Amenorrea mayo junio 2011

Actualización de los motivos de consultaginecológicos más frecuentes en atención primaria.

Mayo-Junio 2011.

¿Qué es la amenorrea?Se define amenorrea como la ausencia se

menstruación.

Puede ser fisiológica: embarazo, lactancia, menopausia.

Patológica: aquí diferenciamos en primaria y secundaria, en función de que haya habido menarquia o no.

Gdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.

PrimariaPrimaria: cuando la menarquía no ha tenido lugar antes de los 16 años de edad o de los 14 años si no hay caracteres sexuales secundarios.


Secundaria: Secundaria: la menstruación comenzó a la edad apropiada, pero posteriormente cesó durante más de 3 ciclos de su intervalo habitual o mas de 6 meses.


Epidemiología.Tasa de amenorrea primaria: este tipo de amenorrea es

raro, se estima en los Estados Unidos es de <0,1%.

Tasa de amenorrea secundaria , en la población general, también en EE.UU. es del 4%.


Etiología.

Las causas de la amenorrea primaria y secundaria se pueden solapar, por ejemplo el SOP puede originar tanto amenorrea primaria como secundaria, aunque principalmente ocasionará la secundaria.


Diagnostico:Hay varias formas de aproximación diagnostica a la

amenorrea primaria:

Existencia o no de útero y telarquia (esto ultimo relacionado con la producción de estrógenos).

Otros autores lo clasifican en función de: La producción de estrógenos. Niveles de FSH. Niveles de prolactina. Disfunción hipotálamo-hipofisaria.


•Estrógenos

•FSH

•Sin patología hipotálamo-hipofisaria.

•Estrógenos : normales

•FSH: normal.

•Prolactina : normal.

•Estrógenos:

•FSH :

Grupo I Grupo II Grupo III

Hipogonadismo hipogonadotrópo.

Síndrome de ovario poliquístico Insuficiencia gonadal



Preguntar y explorar la aparición de caracteres sexuales secundarios (Estadios de Tanner):

Chicas hasta los 14 años que no tienen caracteres sexuales secundarios (desarrollo de mamas).

Chicas hasta los 16 años que tienen caracteres sexuales secundarios pero que no han tenido la menarquia (o no tener menarquia después de 3 años desde la telarquia).



Congénitas:Anatómicas:

Defectos congénitos del aparato reproductor femenino: Ausencia del útero o la vagina (Sind. Rokitansky) Tabique vaginal. Estenosis cervical. Imperforación del himen.

Genéticas:Disgenesia gonadal:

Sd. Turner Sd. Swyer

Pseudohermafroditismo masculino (Sind. Morris)Pseudohermafroditismo femenino o Hiperplasia suprarrenal

congénita


Endocrinas:Patología eje hipotálamo-hipófisis (tumores,

(craneofaringioma), infecciones, isquemias…)

Hiperprolactinemia.

Patología suprarrenal (hiperplasia suprarrenal congénita, Sd. Cushing).


Historia clínica:Valoración de aparición de caracteres sexuales

secundarios, principalmente la telarquia.Existencia de galactorrea (suele relacionarse mas con

amenorrea secundaria).Antecedentes personales de patología cerebral (TCE

severo, encefalitis, meningitis…)Cefalea, alteraciones visuales.Anosmia : sugiere Sind. de Kallman.Desnutrición y bajo IMC (secundario a enfermedad grave,

alteraciones de la conducta alimentaria, atletas…).Alteraciones emocionales: pueden afectar a la función

hipotalamicaGdt atencion a la mujer. SoMaMFYC.

Exploración física:Medir altura y peso: una talla baja puede sugerir una

alteración cromosómica. Tener en cuenta la talla de los progenitores.

Signos de androgenizacion:Voz, vello con distribución androgénica…. Sugieren

hiperandrogenemia.Si aparecen de forma súbita hay que descartar tumores

productores de andrógenos (ováricos o adrenales).


Exploración física:Exploración vaginal: himen imperforado, vagina ciega

sugiere alteraciones Mullerianas.

Palpación abdominal en busca de hernias inguinales, sobre todo en pacientes con androgenizacion.



Pruebas de laboratorio:En mujeres con caracteres sexuales secundarios: test de

embarazo.

Analítica incluyendo: FSH.Estradiol.TSH.PRL.Andrógenos (DHEA y testosterona libre)

En pacientes sin caracteres sexuales secundarios <30 años se les debe solicitar un cariotipo.


Pruebas de imagen:Ecografía abdomino-pélvica, si es posible transvaginal.

La RMN en este tipo de pacientes da más informacion, sobre todo de cara a tratamiento quirúrgico.

RMN cerebral cuando existe elevación de PRL.


Criterios de derivación:La amenorrea primaria es un motivo raro de consulta

dada su baja incidencia, y es criterio de derivación a atención hospitalaria en prácticamente todos los casos.


Tratamiento (según causa).Fármacos:

La leptina, citoquina segregada por el adipocito, la hipófisis y el hipotálamo parece que tiene mucha importancia en la actividad neuroendocrina y reproductiva y se esta investigando su uso terapéutico.

Cirugía.

Tratamiento psicológico en trastornos de la conducta alimentaria.


Caracteres sexuales 2arios


NOFSH y LH

SIECO

abdominopélvica

FSH y LH < 5 FSH >20LH >40

Hipogonadismo hipogonadotropo

Hipogonadismo hipergonadotropo

45 XO46 XX

Cariotipo

Útero ausente o anormal

Útero normal

Cariotipo

46 XY 46 XX

Insuficiencia ovárica

Sind. de Turner

Sind. MorrisAgenesia Mulleriana

No Si

Obstrucción del flujo

Amenorrea 2aria

Alteraciones anatómicas



Alteraciones uterinas:La destrucción irreversible del endometrio origina

amenorrea secundaria (por radiación, infecciones, cauterizaciones).

Legrados mal realizados: Sind. Asherman (la formación de adherencias o sinequias).

Obliteración total o parcial del cérvix

Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.

Alteraciones físicas/psíquicas:Pérdida de peso drástica.

Trastornos alimentarios.

Estrés y ansiedad.

Aumento significativo de peso u obesidad.

Ejercicio intensivo (atletas, gimnastas…)


Alteraciones endocrinas:Síndrome de ovario poliquistico (una de las causas

más frecuentes).

Hipotiroidismo/Hipertiroidismo.

Enfermedad hipofisaria.

Menopausia precoz.

Insuficiencia ovárica prematura: puede ser causada por factores genéticos, como anomalías cromosómicas o puede ocurrir con ciertos trastornos autoinmunitarios que alteran la función ovárica normal


Ciertos tratamientos:Cirugía (ooforectomía, histerectomía).

La quimioterapia y la radioterapia también pueden causar hipofunción ovárica.

Uso de anticonceptivos orales, sobre todo gestagenos solos.

DIU Mirena®, Depo-progevera®.

Fármacos que pueden causar amenorrea:BusulfanClorambucilo Ciclofosfamidas Fenotiacinas




Descartar embarazo, y/o lactancia independiente del tiempo si existe la posibilidad.

Descartar menopausia en mujeres mayores de 40 años.

Evaluación tras 3-6 meses en amenorrea (también mujeres que han tomado ACO) .

Tras 6 meses realizar pruebas de laboratorio . Antes si está clínicamente indicado (ejemplo hirsutismo o la mujer está

muy preocupada).En mujeres con amenorrea post-inyectable de progesterona investigar

a partir de 9 meses después de la última inyección.


Exploración física:IMC GalactorreaSignos de hiperandrogenismo: (hirsutismo, acné) o virilización

(hirsutismo, acné, voz profunda, aumento de musculatura, atrofia mamaria, clitoromegalia).

Acantosis nigrans (SOP).Signos de enfermedad tiroidea.Signos de Sd. Cushing (estrías, joroba, obesidad central,

hipertensión, debilidad muscular, ... )Exploración agudeza visual (campos visuales, fondo de ojo…):

sospecha de tumor en hipófisis.


Pruebas complementarias en A.P.:

Test de embarazo. Hormonas tiroideas.Hormonas: FSH, prolactina, LH.

FSH LH Testosterona Prolactina

Hiperprolactinemia Normal/Baja Normal/Baja Normal Alta

SOP NormalNormal/

Levemente aumentada (en 40%)

Normal/levemente aumentada/Índice andrógeno libre

elevado

Normal/levemente aumentada

(en 5-30%)

Causa Hipotalámica (pe. Pérdida de peso,

ejercicio, estrés)Baja/normal Baja/normal Normal Normal


TSH, T3,T4FSH Y PROLACTINA

FSH PRL NORMAL O

FSH NORMAL oPRL NORMAL o

FSH NORMAL o PRL

Fallo ovárico

Múltiples causas:•SOP•Alt. Hipotálamo•Tumor hipofisario

ALT. HIPÓFISIS:•Hipotiroidismo primario•Fármacos•Enf. Suprarrenal•Alt. Eje HTL-HF: (T. hipofisario, prolactinoma)

Para confirmar el diagnóstico: suele ser necesario repetir los tests

pruebas tiroideasalteradas

pruebas tiroideasalteradas

Patología tiroidea


Hiperprolactinemia:La hiperprolactinemia es el trastorno endocrino del eje

hipotálamo-hipofisario mas frecuente.

La incidencia va de 0,4% en la poblacion general al 5% en las clínicas de planificación familiar.

El 70% de las mujeres que presentan amenorrea + galactorrea tienen hiperprolactinemia.


Prolactina Niveles Etiologia

Normal <= 30

Elevada >30-100 mcg/L

•Fisiológicas: embarazo, estrés, lactancia, sueño.•Medicamentosas: opiáceos, antagonistas H2, IRSS, Verapamilo, haloperidol, sulpiride, cocaina….•Enfermedades sistémicas: I.renal crónica, hipotiroidismo, cirrosis, convulsiones epilepticas.•Enfermedades hipofisarias: tumores, silla vacía, traumatismos, radiación…

Muy elevada >100mcg/L Prolactinomas


En general el hirsutismo leve o moderado no requiere pruebas de laboratorio.

En caso de hirsutismo intenso o que se desarrolla rápidamente derivación: Tests de laboratorio: testosterona total, DHEA y

AndrostendionaNo están indicados para el diagnóstico de hirsutismo

sin alteraciones menstruales: LH, FSH, Estradiol, Progesterona y DHEA.

Hirsutismo:


Insuficiencia o fallo ovárico:Aproximadamente: 1% mujeres tiene cese de la función ovárica

antes de los 40 años.

Se asocia con amenorrea, aumento de la FSH e hipoestrogenismo.

Causas: idiopática “menopausia precoz”autoinmunes cirugía ovárica, causas yatrogénicas como quimioterapia y radioterapia enfermedades sistémicas (miastenia gravis, púrpura trombocitopénica

idiopática, artritis reumatoide, vitíligo y anemia hemolítica autoinmune…)


Amenorrea de causa hipotalámica:Constituyen la forma más común de amenorrea

hipogonadotrópica (hipoGnRH).

Defecto en la secreción pulsátil de GnRH.Situaciones estresantes (relacionadas con el trabajo o el estudio)

Mujeres de bajo peso.

Trastornos de la alimentación.

Práctica de deportes


El nivel de la supresión de la GnRH determina la forma de presentación clínica.

La supresión leve se asocia con un efecto marginal sobre la reproducción, específicamente con alteraciones de la fase lútea.

La supresión moderada puede causar anovulación con irregularidades menstruales.

La supresión profunda se relaciona con amenorrea hipotalámica.



Criterios de derivación:En general las siguientes puede ser llevadas en Atención

primaria : Síndrome de ovario poliquísticoAmenorrea de causa hipotalámica causada por pérdida de peso,

ejercicio excesivo, o estrés.Hipotiroidismo.Menopausia (mujeres mayores de 40 años).


Criterios de derivación: Ginecología:

Aumento de FSH y LH en mujeres menores de 40 años (sospecha de fallo ovárico o menopausia precoz)

Historia de cirugía cervical o uterina como sospecha de sinequias por cirugía o infección pélvica reciente.

Infertilidad. SOP si no se sabe o no se puede manejar en Atención Primaria

Endocrinología: Hiperprolactinemia Niveles bajos de FSH. Aumento de testosterona que no sea compatible con SOP (o que sugiera

tumor secretor de andrógenos, hiperplasia adrenal congénita tardía, Cushing…)

Sospecha de Sd. Cushing

Psiquiatría: Trastornos de la alimentación grave Medicación prescrita por psiquiatra para cambio si se desea interrumpirlo

para descartar dicha causa


Tratamiento (según causa):

Cambios de peso, actividad física o nivel de estrés: cambios en el estilo de vida

Síndrome de ovarios poliquístico o amenorrea atlética: Tratamiento con ACO.

Trastorno sistémico : Tratamiento del trastorno primario. (Por ejemplo, si trastorno tiroideo: tratamiento de la patología de tiroides).


Resumen:Tanto en la amenorrea primaria como secundaria el

tratamiento se basa en la causa.

El tratamiento incluye la prevención de complicaciones como la osteoporosis, hiperplasia endometrial, cáncer, y enfermedad cardiovascular.

Es importante tratar el tema de la fertilidad con la paciente.

También valoración con la paciente y la familia del desarrollo puberal.

Es necesario abordar las inquietudes específicas y brindar información de forma adecuada, y dar un apoyo a la paciente (y a veces también a la familia). Gdt atención a la mujer. SoMaMFYC.


Caso clínico 1:

Elvira, mujer de 23 años, menarquia a los 13 años, G1 A0 P1, tomó ACO hasta hace 1 año.

Refiere:Amenorrea desde hace 8 meses.Desde hace 3 meses galactorrea bilateralNo cefaleas, ni alteraciones oculares.

Exploración física: galactorrea en exploración mamariaResto de exploración sin hallazgos.


Diagnostico diferencial: Amenorrea secundaria + galactorrea.Tumor hipofisario (prolactinoma).Lactancia materna.Toma de medicamentos/drogas.

Pruebas complementarias:Analitica:

PRL: 60 mcg/L, con LH, FSH y TSH normales.



Prolactina Niveles Etiologia

Normal <= 30

Elevada >30-100 mcg/L

•Fisiológicas: embarazo, estrés, lactancia, sueño.•Medicamentosas: opiáceos, antagonistas H2, IRSS, Verapamilo, haloperidol, sulpiride, cocaina….•Enfermedades sistémicas: I.renal crónica, hipotiroidismo, cirrosis, convulsiones epilepticas.•Enfermedades hipofisarias: tumores, silla vacía, traumatismos, radiación…

Muy elevada >100mcg/L Prolactinomas

La paciente nos cuenta que desde hace 5 meses toma domperidona 10mg/12 horas pautado por el digestivo por dispepsia.

Plan: retiramos el tratamiento y a los 3 meses repetimos analítica con PRL:10mcg/L.

Tras 4 meses normalización de su ciclo menstrual.


Caso clínico 2:Isabel es una paciente de 15 años, viene por primera vez

a la consulta con su abuela y nos cuenta, muy preocupada que aún no ha tenido la regla, todas sus amigas ya la tienen.

Exploración física: Estadio de Tanner: 2 (escaso desarrollo mamario)

Analítica:FSH:30, LH:25, TSH:1,9, PRL:8





NOFSH y LH

SIECO

abdominopélvica

FSH y LH < 5 FSH >20LH >40

Hipogonadismo hipogonadotropo

Hipogonadismo hipergonadotropo

45 XO46 XX

Cariotipo

Útero ausente o anormal

Útero normal

Cariotipo

46 XY 46 XX

Insuficiencia ovárica

Sind. de Turner

Sind. MorrisAgenesia Mulleriana

No Si

Obstrucción del flujo

Amenorrea 2aria

Alteraciones anatómicas


Juicio diagnostico:Amenorrea primaria, Hipogonadismo hipergonadotropo.

Plan terapéutico:Derivamos a ginecología para valoración y realización de

cariotipo.



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Amenorrea mayo junio 2011