LH, FSHHay disminución de Estradiol, LH, FSH


MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

MUJERMUJER

•HipogonadismHipogonadismoo

•OligomenorreOligomenorreaa

•HirsutismoHirsutismo

•InfertilidadInfertilidad

•Aborto Aborto HabitualHabitual

•GalactorreaGalactorrea

•OsteopeniaOsteopenia

HOMBREHOMBRE

•OligoespermiaOligoespermia

•Disminución de la Disminución de la libidolibido

•GinecomastiaGinecomastia

•OsteoporosisOsteoporosis

•Perdida de masa Perdida de masa muscularmuscular

•GalactorreaGalactorrea


CRITERIOS DIAGNOSTICOS:CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

Incremento persistente de cifras sericas Incremento persistente de cifras sericas de Prolactina.de Prolactina.

Mujer 20 mg/L ( 20 ng/ml)Mujer 20 mg/L ( 20 ng/ml)

Hombres 15 mg/L ( 15 ng/ml)Hombres 15 mg/L ( 15 ng/ml)

Durante el embarazo: 10 a 300 ng/ml Durante el embarazo: 10 a 300 ng/ml

Se requieren 3 cuantificaciones como mínimo. Y las Se requieren 3 cuantificaciones como mínimo. Y las concentraciones son proporcionales al tamaño del concentraciones son proporcionales al tamaño del tumortumor

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:

Historia Clínica: descartarse causas fisiológicas, Historia Clínica: descartarse causas fisiológicas, farmacológicasfarmacológicas

Laboratorio: PRL seriadaLaboratorio: PRL seriada

Cuanto mayor sea el aumento del nivel de PRL, Cuanto mayor sea el aumento del nivel de PRL, mayor será la probabilidad de un prolactinoma mayor será la probabilidad de un prolactinoma subyacente en el paciente sintomáticosubyacente en el paciente sintomático

Un nivel de PRL sérica de 50 ng/ml indica un Un nivel de PRL sérica de 50 ng/ml indica un microadenoma secretor de PRL subyacente en el 25% microadenoma secretor de PRL subyacente en el 25% de los pacientesde los pacientes

Un nivel de 100 ng/ml se asocia con el diagnóstico Un nivel de 100 ng/ml se asocia con el diagnóstico de un microadenoma en el 50% de los casosde un microadenoma en el 50% de los casos

Un nivel de más de 200 ng/ml corresponde a un Un nivel de más de 200 ng/ml corresponde a un macroprolactinoma subyacente en el 99% de los macroprolactinoma subyacente en el 99% de los pacientes sintomáticospacientes sintomáticos

Estriol, FSH, LHEstriol, FSH, LH

TSHTSH

Creatinina Creatinina

Imagenologia ( RM, TC )Imagenologia ( RM, TC )

TratamientoTratamiento Derivados del ácido lisérgico: bromocriptina, ha

resultado ser el más utilizado de los agonistas dopaminérgicos y, para muchos, el de elección en la hiperprolactinemia. La bromocriptina, actúa como agonista de los receptores de dopamina tanto al nivel de hipotalámico como en los lactotropos hipofisarios

La bromocriptina se recomienda a dosis de 2,5 a 10 mg cada 8 h (hasta 20 mg/8 h)

El tratamiento quirúrgico es preferiblemente por vía transesfenoidal (alta tasa de recidivas: 40% a los diez años).


Otras drogas que se han utilizado con éxito en el Otras drogas que se han utilizado con éxito en el tratamiento de la hiperprolactinemia son la tratamiento de la hiperprolactinemia son la lisurida, pergolida, metergolina, lergotril y lisurida, pergolida, metergolina, lergotril y mesulerginas (agonistas de la dopamina) con mesulerginas (agonistas de la dopamina) con resultados favorables, aunque con menor número resultados favorables, aunque con menor número de informes en la literaturade informes en la literatura

Dostinex: (cabergolina) Comprimidos ranurados Dostinex: (cabergolina) Comprimidos ranurados de 0.5mg. 1/2tab lunes-jueves durante 1mde 0.5mg. 1/2tab lunes-jueves durante 1m

Health & Medicine

Amenorrea 2