19. болезни пж

Кафедра терапии ИПОТема: Болезни поджелудочной

железы: Хронические панкреатиты

Лекция №19 для для врачей- курсантов, обучающихся на цикле СУ 1 по специальности 040122040122 «Терапия» проф. Николаева Н.Н., проф. Грищенко Е.Г.проф. Николаева Н.Н., проф. Грищенко Е.Г.

Красноярск 2014Красноярск 2014

Разновидность лекции – академическаяВремя – 2 час

• Цель и задачи: ознакомить врачей- курсантов с этиологией, клиническими проявлениями, дифференциальной диагностикой и современными подходами к лечению ХП.

План лекции:

• Актуальность темы• Определение хронического панкреатита.• Этиология ХП. • Патогенез ХП.• Классификация ХП.• Клиника ХП. • Диагностика ХП.• Дифференциальная диагностика ХП.• Лечение ХП.• Выводы

Актуальность темы

Заболеваемость хроническим панкреатитом растет во всех индустриальных странах, что связано с увеличением заболеваемости холелитиазом и широким употреблением алкогольных напитков.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ -

ПРОГРЕССИРУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩЕЕСЯ НАРАСТАЮЩИМИ И НЕОБРАТИМЫМИ НЕКРОТИЧЕСКИМИ И ВОСПАЛИТЕЛЬНО – ДЕСТРУКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПАРЕНХИМЫ, ПРИВОДЯЩИМИ К СТОЙКОМУ НАРУШЕНИЮ ФУНКЦИЙ ОРГАНА.

Заболеваемость хроническим панкреатитом

Во всем мире первичная заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4-8 случаев/100 тыс. населения в год. При этом на инвалидность переходят 11% больных, что составляет практически 45% всех случаев инвалидности.

Россия

дети

К 86. Другие болезни поджелудочной железыИсключается: кистозно-фиброзная болезнь(Е.В.) низибластома(Д13.7) панкреатическая стеаторея (К903)К 86.0. Алкогольный хронический панкреатитК 86.1 Другие формы хронического панкреатита-инфекционный -непрерывно рецидивирующий-возвратный (рецидивирующий)

Международная классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10)

Международная классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10)

• К 86.2. Киста поджелудочной железы• К 86.3. Псевдокисты поджелудочной железы• К 86.8. Другие уточненные заболевания

поджелудочной железы• -атрофия• -литиаз• -фиброз• -цирроз• -панкреатический инфантилизм• -некроз (асептический, жировой )• К 90.1. Панкреатическая стеаторея

Классификации ХП

• Современные представления об этиологии заболевания отражает классификация TIGAR-O (2001), согласно которой выделяют:

• Токсический/метаболический ХП, связанный со злоупотреблением алкоголем; табакокурением (риск повышается в 8–17 раз); гиперкальциемией; гиперпаратиреозом; гиперлипидемией; хронической почечной недостаточностью; действием медикаментов и токсинов.

TIGAR-O (2001),

• Идиопатический:– раннего начала (боль),– позднего начала (боль отсутствует у 50%; быстрое развитие кальцификации, экзо и эндокринной недостаточности),– тропический,– тропический кальцифицирующий панкреатит,– фиброкалькулезный панкреатический диабет

TIGAR-O (2001),

• Наследственный:аутосомно-доминантный:– мутации катионического трипсиногена(в кодонах 29 и 122), аутосомно-рецессивный:– мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator),– мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1),– мутации катионического трипсиногена(кодоны 16, 22, 23),– мутации α1-антитрипсина.

TIGAR-O (2001),

• Аутоиммунный:– изолированный аутоиммунный,– аутоиммунный в рамках системного IgG4ассоциированного заболевания,– ассоциированный с синдромом Шегрена,– ассоциированный с воспалительными заболеваниями толстой кишки,– ассоциированный с первичным билиарным циррозом

TIGAR-O (2001),

• ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита:– постнекротический (тяжелый острый панкреатит – ОП),– рецидивирующий ОП,– сосудистые заболевания / ишемический,– лучевой.

TIGAR-O (2001),

• Обструктивный:– расстройства сфинктера Одди (стеноз или дискинезия),– обструкция протока (например, опухоль),– периампулярные кисты двенадцатиперстной кишки (ДПК),– посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур – папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т. д.),– pancreas divisum.

Классификация M-ANNHEIM (2009)

• А - Алкоголь

• N - Никотин

• N - Нутритивные факторы: гиперлипидемия

• H - Наследственный фактор SPINK1, CFTR, PRSS1

• E - Нарушения протоковой системы (раздвоение протока, опухоль)

• I - Иммунологические факторы

• M - Множественные редкие факторы (гиперкальциемия)

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

• АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМСИНДРОМ

• ЭКСКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(диспепсия, нарушение стула, стеаторея, креаторея)

• ЭНДОКРИННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

•

Механизмы боли при панкреатите

• Протоковая гипертензия• Тканевая гипертензия• Острое воспаление• Ишемия• Отек железы• Окислительный стресс• Влияние кининов• Периневральное воспаление, фиброз

(нейрогенное воспаление)

Дополнительные механизмы боли при хроническом

панкреатите

• Патология желчевыводящих путей • Дуоденальная гипертензия• Спазм сфинктера Одди • Папиллит• Парафатериальный дивертикул

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

I. Абсолютная панкреатическая недостаточность обусловлена уменьшением объема функционирующей

поджелудочной железы Относительная панкреатическая недостаточность

обусловлена:

Падением интрадуоденального уровня РН ниже 5,5 Инактивация ферментов

Моторными расстройствами 12-перстной кишки Нарушение смешивания ферментов с пищевым химусом

Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке Разрушение ферментов

Дефицитом желчи и энтерокиназы Нарушение активации липазы и трипсиногена

Панкреатическая недостаточность

ПЕРВИЧНАЯ• Хронический панкреатит• Муковисцидоз• Рак pancreas• Липоматоз• Резекция pancreas• Панкреатэктомия• Синдром Швахмана• Синдром Йохансона-

Близзарда• Агенезия и гипоплазия

pancreas

ВТОРИЧНАЯ• Атрофия СО тонкой кишки

(↓ секреции холецистокинина и секретина)

• Гастринома (инактивация ферментов pancreas)

• Резекция желудка, гастрэктомия

• Врожденная недостаточность энтерокиназы

• ЖКБ, ПХЭС, цирроз печени (дефицит желчных кислот, асинхронизм поступления желчи и панкреатического сока в ДПК)

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Клинические признаки

Диарея с жирным зловонным калом более 200 г/сутки

Падение веса тела в сочетании с нормальным или повышенным аппетитом

Дефицит витамина В12 и жирорастворимых витаминов - редко

ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

2.Лабораторные тесты:

• Исследование панкреатической секреции с экзогенной (секретином и др.) и эндогенной (пищевые тесты) стимуляцией

• Качественное исследование кала (копрограмма) Ранний признак – наличие нейтрального жира

(стеаторея) с последующим появлением переваренных мышечных волокон (креаторея)

• Количественное исследование нейтрального жира в объеме кала, выделенного в течение 72 часов. Увеличение содержания жира более 6 г/день является патологией

• Определение панкреатической эластазы 1 в кале. Уровень <200 мкг эластазы в 1 г кала свидетельствует о панкреатической недостаточности.

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ЭЛАСТАЗА-1

• Панкреатическая Эластаза 1 - фермент ПЖ

• Самый стабильный фермент ПЖ при транзите по кишечнику - маркер экзокринной функции ПЖ (ЭНПЖ)

• Результаты определения эластазы 1 коррелируют с золотыми стандартами (секретин-панкреозиминовый и секретин-церулеиновый тесты)

• Определения эластазы 1 в кале не требует прерывания ферментозаместительной терапии

Первичные обязательные исследования в амбулаторных условиях

• Общий анализ крови и мочи• Общий билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ,

ГГТП, амилаза, липаза крови, общий белок и белковые фракции, кальций крови

• Копрограмма, эластаза 1 в кале• Сахар крови натощак и, по показаниям,

сахарная кривая• Выявление паразитарной инвазии (кал на

я/глист многократно, дуоденальное зондирование, ИФА – а/тела к описторхиям, лямблиям)

• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)• КТ (по показаниям)• ФГС

Первичные обязательные исследования в условиях стационара

• Общий анализ крови и мочи• Общий билирубин и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ,

ГГТП, амилаза, липаза крови, общий белок и белковые фракции, кальций крови

• Копрограмма, эластаза 1 в кале• Сахар крови натощак и, по показаниям,

сахарная кривая• Выявление паразитарной инвазии (кал на

я/глист многократно, дуоденальное зондирование, ИФА – а/тела к описторхиям, лямблиям)

• УЗИ органов брюшной полости (комплексное)• КТ (по показаниям)• ФГС• ЭРХПГ (по показаниям)• Релаксационная дуоденография• Коагулограмма

Методы лучевой диагностики

• • Рентгенография области ПЖ• Трансабдоминальное УЗИ (расширение протоков, псевдокисты, кальцификация, расширение общего желчного протока, воротной, селезеночной вен, асцит)• Компьютерная томография с внутривенным контрастированием• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ)• ЭРХПГ (изменение структуры протоков, псевдокисты)

• Магнитно-резонансная томография.

Исследования и лабораторная диагностика.

Ультразвуковое исследование:Ультразвуковое исследование:• негомогенное усиление эхогенности• фокальное или диффузное увеличение • фокальное уплотнение эхосигнала• кисты, псевдокисты, кальцификаты• изменение общего желчного протока, главного панкреатического протока• фокальный неоднородный эхосигнал контуров • может не быть изменений

Киста ПЖ

Отмечается деструкция ацинарных клеток с замещением их фиброзной тканью (тонкая стрелка), островки Лангерганса обычно

остаются интактными (толстая стрелка).


Компьютерная томографияКомпьютерная томография(необходима в 15-10% случаев)увеличение органа с его деформациейкальцинаты в поджелудочной железепсевдокисты, кисты,расширение панкреатических протоковфокальные изменения плотности ткани поджелудочной железы


РХПГРХПГмягкий ХП - изменение менее 3 мелких протоковумеренный ХП - поражение главного протока и ответвленийвыраженный ХП - изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты, камни, обструкция, стриктура

ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

• КУПИРОВАНИЕ БОЛИ

• СОЗДАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ПОКОЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЕ, УМЕНЬШЕНИЕ ЕЕ СЕКРЕТОРНОЙ АКТИВНОСТИ

• КОРРЕКЦИЯ ЭКСКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

• КОРРЕКЦИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

• КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА МАЛАБСОРБЦИИ

СТРАТЕГИЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ХП

В России

• Угнетение секреции ПЖ, создание функционального покоя ПЖ

• Аналгетики

• Разгрузка протоков- эндоскопическая хирургия

За рубежом

• Аналгетики

• Разгрузка протоков- эндоскопическая хирургия

• Угнетение панкреатической секреции- редко

Аналгетики в России при остром и хроническом панкреатите • парацетамол-редко• НПВП (диклофенак)- редко• баралгин, трамадол - часто

• группа морфина –часто

• ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ –не используются !!!!!!!

Преимущества микроструктурных Преимущества микроструктурных ферментовферментов

• Оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции

• Кислотоустойчивость

• Равномерное и быстрое перемешивание с пищей

• Одновременный пассаж с пищей через привратник и пилорический сфинктер

• Быстрое и 100 % высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке

• Безопасность

ФЕРМЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

В России

• таблетированные ферменты –80 %

• минимикросферы

микросферы,

микротаблетки –20 %

• используются низкие дозы ферментов 30 000 МЕ в сутки -95 % (преимущественно креон)

За рубежом

• минимикросферы,

микросферы,

микротаблетки –100 %

• используются высокие

дозы ферментов

75 000 –105 000 – 120000 МЕ

50-60 %

Механизм развития боли при ХП по принципу обратной связи

Обструкция протоков ПЖ

Снижение трипсина в ДПК

Ответный синтез ГИ пептидов : секретин и ХЦК

Стимуляция панкреатической секреции

Протоковая и тканевая гипертензия ПЖ

БольБоль

Обратное торможение панкреатической секреции ферментными препаратами при ХП

Прием ферментных средств

Повышение концетрации трипсина в ДПК

Снижение секреции секретина и ХЦК

Обратное торможение ранкреатической секреции

Снижение протокового и тканевого давления

Уменьшение боли

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

• 1. 1. Диета № 5Диета № 5 (с повышенным содержанием белка – 110-120 г, некоторым ограничением жиров – до 80 г и углеводов – до 400 г)

Разрешаются вегетарианские овощные и крупяные супы, отварное мясо курица, индейка, кролик; омлет, кефир. Каши рисовая, гречневая, овсяная – хорошо разваренные; овощные пюре из картофеля, тыквы, моркови, кабачков, за исключением капусты; яблоки печеные. Хлеб белый вчерашний, печенье. Исключаются: мясные, рыбные, костные бульоны, грибы, цельное молоко, мед, варенье, сдобное тесто, шоколад, кофе, какао, бобовые, капуста, редис, лук, чеснок, редька, перец, кислые фруктовые и овощные соки, спиртные напитки, квас, тугоплавкие жиры.

• Креон в виде монотерапии эффективно купирует боль при ХП и снижает симптомы ЭНПЖ

• Наиболее эффективна для купирования боли доза 120000 Ед\сутки (Креон 40000 х 3 раза в день)

• Синдром ЭНПЖ эффективно купируется у всех пациентов независимо от времени приема • Для коррекции ЭНПЖ при типичном течении ХП необходима и достаточна доза 75000 Ед креона\сутки

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ

ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

4. При появлении болей: -Ферменты ПЖ

- буферные антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастал, гевискон, релцер, пепсан, смекта)- анальгетики (новокаин, баралгин)- миотропные спазмолитики (но-шпа, спазмонет, Дюспаталин, Дицетел, Дюспаталин, Дицетел, МетеоспазмилМетеоспазмил)- холинолитики (платифиллин, бускопан)

5. По показаниям – прокинетики: ганатон, мотилиум, тримедат

6.


со среднетяжелым и тяжелым течением в условиях стационара (при обострении)

1. Первые 3 дня голод (по показаниям парентеральное питание, введение жидкости, белковых препаратов); затем диету постепенно расширяют с переходом на стол № 5

2. Сандостатин 100 мкг 3 раза в день подкожно в течение 5 и более дней (доза может быть большей в зависимости от исходных показателей воспаления)

3. Даларгин 1-2 мг 1-2 раза/сутки в/м или в/в 10-14 дней

4. Блокаторы желудочной секреции (H2–блокаторы или ИПП) парентерально (ультоп 40 мг в/в капельно или струйно 2 раза в сутки нексиум 40 мг внутривенно струйно 2 раза в сутки, затем переходят на пероральный прием (ИПП)


со среднетяжелым и тяжелым течением в условиях стационара (при обострении)

4. В/В введение спазмоаналгетиков (баралгин, ревалгин, анальгин)

5. Максимальные дозы ферментных препаратов (креон 25.000ЕДкреон 25.000ЕД);

6. Назначение антибактериальных препаратов на 5 -7 дней, с последующим назначением биопрепаратов

Коррекция абсолютной панкреатической недостаточности

Умеренное снижение липазы:

Концентрация бикарбонатов снижена.

Стеатореи умеренная Эластаза-1 в кале 100-

200 мкг/г 30-60 тыс. ЕД липазы

в сутки

Выраженное снижение липазы:

Концентрация бикарбонатов снижена.

Стеаторея выраженная

Эластаза-1 в кале менее 100 мкг/г

60-120 тыс. ЕД липазы в сутки

Минимикросферы, микротаблетки, микрогранулы в энтеросолюбильной оболочке

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ

• Нарастающая дилатация и деформация головки поджелудочной железы

• Механическая желтуха• Киста• Свищ• Интрапанкреатический абсцесс• Калькулез• Сдавление окружающих органов• Сегментарная портальная гипертензия

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

• Прямые: а) резекция

(панкреатодуоденальная,субтотальная, дистальная)

б) цистовирсунгоэнтероанастомоз• Санирующие вмешательства: а) на желчном пузыре и протоках б)на двенадцатиперстной кишке и желудке• Дренирующие вмешательства: а)на БСДПК (сфинктеротомия,

вирсунготомия) б)дренирование кист под контролем УЗИ

Выводы

• В молодом возрасте самой частой причиной развития острого панкреатита является злоупотребление алкоголем, в пожилом- камни желчного пузыря.

• Общая смертность составляет 20% , включая случаи обнаруженные на аутопсии.

• Диагностическое значение имеет четырех-шестикратное повышение уровня амилазы в крови.

• Не назначайте нестероидные противовоспалительные препараты при остром панкреатите- они увеличивают риск развития почечных осложнений и желудочных кровотечений

Литература:

• 1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012

• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней: учеб. пособие Богатырев В. Г. М.: ЭКСМО, 2008

• 3. Гастроэнтерология: нац. руководство ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 4. Гастроэнтерология. Гепатология: пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. Т. Ивашкин М: Рид Элсивер, 2009

• 5. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология ред. В. Т. Ивашкин М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 6. Клинические рекомендации по гастроэнтерологии Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н., Байкова О. А. [и др.] Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011

• 7. Практическая гастроэнтерология: рук. для врачей : в 2 ч. Козлова И. В., Пахомова А. Л. М.: Дрофа, 2010

• 8. Рациональная фармакотерапия в гепатологии : рук. для практикующих врачей ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: Литтерра, 2009

• 9. Клиническая гастроэнтерология .Циммерман Я. С. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

• Законодательные и нормативно- правовые документы• 1. Национальные руководства .Гастроэнтерология. 2008 г.•

!

Спасибо за внимание

Education

19. болезни пж