Кафедра Терапии ИПОКафедра Терапии ИПО

Тема: Болезни желудка: Тема: Болезни желудка: Хронические гастриты, Язвенная Хронические гастриты, Язвенная

болезньболезньЛекция № 18 для Лекция № 18 для врачей- курсантов,

обучающихся на цикле СУ 1 по специальности

040122040122 «Терапия»

проф. Николаева Н.Н., проф. Грищенко проф. Николаева Н.Н., проф. Грищенко Е.Г.Е.Г.

Красноярск 2014Красноярск 2014

Разновидность лекции – академическаяРазновидность лекции – академическаяВремя – 2 часаВремя – 2 часа

• Цель и задачи: ознакомить курсантов с современными взглядами на этиологию, патогенез клинику, дифференциальную диагностику, терапию и профилактику основных кислотозависимых заболеваний желудка и ДПК

План лекции:

•Актуальность темы.•Этиология диспепсии, ХГ, ЯБ и БОЖ•Классификации •Клиника •Диагностика и дифференциальная диагностика. •Лечение в соответствие с Маастрихтскими соглашениями (3 и 4, 2010-2012)•Вопросы канцерпревенции •Выводы

ФД и ХГ• значительное число практикующих врачей

до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая пользоваться в своей работе «проверенным» диагнозом хронический гастрит.

• Между тем оба приведенных выше заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же больного (а на практике почти всегда сочетаются).

ФД и ХГ

• Диагноз «хронический гастрит» – это диагноз морфологический.

• Как было многократно показано, данное заболевание не имеет какого-либо клинического эквивалента и протекает чаще всего бессимптомно.

ФД и ХГ

Не случайно поэтому ни одна из трех современных классификаций хронического гастрита

• «Сиднейская», 1990; • «Хьюстонская», 1994; • классификация OLGA, 2008 • не содержит раздела, касающегося

оценки клинических проявлений

Диагноз функциональной диспепсии

• – это диагноз клинический, который отражает наличие у больного симптомов, возникающих не в результате сопутствующих воспалительных изменений СОЖ,

• а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ и

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

• Диагноз ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ настоящее время практически перестал существовать в зарубежной гастроэнтерологии как клинический диагноз (кроме Японии).

• В западноевропейских странах этим термином пользуются сейчас только морфологи

• Если же говорить о гастроэнтерологах-клиницистах, то они применяют термин ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ, несмотря на наличие у данных пациентов эндоскопически и гистологически подтвержденных признаков хронического гастрита

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ и ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

• Российские врачи стационаров и поликлиник термин «функциональная диспепсия» почти никогда не применяют, и диагноз «хронический гастрит» остается в терапевтической и гастроэнтерологической практике одним из наиболее популярных.Несмотря на то, что морфологические исследования проводятся только в 23 % случаев,

• а хронические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка сами по себе не служат – вопреки прежним представлениям – причиной возникновения диспепсических жалоб.

• Этот диагноз дает своевременное выявление предраковых изменений и состояния СОЖ

• Предраковые состояния– это заболевания, значительно увеличивающие риск возникновения рака

• а предраковые изменения – это морфологические изменения ткани, в которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем в нормальной ткани.

К предраковым состояниям относят • хронический атрофический пангастрит с

метаплазией,

• язвы

• аденоматозные полипы желудка.

В соответствии с парадигмой Корреа некардиальный рак желудка возникает путем последовательного каскада патогистологических изменений

Helicobacter pylori 100%

Хр. поверхностный гастрит 50%

Атрофический гастрит 40%

Кишечная метаплазия 8% Дисплазия 10%

Аденокарцинома – 1-2 %

• диагноз «хронический гастрит» не объясняет наличие у больного симптомов диспепсии,

• Не указывает какими препаратами мы можем устранить эти симптомы

• в большинстве случаев обострение и ремиссия ХГ– понятия сугубо морфологические и не коррелируют с наличием или отсутствием клинических симптомов

• Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006.– Vol. 130. – P. 1466–1479.

Римские критерии 3 *по определению Multinational Working Teams to Develop Diagnostic Criteria

for Functional Gastrointestinal Disorders или Римского комитета

Функциональная диспепсия• - комплекс расстройств, включающих в

себя боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями

• Функциональная диспепсия является самостоятельной нозологической единицей и кодируется в МКБ-10 шифром К 30

Синдром диспепсииСиндром диспепсии::КлассификацияКлассификация

Органическая диспепсия(30-40%)

• Язвенная болезнь

• Эрозии желудка и ДПК

• ГЭРБ

• Желчнокаменная болезнь

• Хронический панкреатит

• Опухоли желудка• Сахарный диабет

Функциональная / неязвенная(60-66%)

• Эпигастральная боль

• постпрандиальный дистресс синдром

Варианты ФД• эпигастральная боль (epigastric pain) -

диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи*- прежнее название – язвенноподобный вариант

• постпрандиальный дистресс синдром(meal-indused epigastric symptoms)- Прежние название дискинетический варианты

McQuaid K.R. Dyspepsia // Sleisenger and Fordtran′s gastrointestinal and liver disease / Ed. M. Feldman et al., 7th ed. – Philadelphia–

London–Toronto–Montreal– Sydney–Tokyo, 2002. – P. 102–118.

• По данным популяционных исследований, проведенных в Северной Америке, Европе и Австралии, распространенность ФД среди населения колеблется от 7 до 41% и составляет в среднем около 25%

Rita Brun and Braden Kuo, 2011

Висцеральная гиперчувствительн

ость

Висцеральная гиперчувствительн

остьНейропатияНейропатия

Воспаление (в т.ч. H.Pylori)Воспаление

(в т.ч. H.Pylori)

Задержка опорожнения

желудка

Задержка опорожнения

желудка

Дуоденальная гиперчувствительн

ость

Дуоденальная гиперчувствительн

ость

ЦНС-модуляцияЦНС-модуляция

Гиперчувствительность хеморецепторов

Гиперчувствительность хеморецепторов

Нарушениие аккомодацииНарушениие аккомодации

Аномальное распределение

содержимого желудка

Аномальное распределение

содержимого желудкаДисаритмияДисаритмия

Перерастяжение антрума

Перерастяжение антрума

Нарушение моторики тонкой

кишки

Нарушение моторики тонкой

кишки

Диагностика ФД• Опрос – симптомы диспепсии,

возможность бессимптомного течения

• Осмотр • Лабораторно-инстументальное

исследованиеобязательные

ЭФГДС (+биопсия при первичной диагностике,) УЗИДиагностика инфекции Helicobacter pyloriОбщий и биохимический анализы кровиКопрограмма

•По показаниям

Рентгенологическое исследование желудка КТ органов брюшной полости Cуточное мониторирование рН

• Лечение ФД строится в

зависимости от клинического варианта и включает в себя эрадикацию НР, ИПП и прокинетики.

• В резистентных случаях показано

применение психотропных препаратов и психотерапевтических методов лечения.

Хронический гастрит – Хронический гастрит –

группа хронических заболеваний, группа хронических заболеваний, которые морфологически которые морфологически характеризуются воспалительными и характеризуются воспалительными и дистрофическими процессами в дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка …слизистой оболочке желудка …

Ивашкин В.Т. и др. «Рациональная фармакотерапиязаболеваний органов пищеварения»

ЗаболеваемостьЗаболеваемость

Хронический гастрит неуточненной Хронический гастрит неуточненной этиологии этиологии ~~ у 50% населения у 50% населения

Исаков В.А., Каспаров Исаков В.А., Каспаров

20022002

Н.р.

Патогенез ХГ

ХГХГ

Инфильтрация клетками

воспаления

Отек, набухание

воспалениенегативное действие на факторы защиты СОЖ

Истончение слоя слизи Дефицит

НСО3- Повреждение

эпителия, в т.ч. пепсином и НСl

Классификация хронического гастритаКлассификация хронического гастритаСиднейская система, 1990 г.Сиднейская система, 1990 г.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЛЕНИЕГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЛЕНИЕ

ЭТИОЛОГИЯЭТИОЛОГИЯ ТОПОГРАФИЯТОПОГРАФИЯ МОРФОЛОГИЯМОРФОЛОГИЯ

Н.р.-Н.р.-ассоциированныйассоциированныйАутоиммунныйАутоиммунныйМедикаментозныМедикаментозныййИдиопатическийИдиопатический

ПангастритПангастритАнтральныйАнтральныйГастрит телаГастрит тела

ОстрыйОстрыйХроническийХроническийОсобые Особые формыформы

ВоспалениеВоспалениеАктивностьАктивностьАтрофияАтрофияМетаплазияМетаплазияН. Н. pyloripylori

Н.pylori-ассоциированный хронический гастрит – наиболее распространенная форма гастрита (85-90%)

Классификация хронического гастритаКлассификация хронического гастритаХьюстон, 1996 г.Хьюстон, 1996 г.

ТИП ГАСТРИТАТИП ГАСТРИТА ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫФАКТОРЫ

СИНОНИМЫСИНОНИМЫ

НеатрофическийНеатрофический H. PyloriH. PyloriДругие факторыДругие факторы

Поверхностный, диффузный, Поверхностный, диффузный, антральный, интерстициальный, антральный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип Вгиперсекреторный, тип В

Атрофический:Атрофический:- аутоиммунный - аутоиммунный - мультифокальный- мультифокальный

АутоиммунныйАутоиммунныйH. PyloriH. PyloriОсобенности питания, Особенности питания, факторы средыфакторы среды

Тип А, диффузный тела Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с желудка, ассоциированный с пернициозной анемиейпернициозной анемией

ОСОБЫЕ ФОРМЫ:ОСОБЫЕ ФОРМЫ:ХимическийХимическийРадиационныйРадиационныйЛимфоцитарныйЛимфоцитарный

Неинфекционный Неинфекционный гранулематозныйгранулематозныйЭозинофильныйЭозинофильныйИнфекционныйИнфекционный

Химич. в-ва, желчь, НПВПХимич. в-ва, желчь, НПВПЛучевые пораженияЛучевые пораженияИммунные механизмы, Иммунные механизмы, глютен, глютен, H. PyloriH. Pylori, идиопат., идиопат.Б. Крона, саркоидоз Б. Крона, саркоидоз Вегенера, инородные телаВегенера, инородные телаАллергия (в т.ч пищевая)Аллергия (в т.ч пищевая)Бактерии, вирусы, грибы, Бактерии, вирусы, грибы, паразитыпаразиты

Реактивный, тип С, рефлюкс-Реактивный, тип С, рефлюкс-гастритгастритВэриолоформныйВэриолоформный

Изолированный гранулематозИзолированный гранулематоз

АллергическийАллергический

Новая Международная классификация Новая Международная классификация хронического гастрита (хронического гастрита ( OLGA – OLGA – system)system) OLGA - Operative Link for Gastrit is OLGA - Operative Link for Gastrit is AssessmentAssessmentПредложено оценивать степеньстепень (т.е. выраженность суммарной

воспалительной инфильтрации нейтрофилами и мононуклеарами) и стадиюстадию (выраженность атрофии) гастрита.Применяется оценка гистологической выраженности атрофии и воспаления в антральном отделе (3 биоптата) и в теле желудка (2 биоптата) с последующим определением интегральных показателей – стадии и степени хрон. стадии и степени хрон. гастрита гастрита

Хронический гастрит – морфологический диагноз

Отек, набухание, множество клеток воспаления в слизистой оболочке желудка

Нормальная слизистая оболочка

Н.pylori

Атрофия СОЖ

Хеликобактерный гастрит локализуется в антральном отделе. Он

может быть как неатрофическим, так и атрофическим, почти всегда активным.

Главной морфологической особенностью ХБГ является наличие на СО самих H.p.

Воспаление СОЖ прогрессирует медленно, в течение 18-25 лет, поэтому развитие атрофического финала ожидается у лиц, инфицированных в детском или подростковом возрасте.

Если заражение происходит в детском возрасте хронический Н.р.-ассоциированный гастрит будет наблюдаться у 70% больных. У взрослых инфицирование наступает значительно реже – около 2% в год.

Аутоиммунный гастрит

A. El Bassuon, 2006

Аутоиммунный гастрит – воспаление слизистой оболочки

желудка, обусловленное аутоиммунным механизмом.

характерным морфологическим признаком этого аутоиммунного процесса служит атрофия фундальных желез с кишечной метаплазией.

На долю аутоиммунного гастрита приходится 5% среди всех случаев гастрита.

Аутоиммунный гастрит –

Первый класс антител при АГ направлен как раз против H-калиевой АТФазы.

Второй класс антител - против фактора Касла, необходимого для нормального усвоения витамина B12.

АГ – это предраковое заболевание. При нем риск рака желудка достоверно увеличен в 3-6 раз.

АГ несет в себе высокий риск развития тяжелой пернициозной анемии, может быть связан с железодефицитной анемией.

Среди известной популяции пациентов с карциноидной опухолью 85% имели доказанный аутоиммунный гастрит.

Мультифокальный атрофический гастрит

Поражается область угла желудка, малая кривизна, интермедиарная зона.

Эта форма преобладает в зонах повышенного риска развития рака желудка.

в Колумбии, где частота рака желудка составляет 100 на 100 тыс. населения, мультифокальный атрофический гастрит найден у 94% жителей.

В Новом Орлеане частота рака желудка 10-20 на 100 тыс. населения, данная форма гастрита регистрируется у 64% жителей.

В популяции с низким риском рака желудка мультифокальный гастрит выявляется очень редко или вообще не наблюдается.

Особые формы ХГ Химический гастрит. Основной причиной

химического гастрита являются желчь и НПВП.

Рефлюкс-гастрит. Этиология - постоянная травматизация СО желчью, забрасываемой в культю желудка во время рефлюкса. Интересно, что рефлюкс желчи в нормальный желудок не вызывает каких-либо характерных изменений, т.к. СО антрального отдела имеет ряд особенностей, которые противостоят агрессивным факторам желчи. СО тела желудка или резецированный желудок таких особенностей не имеют.

Рефлюкс-гастрит В общей структуре ХГ рефлюкс-гастрит

составляет менее 5%. Его морфологическая картина весьма

характерна и не возникает при наличии дуоденогастрального рефлюкса в нормальный желудок. Она проявляется резким уплощением базофильного эпителия, почти не содержащего слизи с высоким насыщением РНК. По своему виду эпителий при рефлюкс-гастрите напоминает эпителий краев язв. Воспалительная инфильтрация минимальная или отсутствует.

ХГ, ассоциированный с приемом НПВП, имеет сходные с рефлюкс-гастритом

гистологические характеристики, составляет 10% от всех форм ХГ.

Отмечено, что употребление в течение 1 года ацетилсалициловой кислоты или ее производных сопровождается появлением в начале эрозивно-геморрагических изменений СОЖ как минимум у 55% больных, а затем, при более продолжительном употреблении, возникает морфологический субстрат ХГ, напоминающий рефлюкс-гастрит.

Особые формы ХГ На долю других особых форм ХГ

(эозинофильного, лимфоцитарного, гранулематозного) приходится 1%.

Эозинофильный гастрит характеризуется выраженной

инфильтрацией эозинофилами не только СО, но и других слоев стенки желудка. Этиология гастрита неизвестна. У 25% больных имеются аллергические реакции, бронхиальная астма, экзема, гиперчувствительность к пищевым белкам. При эозинофильном гастрите поражается главным образом антральный отдел желудка.

Лимфоцитарный (варилоформный, эрозивный) гастрит Главный морфологический признак -

выраженная лимфоцитарная инфильтрация СО.

При других гастритах лимфоцитами инфильтрированы не только эпителий, но и собственная пластинка СО.

При эндоскопии выявляются узелки, утолщенные складки слизистой и эрозии. В 76% случаев диагностируется пангастрит, антральный отдел поражается в 6%, в отличие от неатрофического гастрита, ассоциированного с H.p., где в 91% воспаление и эрозии локализуются именно в антруме. Лимфоцитарный гастрит может сочетаться с целиакией, регистрируется у 45% больных этой группы.

классическая эндоскопическая картина хронического гастрита

утолщенные складки слизистой

острые и хронические эрозии

узелки (лимфоидные фолликулы)

Гранулематозный гастрит Хронический гранулематозный гастрит

характеризуется наличием эпителиоидноклеточных гранулем, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток в собственной пластинке СО.

Гранулемы желудка находят у 10% больных саркоидозом, у 7% больных болезнью Крона. Он встречается при микозах, туберкулезе, инородных телах. Для болезни Крона характерны изъязвления гранулем, для туберкулеза - их слияние, гиалиноз, казеозный некроз. Иногда этиологию заболевания установить не удается, тогда диагностируется идиопатический гранулематозный гастрит.

Гранулематозный гастрит

Гранулематоз Вегенера Болезнь Уиппла

B Temmesfeld-Wollbrueck et al. Granulomatous gastrit is in Wegener's disease: dif ferent iat ion from Crohn's disease supported by a posit ive test for antineutrophil ant ibodies. Gut. – 1997. – V. 40. – P. 550–553.

Неравномерная плотность инфильтрата (лимфоциты и плазматические клетки) собственной пластинки

Выраженная инфильтрация в подслизистой основе

Лимфоидные скопления (неполные гранулемы)

Гранулемы из эпителиоидных клеток, клеток Пирогова-Лангханса в окружении лимфоцитов

Щелевидные язвы

Диагностика хронического гастритаДиагностика хронического гастрита• КлиникаКлиника• ФГС с биопсией минимум 3 отделов желудка ФГС с биопсией минимум 3 отделов желудка

(не менее 5 биоптатов: (не менее 5 биоптатов: 2 – из антрума в 2 см от привратника, 2 – из антрума в 2 см от привратника, 2 – из тела желудка в 8 см от кардии, 2 – из тела желудка в 8 см от кардии, 1 – из угла желудка)1 – из угла желудка)

• Интрагастральная рН-метрия или Интрагастральная рН-метрия или фракционное исследование желудочной фракционное исследование желудочной секрециисекреции

• Диагностика Диагностика H. PyloriH. Pylori (морфологическая, (морфологическая, цитологическая, уреазный, дыхательный тесты, ИФА)цитологическая, уреазный, дыхательный тесты, ИФА)

• Определение выраженности, локализации Определение выраженности, локализации лейкоцитарной нейтрофильной инфильтрациилейкоцитарной нейтрофильной инфильтрации

Диагностика хронического гастрита Диагностика хронического гастрита (продолжение)(продолжение)

• Оценка кишечной метаплазии, её типа:Оценка кишечной метаплазии, её типа:I I тип – полная, тонкокишечнаятип – полная, тонкокишечнаяIIII тип – неполная (бокаловидные клетки среди поверхностного тип – неполная (бокаловидные клетки среди поверхностного эпителия желудка)эпителия желудка)IIIIII тип – неполная, толстокишечного типа с секрецией тип – неполная, толстокишечного типа с секрецией сульфомуцинов сульфомуцинов (этот тип настораживает относительно рака (этот тип настораживает относительно рака желудка. Наблюдение больных!)желудка. Наблюдение больных!)

• Определение антител к париетальным клеткам Определение антител к париетальным клеткам желудкажелудка

• Иммуноглобулины, электрофорез белковИммуноглобулины, электрофорез белков• УЗИУЗИ• КопрологияКопрология• Кал на я/глистовКал на я/глистов• Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ

кровикрови

Хр. атрофический гастрит

Блюдцеобразная форма рака тела желудка

Нормальная слизистая оболочка желудка

дисплазия

Дисплазия тяжелая Нормальная СОЖ

кишечная метаплазия

Схемы для эрадикационной терапии H.pylori, рекомендованные в Европе1,2

Стандартная тройная терапия с кларитромицином (7 дней и больше)

+ +Последовательная (Sequential) терапия

ИПП Кларитромицин Амоксициллин Метронидазол

Квадротерапия без препарата висмута (одновременная, Concomitant)*

+ +

ИПП Кларитромицин Амоксициллин Метронидазол (10 дней)+ + +Квадротерапия с препаратом висмута

Тройная терапия с ИПП и левофлоксацином

2

ИПП ТетрациклинПрепарат висмута Метронидазол+ + +

ИПП Левофлоксацин Амоксициллин (10 дней)+ +

ИПП Кларитромицин Амоксициллин (или метронидазол)

5 дней

1 prof. Megraud, XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer. September 11 – 13, 2011, Dublin, Ireland 2 Prof. Francis Megraud, How to diagnose and treat H.pylori infection today 11:00 – 12:30 Victoria Hall “Management of H. pylori infection: The Maastricht 4 consensus” UEGW 19th United European Gastroenterology Week, October 22 – 26, 2011, Stockholm, Sweden3 Маев И.В., Самсонов А.А. Андреев Н. Г. и соавт. Что мы знаем о хроническом гастрите; Фарматека, № 10-2011

ИПП +5 дней

* В России широко применяется стандартная тройная терапия с добавлением висмута3

4

* Prof. Francis Megraud, XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer. September 11 – 13, 2011 Dublin, Ireland ** Prof. Francis Megraud, How to diagnose and treat H.pylori infection today 11:00 – 12:30 Victoria Hall “Management of H. pylori infection: The Maastricht 4 consensus” UEGW 19th United European Gastroenterology Week, October 22 – 26, 2011, Stockholm, Sweden

Алгоритм выбора схем для эрадикации H.pylori

Клацид® – золотой стандарт эрадикационной терапии

Терапия первой линии:*

Альтернативные схемы:*

Стандартная тройная схема + препарат висмута

Кларитромицин 500 мг 2/сут + Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + ИПП ст. доза 2 р/сут + висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут = 14 дней

Последовательная терапия:

1 этап: Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + ИПП ст. доза 2 р/сут = 5 дней

2 этап: Кларитромицин 500 мг 2/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/д + ИПП ст. доза 2 р/ сут = 5 дней

Стандартная четырехкомпонентная схема:

Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4р/сут + Тетрациклин 50 мг 4 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/д + ИПП ст. доза 2 р/ сут + ИПП ст. доза 2 р/сут = 10 дней

7 – 14 дней*

*Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Н. Г. и соавт. Что мы знаем о хроническом гастрите; Фарматека, № 10-2011Саблин О.А., Лапина Т.Л., VII Российская Гастронеделя, 10-12 октября 2011, Москва

Кларитромицин 500 мг 2 раза в деньАмоксициллин 1000 мг

2 раза в день

ИПП в стандартной дозе

2 раза в день

8

Аутоиммунный атрофический гастрит тела Аутоиммунный атрофический гастрит тела желудка желудка Профилактическая стратегияПрофилактическая стратегия

• Базисная профилактикаБазисная профилактика - правильное питание (овощи и фрукты в рационе); - правильное питание (овощи и фрукты в рационе);

антиоксиданты (витамины А,Е и др.)антиоксиданты (витамины А,Е и др.)

- Отказ от курения- Отказ от курения

• Назначение витамина В 12Назначение витамина В 12

• Эрадикация Эрадикация H.pylori H.pylori при наличии инфекциипри наличии инфекции

Хронический атрофический аутоиммунный Хронический атрофический аутоиммунный гастрит с мегалобластической гастрит с мегалобластической В12- дефицитной анемией.В12- дефицитной анемией.ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ

1.1. Витамин В12 Витамин В12 в/м 1000 мкг – 1 мл 0,1% р-ра 7 в/м 1000 мкг – 1 мл 0,1% р-ра 7 дней, затем в той же дозе – 1 раз в неделю в дней, затем в той же дозе – 1 раз в неделю в течение месяца, затем 1 раз в 2 месяца – течение месяца, затем 1 раз в 2 месяца – пожизненно +пожизненно +фолиевая кислота фолиевая кислота 1 табл. 1 табл. ×× 3 раза в день 1 3 раза в день 1 месяцмесяц

2.2. Заместительная терапия Заместительная терапия ферментамиферментами3.3. При симптомах гипомоторной дискинезии желудка –При симптомах гипомоторной дискинезии желудка –

домперидон домперидон (мотилиум, мотилак, мотониум) 10 мг (мотилиум, мотилак, мотониум) 10 мг ×× 3 раза в день перед едой или 3 раза в день перед едой или ганатон ганатон 50 мг 50 мг ×× 3 3 раза в день перед едой или тримедат 100-200 мг раза в день перед едой или тримедат 100-200 мг ×× 3 раза в день 3 раза в день

Профилактика АГ В настоящее время терапия атрофического

(аутоиммунного) гастрита в качестве профилактической стратегии по снижению риска развития рака желудка включает: базисную профилактику (правильное питание – овощи, фрукты, антиоксиданта: витамины А, В, Е), отказ от курения, эрадикацию Н.р., если есть инфицирование, и обязательное назначение витамина В-12 ( Маастрихт, 2010)

эрадикация Н.Р. Мета-анализ 6 исследований с

включением 6695 пациентов

Риск рака желудка снижается на 35%Fuccio L, et al. Ann Intern Med. 2009;151:121-8.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

определение Язвенная болезнь (ЯБ) – гетерогенное

заболевание гастродуоденальной зоны с рецидивирующим клиническим течением и чередованием периодов обострения и ремиссии, морфологически зхарактеризующееся формированием локального язвенного дефекта слизистой оболочки (СО) желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК) до подслизистой основы.

Глобальная распространенность язвенной болезниJ.J.Y. Sung, E.J. Kuipers, H.B. El-SeragAliment. Pharmacol. Ther., 2009, V.29, 938-946

Относится к наиболее частым заболеваниям (от 5 до 15%, в среднем 7-10% взрослого населения) - 2 место после ИБС1,2.

В РФ заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки составила 157,6 на 100.000 населения1.

Пик заболеваемости 35-40 лет3. Распространённость язвы ДПК в 15-20 раз

выше по сравнению с язвенной болезнью желудка3.

Эпидемиология язвенной болезни желудка и ДПК

1. Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский алфавит. Больница. - 2010 г. - № 4. С. 13-17.

2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). - М. – 2004.3. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки // – М: Планида. – 2011. – 52 С. М

Распространенность и факторы риска ЯБ в СШАGarrow D., Delegge M.H., Dig. Dis. Sci., 2009

Факторы риска ЯБ в США Пожилой возраст (OR – 1,67) Афро-американцы (OR – 1,2) Курение табака (OR – 1,55) Употребление алкоголя в прошлом (OR – 1,29) Ожирение (OR – 1,18) ХОБЛ (OR – 2,34) ИБС (OR – 1,46) Почечная недостаточность (OR – 2,29)

Этиология и патогенез язвенной болезни

Решающее звено – дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Избыточная продукция соляной

кислоты Инфекционный агент – H. pylori Приём НПВС Другие факторы (курение, злоупотребление

алкоголем, стресс)

КЛАССИФИКАЦИЯВ настоящее время единой классификации ЯБ не существует.По этиологии ЯБ делится на:•Н.р.-ассоциированные•Н.р.-негативныеПо локализации- на: •язвы двенадцатиперстной кишки; •язвы желудка;•сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По стадии заболевания:•обострение;•ремиссия.По наличию осложнений: Возможные осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация,

стенозирование.

Helicobacter pylori

Клиника Анамнез (пол, возраст, конституция, наследственная

отягощенность, сезонность, группа крови, заболевания желудка в анамнезе, наличие изжоги у подростков и юношей)

Болевой синдром (ночные, голодные боли, купируемые приемом пищи)

Рвота, приносящая облегчение (у 1/3 больных) Кровотечение: микро- (кал на скрытую кровь +) – у

100%; явные кровотечения – у 25% (мелена, рвота с примесью крови)

Астено-вегетативный синдром (гипотония, брадикардия, гипергидроз, холодные, влажные ладони, гиперсаливация и т.д.)

Объективно: локальная болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки в пилородуоденальной зоне, под мечевидным отростком

«В анамнезе есть - все, объективно - ничего»

ДИАГНОСТИКА ЯБ ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и

охарактеризовать язвенный дефект, контролировать его заживление, проводить

гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления. При наличии язвы желудка необходимо взятие 4—6 биоптатов из дна и краёв язвы с последующим их гистологическим исследованием для исключения наличия опухоли.

2 Контрастное рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ также позволяет выявить язвенный дефект, однако по чувствительности и специфичности рентгенологический метод уступает эндоскопическому, рекомендуется при подозрении на осложненную язву (стеноз, пенетрация, малигнизация).

ФГС желудка

R-скопия желудка

определение инфицированности Helicobacter pylori

Морфологические методы — «золотой стандарт» диагностикиHelicobacter pylori — окраска бактерий в гистологических срезахслизистой оболочки желудка.

1. определения хеликобактерного антигена в кале (stool antigen test) с помощью поликлональных или моноклональных антител

2. 13С-UBT (уреазный дыхательный тест) — определение в выдыхаемом больным воздухе С02, меченного изотопом МС или 13С,

3. Серологические тесты для определения H. pylori следует использовать в случае:

недавнего использования антимикробных* или антисекреторных препаратов; язвенного кровотечения; атрофии СОЖ; злокачественной опухоли желудка. Серологические экспресс-тесты не имеют в настоящее время значения в

диагностике и лечении пациентов с хеликобактерной инфекцией»

Осложнения ЯБ

Желудочно-кишечное кровотечение

Перфорация полого органа Рубцовый стеноз Пенетрация Малигнизация

Кого лечить: показания, отвечающие уровню «настоятельно рекомендуется»

Язвенная болезнь ДПК/желудка (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную ЯБ)

MALTома Атрофический гастрит Состояние после резекции желудка поводу рака Эрадикация H.P. у лиц, являющихся ближайшими

родственниками больных раком желудка Эрадикация H.P. может быть проведена по

желанию пациента

Схемы для эрадикационной терапии H.pylori, рекомендованные в Европе1,2

Стандартная тройная терапия с кларитромицином (7 дней и больше)

+ +Последовательная (Sequential) терапия

ИПП Кларитромицин Амоксициллин Метронидазол

Квадротерапия без препарата висмута (одновременная, Concomitant)*

+ +

ИПП Кларитромицин Амоксициллин Метронидазол (10 дней)+ + +Квадротерапия с препаратом висмута

Тройная терапия с ИПП и левофлоксацином

2

ИПП ТетрациклинПрепарат висмута Метронидазол+ + +

ИПП Левофлоксацин Амоксициллин (10 дней)+ +

ИПП Кларитромицин Амоксициллин (или метронидазол)

5 дней

1 prof. Megraud, XXIVth International Workshop on Helicobacter and related bacteria in chronic digestive inflammation and gastric cancer. September 11 – 13, 2011, Dublin, Ireland 2 Prof. Francis Megraud, How to diagnose and treat H.pylori infection today 11:00 – 12:30 Victoria Hall “Management of H. pylori infection: The Maastricht 4 consensus” UEGW 19th United European Gastroenterology Week, October 22 – 26, 2011, Stockholm, Sweden3 Маев И.В., Самсонов А.А. Андреев Н. Г. и соавт. Что мы знаем о хроническом гастрите; Фарматека, № 10-2011

ИПП +5 дней

* В России широко применяется стандартная тройная терапия с добавлением висмута3

Суспициозная (подозрительная) язва желудка

Локализована по большой кривизне, передней стенке желудка

Впервые выявленная язва желудка

Тактика врача

Госпитализация пациента ФГДС вне очереди с многопольной биопсией (дно,

края язвы и отступя 2 см от них) Контрольная ФГДС через 2 недели лечения и при

выписке с повторной биопсией Рентгеноскопия, рентгенография желудка Амбулаторная ФГДС через 3 – 6 – 9 – 12 месяцев При сомнении, особенно морфологическом (дисплазия

2 ст.) - операция

Литература: 1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней: учеб. пособие Богатырев В. Г. М.:

ЭКСМО, 2008 3. Гастроэнтерология: нац. руководство ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 4. Гастроэнтерология. Гепатология: пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. Т. Ивашкин М: Рид

Элсивер, 2009 5. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология ред. В. Т. Ивашкин М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 6. Клинические рекомендации по гастроэнтерологии Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н., Байкова О. А.

[и др.] Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011 7. Практическая гастроэнтерология: рук. для врачей : в 2 ч. Козлова И. В., Пахомова А. Л. М.:

Дрофа, 2010 8. Рациональная фармакотерапия в гепатологии : рук. для практикующих врачей ред. В. Т. Ивашкин

[и др.] М.: Литтерра, 2009 9. Клиническая гастроэнтерология .Циммерман Я. С. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

Законодательные и нормативно- правовые документы1.Практические рекомендации. Маастрихский консенсус 4. Алгоритмы ведения

кислотозависимых Н.р.- ассоциированных заболеваний. 2010.

Благодарю за внимание!Благодарю за внимание!