Antropologiske perspektiver på effekt i stofmisbrugsbehandling

Katrine Schepelern Johansen:

Program

Effekter og evidenshierarkier

Antropologi og epidemiologi i den perfekte verden

Historier om studiet af effekt

Hvad fortæller brugerne er vigtigt i forhold til deres behandling?

Hvilke effektmål for behandling bør være vigtige?

2

Eksempel på effekter i stofmisbrugsbehandling

Regeringens sociale 2020 mål nævner:

– Andelen af borgere, som afslutter et

behandlingsforløb for stofmisbrug som

stoffri eller med reduktion i misbruget

øget til mindst 50 %

– Antallet af narkorelaterede dødfald

skal reduceres og fasholdes på et niveau

på høst 200, svarende til en reduktion på

ca. 30 %

3

Eksempel på effekter i stofmisbrugsbehandling

Regeringens sociale 2020 mål nævner:

– Andelen af borgere, som afslutter et

behandlingsforløb for stofmisbrug som

stoffri eller med reduktion i misbruget

øget til mindst 50 %

– Antallet af narkorelaterede dødfald

skal reduceres og fasholdes på et niveau

på høst 200, svarende til en reduktion på

ca. 30 %

4

Evidens hierarki (jf. Kjeld Møller Pedersen)

1. Meta-analyser af randomiserede studier

2. Randomiserede studier

3. Kontrollerede studier med sammenlignings-

gruppe(r)

4. ‘Før-efter’ målinger, uden sammenlignings-

gruppe

5. Deskriptive analyser og kvalitative analyser

6. Ekspertvurdering og casestudier/kasuistik

Graduering af evidensniveau (Sekretariatet for Reference-programmer 2004)

Publikationstype Niveau Styrke

Metaanalyse, systematisk oversigt Randomiseret kontrolleret studie

Ia

Ib

A

Kontrolleret ikke-randomiseret studie, kohorte undersøgelse Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode)

IIa

IIb

B

Case-kontrol undersøgelse, diagnostisk test (indirekte nosografisk metode), beslutningsanalyse, deskriptiv undersøgelse

III C

Mindre serie, oversigtsartikel, ekspertvurdering, ledende artikel

IV D

6

Socialsty-relsens Vidensde-klaration 2012

7

I stedet for hierarkier, så…

Design med forskellige styrker og svagheder

i forhold til genstand og kontekst

Hvad er det, som vi gerne vil vide noget

om?

8

Antropologi og effektstudier i den perfekte verden

Effektstudier:

– Virker det?

– For hvem virker det?

Antropologi (og andre kvalitative tilgange):

– Hvad virker – og hvad virker ikke?

– Hvorfor virker det – og hvorfor virker det ikke?

– Hvad sker der ellers?

– Hvilke faktorer tilskriver henholdsvis brugere og

personale (og pårørende og….) betydning?

– Hvilke andre ting er på spil en det snævre

spørgsmål om effekt (kontekst)?

– Afdækning af kompleksitet

Bourgois (2002): Anthropo-logy and epidemi-ology on drugs: the challenges of cross-methodo-logical and theo-retical dialogue. I: Inter-national Journal of Drug Policy, vol. 13.

9

Behandling med lægeordineret heroin som eksempel

Forskningsprojekt gennemført fra 2008-

2012 i forbindelse med opstarten og de

første to års drift af programmet

10

Effektstudier af ordning med lægeordineret heroin (Cochrane review) viser:

Heroin virker bedre end metadon:

– Fastholdelse i behandling (retention)

– Mindre illegalt brug af heroin

– Positiv – men ikke signifikant – effekt på

mortalitet

Ferri et al. (2012): Heroin mainte-nance for chronic heroin-depen-dent indi-viduals

5. udgave The Coch-rane Col-laboration

11

Effektstudier af ordningen med lægeordineret heroin viser derudover:

Heroin virker bedre end metadon:

– Mindre kriminalitet

– Bedre helbred (i nogle studier)

– Bedre livskvalitet (i nogle studier)

– Bedre sociale forhold (i nogle studier)

RCT-studier fra Holland, Tyskland, England og Canada

12

Hvorfor virker behandling med lægeordineret heroin bedre end behandling med metadon?

???

”Det tyske forsøg har også bekræftet resultaterne fra det hollandske forsøg og såvel som i de hollandske forsøg kan den bedre effekt af heroinbehandlingen ikke entydigt tilskrives heroinens farmakologiske effekter. Den kliniske projektkoordinator på det tyske forsøg, Dr. Christian Haasen, mener således, at det at kunne fasholde en gruppe hårdt belastede misbrugere i behandling spiller en større rolle end heroinens farmakologiske effekter” (Hansen og Grønbæk 2007: 35)

Hansen og Grønbæk (2007): Litteraturgennem-gang til redegørel-se om heroinor-dination. SIF for Sundhedsstyrelsen

13

En undersøgelse af danske brugere i heroinbehandling

Heroin virker bedre end metadon, fordi:

– Heroin er det stof, der virker for dem

– Heroin er et meget bedre stof (for dem) end metadon

– De skal ikke ud og skaffe penge til illegal heroin ved siden af deres metadon-behandling

– Det giver ro og en mere normal hverdag med tid til andet end misbruget

Johansen (2013): Heroinbe-handling i Danmark – en un-dersøgel-se af bru-gere og behand-ling. Glostrup: KABS VIDEN.

14

En undersøgelse af danske brugere i heroinbehandling

Hvorfor holder nogle brugere så op i

heroinbehandling?

– De bliver meget bundne i behandlingen

– Heroinbehandlingen stiller sig (dermed)

hindrende for, at de kan leve et mere

normalt liv

– At heroin kan indtages på andre måder

end ved injektion (men gerne sådan at

det stadig giver et sus)

– Ønske om at blive stoffri

Johansen (2013): Heroinbe-handling i Danmark – en un-dersøgel-se af bru-gere og behandling. Glostrup: KABS VIDEN.

15

Personalets dilemmaer

Kan det være behandling at kokse?

Skal brugerne have lov at injicere i lysken?

Hvem skal føre sprøjten?

Hvad skal relationen være mellem den

sociale behandling og heroinbehandlingen?

Hvad er behandling?

Johansen (2013): Heroinbe-handling i Danmark – en un-dersøgel-se af bru-gere og behand-ling. Glostrup: KABS VIDEN.

16

Heroinbehandlingens dilemmaer

Medikaliseringen af heroinbehandlingnen har

muliggjort behandlingen men samtidigt

indført rigtig meget kontrol og overvågning

Forholdet mellem den sociale behandling og

den medicinske behandling

Heroinbehandlingen er udspændt mellem

normalisering og institutionalisering

Johansen (2013): Heroinbe-handling i Danmark – en un-dersøgel-se af bru-gere og behand-ling. Glostrup: KABS VIDEN.

17

Helle Vibeke Dahl om den etnografiske rusmiddelforskning

At forstå stofbruget fra brugernes eget perspektiv, herunder:

– Hvordan kriminalitet og stigmatisering har forvoldt skade og forværret situationen

– Hvordan brugerne har forsøgt at forstå og håndtere stofferne

– Hvilken betydning stofferne tillægges

– De politiske og samfundsmæssige indgrebs betydning for stofbrugernes situation og hverdag

– Vanetænkning og opfindsomhed over for rusmidler hos såvel stofbrugere som stofbekæmpere

Dahl (2004): Ilde hørt? Den lar-mende tavshed om etno-grafisk rusmiddelforskning. I: Bruger-perspekti-ver, As-mussen og Jöhn-cke (red).

18

Antropologiske undersøgelser af misbrugsbehandling

Typiske spørgsmål:

– Hvordan ser praksis ud

– Hvorfor ser praksis sådan ud

– Hvordan en given forståelse af praksis er opstået og

formidles i sociale relationer og forskellige kontekster

Karakteristika ved den antropologiske undersøgelse:

– Indsatsens ‘bivirkninger’ – eller måske rettere

virkelige effekt

– Det egentlige formål med behandlingen – at klare

opvasken eller blive stoffri

– Kompleksitet og kontekst

– Tavs viden

– Forskelle mellem ord og handling

Johansen og Ludvig-sen (2011) Antropolo-giske eva-lueringer af mis-brugsbe-handling – viden om komplek-sitet, rela-tioner og hverdags-praksis. I: Tidsskrift for Forsk-ning i Syg-dom og Samfund, nr. 15.

19

Historier om studiet af effekt

Studiet: Får brugerne en bedre livskvalitet

efter 6 måneders behandling med

lægeordineret heroin?

Målinger:

– Ved indskrivning og efter 6 måneders

behandling

– EQ-5D og DUQOL-scale

20

Evidens hierarki (jf. Kjeld Møller Pedersen)

1. Meta-analyser af randomiserede studier

2. Randomiserede studier

3. Kontrollerede studier med

sammenligningsgruppe(r)

4. ‘Før-efter’ målinger, uden

sammenligningsgruppe

5. Deskriptive analyser, kvalitative analyser

m.m.

6. Ekspertvurdering og casestudier/kasuistik

Historier om studiet af effekt

Indledende interview i den stabiliserende

fase:

– Stadig i aktivt sidemisbrug – svært at få

tid

– Ny i institutionen – vil gerne være venlig

og imødekommende (også overfor

forskeren)

– Krævede ofte kontinuerlig tilstedeværelse

(anden syn på tid, anden prioritering af,

hvad der er vigtigt) 22

Historier om studiet af effekt

EQ-5D indeholder bl.a. spørgsmål om

smerte – hvornår stiller man det til folk i

substitutionsbehandling – før eller efter

indtag af substitutionsmedicin?

DUQOL-scale indeholder bl.a. spørgsmål om

familie og skolegang – hvordan kan man

forvente, at 6 måneders behandling med

heroin kan hjælpe på 20 års misbrugsliv?

23

Historier om studiet af effekt

Brugere, som er glade for

heroinbehandlingen, og som derfor ikke vil

interviewes, når de har det dårligt: ”Jeg vil

jo gerne være med til at vise, at det er en

god ting”

Bruger som efter gen-interview spørger:

”Hvordan har jeg det så – har jeg fået det

bedre? Virker det?”

24

Historier om studiet af effekt

Indskrivning i heroinprogrammet indebærer

en relativ grundig somatisk og psykiatrisk

screening: ”Hvordan kan jeg have fået det

bedre fysisk, når I har fortalt mig, at jeg har

leverbetændelse?”

25

Historier om studiet af effekt

Ud over spørgsmålene om, hvad det

egentlig er, som vi måler på, og

sammenhængen mellem objektive mål og

individuelle erfaringer, rejser det selvfølgelig

også spørgsmålet om, hvordan man så

arbejder med effektmål i praksis

26

Hvad fortæller brugerne er vigtigt i forhold til deres behandling

Selvbestemmelse og anderkendelse

Personale, der går længere end de skal

Kombinationen af misbrugsbehandling med

psykiatrisk behandling og somatisk

behandling

Den kulturelle betydning af de forskellige

præparater

27

Hvilke effekter skal vi gå efter i stofmisbrugsbehandling?

Recovery?

Indtager en fremtrædende plads i bl.a. de

engelske policy-udmeldinger på stofmis-

brugsområdet

28

Recovery – to definitioner fra det psykiatriske område

Fuldstændig recovery: At komme af med

symptomer, genvinde den sociale funktionsevne og

på andre måder vende tilbage til det normale

Personlig recovery: En dybt personlig, unik proces,

som forandrer personens holdninger, værdier,

følelser, mål og/eller roller. Det er en måde at leve et

tilfredsstillende, håbefuldt og bidragende liv, selv

med de begrænsninger, som er forårsaget af

sygdommen. Recovery indebærer udviklingen af ny

mening og formål i ens liv, mens man vokser udover

den psykisk sygdoms katastrofale følger

Slade 2009

Eplov et al. 2014

29

Recovery – fire værdier

Selvbestemmelse

Personorientering

Personinvolvering

Håb

Medarbejderne møder, samarbejder og bringer behandlingsmetoderne i spil sammen med borgeren

Eplov et al. 2014

30