AMENORREA

SECUNDARIA

PATRICIA LORAS BORRAZ

TERESA MARTÍNEZ BOYERO

22 DE ENERO DEL 2013

AMENORREA SECUNDARIA

- INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN………………………………………….3

- AMENORREA CENTRAL………………………………………………………...5

1. AMENORREA HIPOTALAMICA…………………………………………….5

2. AMENORREA HIPOFISARIA………………………………………………..5

3. HIPERPROLACTINEMIA…………………………………………………….6

- AMENORREA GONADAL………………………………………………………..8

1. FALLO OVARICO……………………………………………………………..8

2. SINDROME DEL OVARIO POLIQUISTICO………………………………...8

- AMENORREA GENITAL………………………………………………………...11

1. UTERINA…………………………………………………………………….11

2. VAGINAL…………………………………………………………………….11

- EVALUACION DIAGNOSTICA DE LA AMENORREA……………………….13

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INTRODUCCIÓN Y CLASIFICACIÓN

Las alteraciones del ciclo menstrual una causa frecuente en mujeres en atención

primaria, y su ausencia, con la amenorrea como síntoma principal, es motivo de

preocupación por asociarse a pérdida de feminidad o de fertilidad. Cuando hablamos de

oligomenorrea, nos referimos a la existencia de intervalos menstruales mayores de los

habituales (entre 35 días y 3 meses), mientras que la amenorrea es la falta de

menstruación en períodos superiores a los 6 meses.

Debemos diferenciar entre amenorrea primaria (con una incidencia del 0,1%):

- Ausencia del período a los 14 años con falta de crecimiento o desarrollo de los

caracteres sexuales secundarios.

- Ausencia del período a los 16 años, con independencia de la presencia de un

crecimiento y un desarrollo normal, e incluso con aparición de caracteres sexuales

secundarios.

Y amenorrea secundaria (con una incidencia del 0,7 %): en una mujer que ha

estado menstruando, ausencia de período durante 6 meses, o durante un intervalo

equivalente a un total de al menos tres de los intervalos entre los ciclos anteriores.

La causa más frecuente de amenorrea secundaria es la gestación. Una vez

descartada, podemos clasificarla secundaria como:

- Las amenorreas centrales: con niveles bajos de estradiol y normales o bajos

de gonadotropinas, se subdividirían en hipotalámicas, hipofisarias y secundarias a

hiperprolactinemia, distinguiendo en los dos primeros grupos entre causas orgánicas y

funcionales.

- Las amenorreas gonadales, se dividirían en aquellas caracterizadas por una

disminución de la reserva folicular y fallo ovárico, con niveles bajos de estradiol y

elevados de gonadotropinas, y en amenorreas secundarias a una alteración en la

foliculogénesis por distintas endocrinopatías como el Síndrome de Ovarios Poliquísticos

(SOP).

- Por último, en la amenorrea genital, se diferenciaría entre etiología uterina y

vaginal. En todo caso se trataría de una patología orgánica que impediría la correcta

respuesta del endometrio o el normal flujo de la menstruación hacia genitales externos,

con niveles de gonadotropinas y estradiol normales.

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AMENORREA CENTRAL

1) AMENORREAS HIPOTALÁMICAS: No hay secreción de GnRH por diversas

causas y se produce un panhipopituitarismo.

a) Orgánicas:

- Déficit congénitos relacionados con la hormona liberadora de las

gonadotropinas (GnRH):

• Síndrome de Kallmann: displasia olfatogenital o síndrome de

amenorrea y anosmia.

• Alteraciones en la síntesis de GnRH o en la activación del

receptor.

- Lesiones malformativas del área hipotalámica:

• Síndrome de Prader-Willi

• Síndrome de Lawrence-Moon-Bield

- Lesiones destructivas del área hipotalámica secundarias a una lesión

que afecta a la zona del núcleo arcuato o sus vías eferentes y alteran la secreción pulsatil

de GnRH.

• Procesos infecciosos: Tuberculosis, meningitis, abcesos.

• Granulomas: histiocitosis, sarcoidosis.

• Traumatismos.

• Tumores. Glioma, Craniofaringioma, Astrocitoma.

• Postirradiación. SNC, cara, nasofaringe.

b) Funcionales

- Anorexia nerviosa: es la más frecuente dentro de las amenorreas

hipotalámicas funcionales.

- Ejercicio físico intenso.

- Psicógena

- Iatrogénica

- Idiopática

2) AMENORREAS HIPOFISARIAS

a) Orgánicas

- Defectos celulares y anatómicos de la hipófisis

• Síndrome de la Silla turca vacía.

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• Adenomas hipofisarios. Secretores y no secretores.

• Enfermedades autoinmunes: hipofisitis linfocítica.

• Postcirugía o Postirradiación.

- Alteaciones vasculares hipotálamo-hipofisarias.

• Síndrome de Sheehan: necrosis isquémica del lóbulo anterior de

la hipófisis secundario a una hemorragia durante el parto que haya producido

hipovolemia y shock. El primer síntoma dónde debemos sospechar esta patología es la

incapacidad para la lactancia. Haremos el diagnóstico diferencial con la amenorrea

fisiológica postparto determinando la prolactina en reposo de la paciente, que en este

síndrome la encontraremos practicamente ausente.

• Apoplejía hipofisaria.

b) Funcionales

- Secundaria a patología hipotalámica.

- Hiperprolactinemia no orgánica.

3) HIPERPROLACTINEMIA

a) Fisiológica: Embarazo, sueño, ejercicio, estrés, estimulación mamaria.

b) Iatrógena: fármacos con propiedades antidopaminérgicas (metoclopramida,

sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrógenos, opiáceos, ranitidina)

c) Funcional: sin causa conocida. (≈50% existe tumor hipofisario no detectado)

d) Secundaria: a patología hipotalámica-hipofisaria o a causas orgánicas como

hipotiroidismo, insuficiencia renal crónica, cirrosis, SOP.

f) Tumoral: prolactinoma.

g) Refleja: hiperestimulación del arco reflejo mama-hipófisis (cirugía costal,

VHZ).

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AMENORREA GONADAL

1) FALLO OVÁRICO:

a) Disgenesia gonadal: Se presenta en aquellos individuos en cuyas gónadas no

se observan elementos germinales, independientemente de las características somáticas

y cromosómicas (46XX, 46XY - Síndrome de Swyer, 45XO - Síndrome de Turner,

mosaicismos). Suelen ser causa de amenorrea primaria, aunque puede quedar algún

folículo residual y presentar alguna menstruación. El síndrome Turner es la primera

causa de amenorrea primaria.

b) Ovarios refractarios o resistentes: se caracteriza por gonadotropinas con

escasa actividad biológica o bien por un defecto en el receptor del ovario. El ovario

presenta gran cantidad de folículos primordiales pero con ausencia de folículos en

desarrollo.

c) Fallo ovárico precoz: agotamiento de los folículos primordiales del ovario

antes de los 40 años. Representa el 4-18% de las amenorreas secundarias. Puede ser por

alteraciones cromosómicas, inmunológicas…

d) Tumores ováricos: De la granulosa, de la teca, de Brenner, teratomas,

cistoadenomas, tumor de krukemberg, metástasis.

e) Iatrogénicas (RT, QT, CIA)

2) SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO:

Es un estado de anovulación crónica asociado a una esteroidogénesis anormal y a

una secreción inadecuada de gonadotropinas con un aumento de la sensibilidad

hipofisaria a los pulsos de GnRH. Se denomina también Síndrome de Stein-Leventhal.

Tras la gestación, es la forma más frecuente de amenorrea secundaria.

Su etiología es desconocida aunque se postulan varias teorías patogénicas:

- La disfunción hipotalámica permite la liberación de pulsos rápidos de GnRH

produciéndose secundariamente un aumento de LH que estimula a las células de la teca

(hiperplasia tecal) y consecuentemente un aumento excesivo de andrógenos ováricos y

también suprarrenales, siendo parte convertidos a estrona en la grasa periférica. La FSH

se encuentra disminuida y no se produce un adecuado crecimiento folicular.

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- Las teorías más recientes indican que existe una insulinorresistencia primaria

en las mujeres afectas de SOP, y que es ésta la causante de la anovulación, el

hiperandrogenismo (la insulina estimula a la aromatasa de la granulosa que convierte los

andrógenos en estrógenos) y el resto del espectro clínico del SOP.

Macroscópicamente se ven ovarios grandes, nacarados con una superficie lisa debido

a la ausencia de ovulaciones.

Respecto a su clínica la más característica es la anovulación crónica que se presenta

en forma de esterilidad (75%), curva de temperatura basal monofásica. También

encontramos alteraciones del ciclo como oligo-amenorrea o amenorrea e

hiperandrogenismo como hirsutismo, acné, alopecia, obesidad…

En cuando al diagnóstico:

- Clínico: no existe ningún síntoma o signo constante ni patognomónico.

- Hormonal: aumento de la relación LH/FSH >2,5 debido al aumento de

la LH y a una disminución de la FSH. Se produce un aumento de la relación

andrógenos/estrógenos ya que, aunque los estrógenos aumenten, principalmente la

estrona por la conversión en grasa periférica, es mayor el incremento de andrógenos.

También se produce una hipersecreción de prolactina y de inhibina (estimulada por los

andrógenos de la teca), que inhibe la secreción de FSH.

La progesterona está ausente en la segunda fase del ciclo por lo que no se produce

aumento de la temperatura en la segunda fase del ciclo (curva de temperatura

monofásica). El aumento de la resistencia a la insulina que hace que las pacientes

tengan grandes probabilidades de padecer el síndrome X: hipertensión, diabetes mellitus

tipo 2 y dislipemia (riesgo elevado de enfermedad cardiovascular)

- Ecográfico: aumento del tamaño ovárico con 10 o más folículos de

tamaño inferior a 10 mm, subcorticales y con un estroma hiperecogénico en uno o

ambos ovarios.

- Laparoscópico: nos permite una visión directa y la posibilidad de toma

de biopsias para anatomía patológica.

- Anatomía patológica: da el diagnóstico de certeza. Ovarios grandes,

polimicroquísticos, nacarados, con hiperplasia de la teca interna.

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Para diagnosticarlo, deben al menos reunirse 2 de los siguientes criterios:

1. Aspecto ecográfico de SOP: en uno o ambos ovarios.

2. Hiperandrogenismo bioquímico o clínico.

3. Oligo o amenorrea.

Y para finalizar el tratamiento consiste en varios abordajes, que son:

- Dieta: la pérdida de peso es la primera medida en mujeres obesas, con

ello podemos normalizar la ovulación.

- Metformina: es un antidiabético oral perteneciente al grupo de las

biguanidas que aumenta la captación de glucosa en tejidos periféricos y por tanto

disminuye la insulinorresistencia, que es la alteración principal en la patogenia del SOP.

- Hirsutismo: anticonceptivos orales que producen una disminución de

los esteroides ováricos y suprarrenales. En ocasiones se asocian a antiandrógenos como

el acetato de ciproterona (antiandrógeno que bloquea la secreción ovárica de

andrógenos e inhibe su acción periférica por bloqueo de la 5-reductasa y de la unión al

receptor). Menos frecuentemente se utilizan flutamida o espironolactona.

- Esterilidad:

• Inducción de la ovulación: clomifeno es el tratamiento de

primera elección. Es un agonista estrogénico que produce aumento de la FSH, puesto

que se une por períodos prolongados a los receptores estrogénicos del hipotálamo, con

lo que aumenta la secreción de GnRH.

• Gonadotropinas (FSH): sirve como refuerzo del déficit de FSH

endógena.

• Cirugía: se utiliza si falla el tratamiento médico. Destrucción

parcial del ovario con láser o coagulador laparoscópica o resección en cuña del ovario.

Nunca se debe realizar ovariectomía.

En resumen para el tratamiento, si se asocia a:

• Hiperprolactinemia: bromocriptina o carbegolina.

• Resistencia a la insulina: ejercicio, dieta y metformina.

• Hipercorticalismo suprarrenal: dexametasona.

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Y para el tratamiento de la esterilidad de la esterilidad en el SOP se

utiliza el clomifeno como primer tratamiento, las gonadotropinas en segunda instancia y

si fallan ambos se utiliza la cirugía.

AMENORREA GENITAL

1) UTERINA

a) Síndrome de Asherman: adherencias o sinequias del miometrio uterino

secundarias a la destrucción del endometrio por legrados postaborto o puerperales (lo

más frecuente), radiaciones, infecciones… Estudio hormonal normal. No aparece

menstruación tras administrar estroprogestagenos. El tratamiento es deshacer las

sinequias mediante histeroscopiao legrado, para después proliferar el endometrio con

altas dosis de estroprogestagenos.

b) Malformaciones uterinas: Agenesia uterina o cervical.

2) VAGINAL

a) Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (ausencia congénita de

vagina). Segunda causa más frecuente de amenorrea primaria.

b) Síndrome de Morris (feminización testicular completa). Tercera causa de

amenorrea primaria.

c) Malformaciones vaginales: tabiques vaginales transversos

d) Himeneal: himen imperforado.

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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA AMENORRA

El objetivo es realizar un diagnóstico de amenorrea de forma rápida, con la mínima

invasividad para la paciente para así iniciar un tratamiento adecuado.

Desde el punto de vista diagnóstico desde la consulta de atención primaria

podríamos realizar unos requerimientos mínimos que todo estudio de amenorreas

debería tener: anamnesis dirigida, exploración física, estudios hormonales basales,

ecografía ginecológica y tests de orientación diagnóstica: el de gestágenos y el de

estroprogestágenos. En el 90% de los casos permiten llegar a un diagnóstico etiológico.

1) ANAMNESIS DIRIGIDA.

La anamnesis dirigida ha de englobar información acerca de la historia familiar,

historia personal y momento actual.

En cuanto a la historia familiar debemos preguntar la edad de la menarquia de la

madre y las hermanas (orientarían hacia un posible retraso constitucional), antecedentes

de menopausia precoz, antecedentes de anomalías genéticas, enfermedades autoinmunes

(diabetes, patología tiroidea, vitíligo), uso materno de fármacos durante su embarazo.

De sus antecedentes personales podemos interrogar sobre la evolución del

crecimento pondoestatural y secuencia del desarrollo de los caracteres sexuales

secundarios, edad de la menarquia, antecedentes gineco-obstétricos como

intervenciones quirúrgicas, partos... Enfermedades crónicas (diabetes, tiroiditis,

enfermedad intestinal inflamatoria crónica, hepatopatías), historia de traumatismos

craneoencefálicos, infecciones, tumores del SNC o tratamientos con RT o QT.

De la historia actual: edad, tipo e historia menstrual, historia sexual y métodos

anticonceptivos, estilo de vida, ejercicio físico y hábitos alimentarios, hábitos tóxicos,

estrés emocional, pérdidas importantes de peso o fluctuaciones, galactorrea espontánea,

cefalea, alteraciones visuales, disminución de la capacidad olfatoria, hirsutismo o acné,

patología actual como hipotiroidismo, hipertiroidismo o diabetes y tratamientos

actuales: corticoides, psicofármacos, antihipertensivos.

2) EXAMEN FÍSICO

En cuanto al examen físico se valorará el fenotipo, índice de masa corporal, índice

cintura/cadera, tensión arterial, pulso, caracteres sexuales secundarios, según los

estadios de Tanner. Exploración de la piel que descarte signos de androgenización:

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hirsutismo (valorado por la escala de Ferriman), acné, hipertricosis, alopecia, acantosis

nigricans. Examen de mamas para descartar galactorrea. Exploración de genitales

externos para descartar: clitoromegalia, himen imperforado, ausencia de vagina.

Exploración de genitales internos para valorar la correcta estrogenización y descartar

patología uterina u ovárica, realizándose el estudio con ecografía vaginal, y en su

defecto abdominal. Palpación abdominal e inguinal para descartar posibles hernias (que

pueden corresponder a testes inguinales en el síndrome de Morris). Posible interrelación

con otras glándulas, evaluando signos clínicos de patología tiroidea, o suprarrenal

(enfermedad de Cushing). Examen neurológico si procede por interrogatorio (pares

craneales, campo visual).

3) DETERMINACIONES HORMONALES BASALES

Lo primero a descartar tanto en la amenorrea primaria como secundaria es un

embarazo, realizando una determinación de beta-hCG. Se ha de realizar además una

analítica general que incluya: hemograma, pruebas de función hepática y renal,

glicemia, ionograma.

Las hormonas basales que nos aportan más información son: hormona

foliculoestimulante (FSH), hormona luteoestimulante (LH), 17 beta estradiol,

prolactina y TSH.

Lo ideal es realizar la determinación hormonal entre el primer y el quinto día tras la

deprivación con gestágenos. Se puede pautar medroxiprogesterona 10mg/24 horas, o

progesterona natural micronizada 200-400mg/24 horas, 5-7 días. Otra opción es realizar

las determinaciones hormonales en una paciente amenorreica, en cuyo caso, deberán ser

interpretadas en el contexto de los cambios que sufren dichas hormonal durante el ciclo

menstrual.

Ante una concentración elevada de PRL (>20ng/ml), conviene repetir la

determinación y descartar por anamnesis si existe una etiología sobre la que podamos

intervenir (yatrogénica, estrés, ejercicio, pérdida de peso, patologías concomitantes). Si

no encontramos ninguna causa que pueda explicar la hiperprolactinemia se realizarán

estudios de imagen de la región selar para diferenciar una hiperprolactinemia funcional

de otra tumoral. Una hiperprolactinemia grave (>100ng/ml), obliga siempre a realizar

un estudio de imagen, ya que es muy sugestiva de la existencia de un prolactinoma.

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Tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden ocasionar trastornos menstruales. Si se

sospecha patología tiroidea, se hará una determinación de T4 libre además de la

determinación de TSH.

4) ECOGRAFÍA

5) TEST DE ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Actualmente se pone en duda la sistematización de estos tests diagnósticos. Pueden

ser de ayuda, pero no se consideran imprescindibles.

a) Test de gestágenos

Valora si el nivel de estradiol endógeno es suficiente para proliferar el endometrio y

producir una hemorragia por deprivación si el tracto genital está intacto. Se administra

un ciclo de progestágeno carente de actividad estrogénica (progesterona natural

micronizada 200-400 mg/día o acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día, 5 días). En

los 2-7 días siguientes a la interrupción del progestágeno, la paciente sangra (test

positivo) o no (test negativo).

- Test positivo: Se establece con fiabilidad y seguridad un diagnóstico de

anovulación. Se confirma la presencia de una vía de salida funcional y un endometrio

reactivo suficientemente preparado por los estrógenos endógenos. Con ello se establece

una función mínima del ovario, la hipófisis y el sistema nervioso central. Con

determinaciones hormonales normales, no sería necesario continuar con la evaluación.

Toda mujer con anovulación ha de ser tratada, ya que el estímulo prolongado de

estrógenos sin compensación de gestágenos aumenta el riesgo de cáncer de endometrio,

y podría ocasionar mayor susceptibilidad al cáncer de mama como consecuencia de la

esterilidad. El tratamiento mínimo debe incluir un progestágeno mensual, que deberá

mantenerse al menos durante 10 días para proporcionar una protección suficiente frente

a los efectos de crecimiento endometrial de la actuación constante de estrógenos.

También es adecuado el empleo de anticonceptivos hormonales (ACHO).

- Test negativo: Es necesario continuar con la evaluación. La causa puede ser un

canal genital alterado o una insuficiente proliferación endometrial debido a una

alteración central o gonadal severa.

b) Test de estro-gestágenos:

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Está indicado cuando el test de gestágenos es negativo. El objetivo es determinar si

la falta de menstruación es debida a alteración en el tracto de salida o a falta de

estrógenos por alteración gonadal o central. Se administran preparados secuenciales que

contengan estrógenos y progesterona (ACHO) o estrógeno en cantidad y duración

suficientes para estimular la proliferación del endometrio (3 semanas) seguidos de

progesterona que permita la hemorragia por deprivación (5-10 días); por ejemplo 2,5

mg/día de estrógenos conjugados + 10 mg/día de medroxiprogesterona, o 2 mg/día de

valerato de estradiol + 200 mg/día de progesterona natural micronizada.

- Test positivo: Confirma un tracto genital intacto, y explicaría la existencia de

un estado hipoestrogénico como consecuencia de anomalías a nivel gonadal o a nivel

hipotálamo-hipofisario. En función de los valores de gonadotropinas, se establecerá el

diagnóstico de una amenorrea gonadal (hipogonadismo hipergonadotropo) o amenorrea

central (hipogonadismo hipogonadotropo).

- Test negativo: Se puede establecer con seguridad el diagnóstico de un defecto

de los sistemas de la vía de salida (amenorrea genital).

La realización de los tests clínicos no excluye la necesidad de solicitar análisis basal

de FSH, LH, PRL y E2 que son imprescindibles para el estudio de las amenorreas, por

lo que es recomendable efectuar en primer lugar estas determinaciones para evitar

interferencias en sus resultados 5.

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BIBLIOGRAFÍA

- Manrique Fuentes MG, Clasificación y diagnóstico de Amenorrea De la OMS

(1970) a Granada (2010), Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario

Virgen de las Nieves Granada.

- Sanchez Blanco, C, Ginecología y obstetricia manual curso intensivo mir asturias,

edición 2011.

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