Download ppt - Tumorile testiculare 2012

Transcript
Page 1: Tumorile testiculare 2012

TUMORILE TESTICULARE(TT)

Page 2: Tumorile testiculare 2012

Notiuni anatomiceNotiuni anatomiceDezvoltat din mezonefros in saptamana 7 de viata Dezvoltat din mezonefros in saptamana 7 de viata

intrauterinaintrauterina

Coboara in canalul inghinal in luna a 8-a si in bursele Coboara in canalul inghinal in luna a 8-a si in bursele

scrotale in luna a 9-ascrotale in luna a 9-a

Culoare alb-roz pe sectiuneCuloare alb-roz pe sectiune

Septuri fibroase ce delimiteaza cca Septuri fibroase ce delimiteaza cca 250 lobuli250 lobuli

Lobulii contin 2 - 3 Lobulii contin 2 - 3 canale spermaticecanale spermatice tortuase ce converg tortuase ce converg

spre mediastin formand spre mediastin formand rete testisrete testis

Rete testis se continua cu Rete testis se continua cu epididimul epididimul (constituit din cap, (constituit din cap,

corp si coada), corp si coada), canalul deferentcanalul deferent si si canalele ejaculatoarecanalele ejaculatoare

Page 3: Tumorile testiculare 2012

Notiuni anatomiceNotiuni anatomice

Vascularizatia si inervatia provin de la nivelul dezvoltarii embriologice (aorta, vena renala stanga, vena cava inferioara)

Ganglionii limfatici periaortocavi si renali – prima statie ganglionara

Page 4: Tumorile testiculare 2012

Structura microscopicaStructura microscopicaCanalele spermatice: Canalele spermatice:

Membrana bazala – spermatogonii – spermatocite Membrana bazala – spermatogonii – spermatocite de ordinul I – spermatocite de ordinul II - de ordinul I – spermatocite de ordinul II - spermatidespermatide

Celule Sertoli – secretie endocrina (estradiol si in Celule Sertoli – secretie endocrina (estradiol si in cantitate mica androgeni, nu secreta progesteron)cantitate mica androgeni, nu secreta progesteron)

Celule Leydig – “glanda interstitiala”, secreta Celule Leydig – “glanda interstitiala”, secreta testosteron. Controlata de hipotalamus prin LH si testosteron. Controlata de hipotalamus prin LH si FSH.FSH.

Page 5: Tumorile testiculare 2012

IncidentaIncidentaCancere rareCancere rare: : – 1-1,5% din cancerele la barbati1-1,5% din cancerele la barbati– 5% din cancerele tractului urogenital5% din cancerele tractului urogenital

VVârf incidenţă: ârf incidenţă:

- - non-seminoame - a treia decadă;non-seminoame - a treia decadă;

- seminoame – a patra decadă;- seminoame – a patra decadă;

In momentul diagnosticului, 1-2% din tumori sunt bilateraleIn momentul diagnosticului, 1-2% din tumori sunt bilaterale

90-95% sunt tumori cu celule germinative 90-95% sunt tumori cu celule germinative

Localizare Localizare

95% in bursa95% in bursa 5% alte localizari (abdominal, inghinal)5% alte localizari (abdominal, inghinal)

Page 6: Tumorile testiculare 2012

IncidentaIncidentaSpermatogeneza – variabila cu temperatura Spermatogeneza – variabila cu temperatura

La nivel scrotal – temperatura locala < cu 1,5 grade C decat cea La nivel scrotal – temperatura locala < cu 1,5 grade C decat cea

intraabdominala – favorizeaza diferentierea celularaintraabdominala – favorizeaza diferentierea celulara

Cresterea temperaturii locale determina modificari celulare grave Cresterea temperaturii locale determina modificari celulare grave

pana la neoplaziepana la neoplazie

Ectopia testicularaEctopia testiculara – testicul situat in alte regiuni decat traiectul de – testicul situat in alte regiuni decat traiectul de

“descensus testis”“descensus testis”

CriptorhidiaCriptorhidia – testiculul nu se afla in burse, dar este pe traseul de – testiculul nu se afla in burse, dar este pe traseul de

coborarecoborare

Page 7: Tumorile testiculare 2012

ClasificareClasificare

I. Tumori germinale (80%)I. Tumori germinale (80%)

II. Tumori ale stromei gonadice (20%)II. Tumori ale stromei gonadice (20%)

III. III. Tumori stromale nespecificeTumori stromale nespecifice

Page 8: Tumorile testiculare 2012

ClasificareClasificareA. Tumori cu celule germinaA. Tumori cu celule germinallee

- Neoplazie cu celule germina- Neoplazie cu celule germinalle intratubulare (IGCNU);e intratubulare (IGCNU);

- Seminom;- Seminom;

- Seminom spermatocitic;- Seminom spermatocitic;

- Carcinom embrionar;- Carcinom embrionar;

- Tumora de sac Yolk;- Tumora de sac Yolk;

- Choriocarcinom;- Choriocarcinom;

- Teratom;- Teratom;

- Tumora cu mai multe tipuri histologice;- Tumora cu mai multe tipuri histologice;

Page 9: Tumorile testiculare 2012

ClasificareClasificare

B. Tumori gonadale stromaleB. Tumori gonadale stromale

- Tumori cu celule Leydig;- Tumori cu celule Leydig;

- Tumori maligne cu celule Leydig;- Tumori maligne cu celule Leydig;

- Tumori cu celule Sertoli;- Tumori cu celule Sertoli;

- Tumori maligne cu celule Sertoli;- Tumori maligne cu celule Sertoli;

- Tumori cu celule granuloase;- Tumori cu celule granuloase;

- Fibroame;- Fibroame;

- Alte tumori cu celule gonadale sau din cordonul spermatic;- Alte tumori cu celule gonadale sau din cordonul spermatic;

- Tumori conţinând celule gonadale sau din cordonul spermatic;- Tumori conţinând celule gonadale sau din cordonul spermatic;

Page 10: Tumorile testiculare 2012

ClasificareClasificare

C. Diverse tumori stromale nespecificeC. Diverse tumori stromale nespecifice

- Tumori epiteliale ovariene;- Tumori epiteliale ovariene;

- Tumori ale ductelor colectoare şi ale rete testis;- Tumori ale ductelor colectoare şi ale rete testis;

- Tumori ale stromei non-specifice;- Tumori ale stromei non-specifice;

Page 11: Tumorile testiculare 2012

EtiologieEtiologie

Factori geneticiFactori genetici

Ectopia testiculara (chiar coborarea operatorie Ectopia testiculara (chiar coborarea operatorie

tardiva a testiculului)tardiva a testiculului)

Tulburari endocrine, circulatoriiTulburari endocrine, circulatorii

Boli virale (orhita urliana)Boli virale (orhita urliana)

TraumatismeTraumatisme

Page 12: Tumorile testiculare 2012

Caracteristici generaleCaracteristici generaleI. Tumori germinaleI. Tumori germinale

SeminomulSeminomulCea mai frecventa TT Cea mai frecventa TT

Testicul mare, greu, uniform, forma pastrata, Testicul mare, greu, uniform, forma pastrata,

consistenta ferma, invelisuri scrotale consistenta ferma, invelisuri scrotale

hipervascularizatehipervascularizate

Macroscopic: pseudolobuli si zone de necroza Macroscopic: pseudolobuli si zone de necroza

hemoragicahemoragica

Microscopic - 3 forme: spermatocistic (cel mai bine Microscopic - 3 forme: spermatocistic (cel mai bine

diferentiat), spermatogonic si anaplazic(forma diferentiat), spermatogonic si anaplazic(forma

foarte agresiva).foarte agresiva).

Page 13: Tumorile testiculare 2012

Seminom testicular – sectiune transversala (piesa operatorie)

Page 14: Tumorile testiculare 2012

Celule seminomatoase si stroma fibroasa (seminom testicular) (Ob 10x, Coloratie HE)

Page 15: Tumorile testiculare 2012

Celule seminomatoase – detaliu (Ob 40x, Coloratie HE)

Page 16: Tumorile testiculare 2012

Seminom testicular invadand epididimul (Ob 10x, Coloratie HE)

Page 17: Tumorile testiculare 2012

Carcinomul embrionarCarcinomul embrionar

Frecvent la copii si peste 40 ani (25%) Frecvent la copii si peste 40 ani (25%)

Tumora mica (4 - 5 cm), alb-cenusie, Tumora mica (4 - 5 cm), alb-cenusie,

deformeaza albugineea deformeaza albugineea

Testicul neomogen, cu zone de necroza Testicul neomogen, cu zone de necroza

hemoragicahemoragica

Aspect de mozaic (zone moi alternand cu zone Aspect de mozaic (zone moi alternand cu zone

dure)dure)

Mare varietate de tipuri celulareMare varietate de tipuri celulare

Page 18: Tumorile testiculare 2012

CoriocarcinomulCoriocarcinomul

Cea mai grava tumora testiculara Cea mai grava tumora testiculara

Apare intre 24 - 27 ani Apare intre 24 - 27 ani

Tumora mica, friabila, bogat vascularizataTumora mica, friabila, bogat vascularizata

Potential mare de invazivitate locala si Potential mare de invazivitate locala si

metastazare metastazare

Determina ginecomastieDetermina ginecomastie

Rata de supravietuire mica.Rata de supravietuire mica.

Page 19: Tumorile testiculare 2012

TeratomulTeratomul

Apare cel mai frecvent la copii Apare cel mai frecvent la copii

Tumora mare, voluminoasa, neregulataTumora mare, voluminoasa, neregulata

Consistenta neomogenaConsistenta neomogena

Aspect variat pe sectiune Aspect variat pe sectiune

FormeForme Teratomul matur – Teratomul matur – format din tesut bine diferentiat provenit din format din tesut bine diferentiat provenit din

ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm (structuri intestinale sau ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm (structuri intestinale sau

respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi)respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi)

Teratomul imatur – Teratomul imatur – tesut incomplet diferentiattesut incomplet diferentiat

Teratomul cancerizat – Teratomul cancerizat – apare la 26 – 33 ani, include adenocarcinom apare la 26 – 33 ani, include adenocarcinom

mucoid, carcinom scuamos, rabdomiosarcommucoid, carcinom scuamos, rabdomiosarcom

Page 20: Tumorile testiculare 2012

II. Tumori negerminaleII. Tumori negerminaleTumora LeydigTumora Leydig

Dimensiuni variabileDimensiuni variabile

Frecvent bilateralaFrecvent bilaterala

Prezinta activitate endocrina – secreta testosteron si 19-cetosteroiziPrezinta activitate endocrina – secreta testosteron si 19-cetosteroizi

Evolutie in 2 faze:Evolutie in 2 faze:

– Frecventa maxima prepuberala determinand masculinizare precoce, Frecventa maxima prepuberala determinand masculinizare precoce,

macrogenitosomie, agresivitatemacrogenitosomie, agresivitate

– Dupa pubertate (20-40 ani) secretia de estrogeni determina Dupa pubertate (20-40 ani) secretia de estrogeni determina

feminizare cu ginecomastie unilaterala (adenomatoida) sau bilateralafeminizare cu ginecomastie unilaterala (adenomatoida) sau bilaterala

Prognostic favorabilPrognostic favorabil

Page 21: Tumorile testiculare 2012

Tumora SertoliTumora Sertoli

Rara (2%), dimensiuni mariRara (2%), dimensiuni mari

Feminizanta (determina ginecomastie la orice Feminizanta (determina ginecomastie la orice

varsta)varsta)

Prezinta activitate endocrina (secreta testosteron, Prezinta activitate endocrina (secreta testosteron,

androgeni si mai ales estrogeni)androgeni si mai ales estrogeni)

Relativ benigna, recidivantaRelativ benigna, recidivanta

Metastaze retroperitoneale, pulmonare, hepaticeMetastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice

Page 22: Tumorile testiculare 2012

Tumorile granuloaseiTumorile granuloasei

Extrem de rareExtrem de rare

Apar in special la tineriApar in special la tineri

Feminizante:Feminizante:

ginecomastieginecomastie

adipozitate specificaadipozitate specifica

pierderea libidouluipierderea libidoului

Page 23: Tumorile testiculare 2012

Evolutia tumorilor Evolutia tumorilor testicularetesticulare

3 etape de evolutie:3 etape de evolutie: Etapa initialaEtapa initiala (descoperirea (descoperirea

providentiala Chevassu)providentiala Chevassu) Etapa tumoralaEtapa tumorala (stare tumorala (stare tumorala

propriu-zisa)propriu-zisa) Etapa tardivaEtapa tardiva

Page 24: Tumorile testiculare 2012

Diagnostic clinicDiagnostic clinic1. Etapa initiala1. Etapa initiala

Leziune micaLeziune mica

Testicul si structuri vecine normaleTesticul si structuri vecine normale

Diagnostic stabilit prin:Diagnostic stabilit prin: EcografieEcografie TomografieTomografie Teste de laborator (markeri)Teste de laborator (markeri)

Page 25: Tumorile testiculare 2012

2. Etapa tumorala2. Etapa tumorala

Scrot, funicul spermatic normaleScrot, funicul spermatic normale

Testicul mare, greu, voluminos, nedurerosTesticul mare, greu, voluminos, nedureros

Epididim palpabil (semn Chevassu)Epididim palpabil (semn Chevassu)

Pachete vasculare dilatatePachete vasculare dilatate

Semnul “cojii de portocala”Semnul “cojii de portocala”

Hidrocel asociat (10%)Hidrocel asociat (10%)

Prostata normala Prostata normala

Page 26: Tumorile testiculare 2012

3. Etapa tardiva3. Etapa tardiva

Diseminari metastatice pe cale:Diseminari metastatice pe cale:

– Limfatica (sindrom subocluziv, pseudopancreatita, aparare Limfatica (sindrom subocluziv, pseudopancreatita, aparare

musculara)musculara)

– Sangvina (sindrom pleuropulmonar, dureri lombare, Sangvina (sindrom pleuropulmonar, dureri lombare,

hepatomegalie, compresiune medulara)hepatomegalie, compresiune medulara)

Scadere ponderalaScadere ponderala

Page 27: Tumorile testiculare 2012

Protocol de investigatiiProtocol de investigatiiI. Metode imagisticeI. Metode imagistice

Ecografia scrotalaEcografia scrotala– de electie, evidentiaza tumora, extensia locala de electie, evidentiaza tumora, extensia locala

Ecografia abdominalaEcografia abdominala– prezenta diseminarilorprezenta diseminarilor

Transiluminatia burseiTransiluminatia bursei– Valoare istoricaValoare istorica

Radiografia renovezicala simplaRadiografia renovezicala simpla

Radiografia testicularaRadiografia testiculara

Page 28: Tumorile testiculare 2012

Protocol de investigatiiProtocol de investigatiiI. Metode imagisticeI. Metode imagistice

UrografiaUrografia– Pentru stadializarePentru stadializare– Evidentierea metastazelor ganglionare (indirect)Evidentierea metastazelor ganglionare (indirect)

Radiografia pulmonara Radiografia pulmonara – Metastaze pulmonare hematogeneMetastaze pulmonare hematogene– Metastaze ganglionare mediastinaleMetastaze ganglionare mediastinale

Tomografia ComputerizataTomografia Computerizata– Obligatorie pentru evidentierea metastazelor Obligatorie pentru evidentierea metastazelor

ganglionare limfaticeganglionare limfaticeRezonanta Magnetica NuclearaRezonanta Magnetica Nucleara– Aceleasi indicatii ca si TCAceleasi indicatii ca si TC

Page 29: Tumorile testiculare 2012

Formatiune tumorala testiculara, cu contur usor lobulat, hipoecogena, heterogena la nivelul testiculului drept

Page 30: Tumorile testiculare 2012

Ecografie DopplerEvidenţierea pediculului vascular ramificat circumferenţial

pe suprafaţa formaţiunii cu IR = 0.4 – 0.5

Page 31: Tumorile testiculare 2012

Ecografie testiculara Foramtiune tumorala neomogena la nivelul testiculului stang

Page 32: Tumorile testiculare 2012

Urografie intravenoasa Suspiciune adenopatie

periaortocava

Page 33: Tumorile testiculare 2012

Radiografie pulmonara

Metastaze pulmonare la un caz cu tumora

testiculara

Page 34: Tumorile testiculare 2012

II. Markeri biologici tumoraliII. Markeri biologici tumorali

AFP (AFP ( - - fetoproteinafetoproteina) ) – VN: 1 – 15 ng/ml– Creste foarte mult in tumorile germinale– Cel mai frecvent creste in tumorile de sac Yolk– Mai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame embrionare

HCG (HCG (human chorionic gonadotropinhuman chorionic gonadotropin) ) si si ( (mai sensibilamai sensibila))– Creste in tumorile trofoblastice (93%), coriocarcinoame (100%), Creste in tumorile trofoblastice (93%), coriocarcinoame (100%),

carcinom embrionar (60%)carcinom embrionar (60%)– VN: 1 ng/mlVN: 1 ng/ml– Valoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si prognosticValoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si prognostic

LDH (LDH (lactic dehidrogenazalactic dehidrogenaza))

Page 35: Tumorile testiculare 2012

II. Markeri biologici tumoraliII. Markeri biologici tumorali

SP1 (SP1 (pregnancy specific antigenpregnancy specific antigen))

PLAP (PLAP (placental alkaline phosphataseplacental alkaline phosphatase))– Specific pentru seminoame, carcinoame embrionare si teratoameSpecific pentru seminoame, carcinoame embrionare si teratoame

HPL (HPL (placental lactogenplacental lactogen))

Page 36: Tumorile testiculare 2012

III. Biopsia testicularaIII. Biopsia testiculara

Interzisa percutanInterzisa percutan

Efectuata intraoperator Efectuata intraoperator

((prin abord inghinal, dupa clamparea prin abord inghinal, dupa clamparea

funiculului spermaticfuniculului spermatic))

Page 37: Tumorile testiculare 2012

Forme cliniceForme cliniceForma clasicaForma clasica– Testicul mare, dur, greu, funicul si anexe normaleTesticul mare, dur, greu, funicul si anexe normale

Forma pseudoinflamatorieForma pseudoinflamatorieForma cu hidrocel satelitForma cu hidrocel satelitForma metastaticaForma metastaticaForme cu manifestari hormonale Forme cu manifestari hormonale – Feminizare (ginecomastie) Feminizare (ginecomastie) – Masculinizare precoceMasculinizare precoce

Forma atroficaForma atroficaCancer pe testicul ectopicCancer pe testicul ectopicCancer testicular bilateralCancer testicular bilateral

Page 38: Tumorile testiculare 2012

Diagnostic diferentialDiagnostic diferential

HidrocelHidrocel

EpididimitaEpididimita

HematocelHematocel

SpermatocelSpermatocel

Chist epididimarChist epididimar

OrhitaOrhita

Torsiune de cordon spermaticTorsiune de cordon spermatic

Page 39: Tumorile testiculare 2012

Extensie tumoralaExtensie tumorala

Limfatica: Limfatica: gg. Periaortocavi si inghinali (gg. Periaortocavi si inghinali (rar, in rar, in

cazul invaziei peretelui scrotalcazul invaziei peretelui scrotal))

SanghinaSanghina

Mixta Mixta (sanghina si limfatica)(sanghina si limfatica)

Prin contiguitate Prin contiguitate (la pielea scrotului)(la pielea scrotului)

30% descoperite in stadiul de diseminare30% descoperite in stadiul de diseminare

Page 40: Tumorile testiculare 2012

Clasificarea TNMClasificarea TNM

T - T - tumora primaratumora primara

N - N - ganglioni limfatici regionaliganglioni limfatici regionali

M - M - metastaze la distantametastaze la distanta

S – S – markeri tumoralimarkeri tumorali

Page 41: Tumorile testiculare 2012

pTpTpTx - pTx - tumora nu tumora nu a fost evaluataa fost evaluata

pT0 - pT0 - nu exista tumora primaranu exista tumora primara

pTis - pTis - tumora intratubularatumora intratubulara

pT1 - pT1 - tumora limitata la testicultumora limitata la testicul si epididim fara invazie si epididim fara invazie

vasculara sau limfaticavasculara sau limfatica

pT2 - pT2 - tumora limitata la testicultumora limitata la testicul si epididim cu invazie vasculara si epididim cu invazie vasculara

sau limfatica sau afectarea albugineeisau limfatica sau afectarea albugineei

pT3 - pT3 - invazia cordonului spermaticinvazia cordonului spermatic

pT4 - pT4 - invazia scrotuluiinvazia scrotului

Page 42: Tumorile testiculare 2012

NN

Nx - Nx - invazia ganglionara nu poate fi demonstratainvazia ganglionara nu poate fi demonstrata

N0 - N0 - nu exista metastaze ganglionarenu exista metastaze ganglionare

N1 - N1 - metastaza in ganglion unic < 2 cmmetastaza in ganglion unic < 2 cm sau muiltipli sau muiltipli

mai mici de 2 cmmai mici de 2 cm

N2 - N2 - metastaza in ganglion unic intre 2 - 5 cmmetastaza in ganglion unic intre 2 - 5 cm sau sau

multipli < 5 cm.multipli < 5 cm.

N3 - N3 - metastaza in ganglion > 5 cmmetastaza in ganglion > 5 cm

Page 43: Tumorile testiculare 2012

MM

Mx - Mx - metastazele nu pot fi demonstratemetastazele nu pot fi demonstrate

M0 - M0 - nu exista metastaze la distantanu exista metastaze la distanta

M1 - M1 - metastaze la distantametastaze la distanta

M1a – ganglioni limfatici extra-regionali sau pulmonareM1a – ganglioni limfatici extra-regionali sau pulmonare

M1b – alte localizariM1b – alte localizari

Page 44: Tumorile testiculare 2012

SS

SSx – x – markeri serici tumorali nu au fost efectuatimarkeri serici tumorali nu au fost efectuati

SS0 - 0 - markeri serici tumorali normalimarkeri serici tumorali normali

LDH hCG AFP

S1 <1,5xN <5000 <1000

S2 1,5-10xN 5000-50000 1000-10000

S2 >10xN >50000 >10000

Page 45: Tumorile testiculare 2012

Grupare stadialaGrupare stadiala

Page 46: Tumorile testiculare 2012

TratamentTratament

MultimodalMultimodal

Dupa stadializarea TTDupa stadializarea TT

Orhidectomia pe cale inghinalaOrhidectomia pe cale inghinala cu cu

pensarea initiala a funiculului - primul gest pensarea initiala a funiculului - primul gest

terapeuticterapeutic

Scheme de Scheme de tratament adjuvanttratament adjuvant functie de functie de

tipul si stadiul tumoral tipul si stadiul tumoral

Page 47: Tumorile testiculare 2012

TratamentTratament

Individualizarea tratamentului se face dupa Individualizarea tratamentului se face dupa

evaluare completa pe criterii: evaluare completa pe criterii: – Clinice - cClinice - c

– Imagistice - iImagistice - i

– Markeri tumorali - mMarkeri tumorali - m

– Examen histopatologic – p:Examen histopatologic – p:

Tip histologic tumoralTip histologic tumoral

Stadiul invaziei localeStadiul invaziei locale

GreadingGreading

Infiltratie vasculara si limfatica Infiltratie vasculara si limfatica

Page 48: Tumorile testiculare 2012

Stadiul I: tumorile cu celule germinaStadiul I: tumorile cu celule germinallee

A.A. SeminomulSeminomul

- în stadiul I, la momentul diagnosticării 15-20% din pacienţi au metastaze în stadiul I, la momentul diagnosticării 15-20% din pacienţi au metastaze – cel mai frecvent retroperitoneal – recidivă în aproximativ 17 % din – cel mai frecvent retroperitoneal – recidivă în aproximativ 17 % din cazuri în primii 5 ani, după orhidectomia simplă; cazuri în primii 5 ani, după orhidectomia simplă; [1-3][1-3]

- 70-80% din pacienţi descoperă boala în stadiul I;70-80% din pacienţi descoperă boala în stadiul I;

- cel mai frecvent recidivele sunt detectate la nivelul ganglionilor cel mai frecvent recidivele sunt detectate la nivelul ganglionilor intradiafragmatici;intradiafragmatici;

- la tumorile la tumorile <4cm,<4cm, recidiva scade la 6% la 5 ani; recidiva scade la 6% la 5 ani;

Page 49: Tumorile testiculare 2012

Atitudine terapeuticăAtitudine terapeutică

Seminom

Fără metastaze decelate

Orhidectomie

Supraveghere

Prima recidivă

Chimioterapie Radioterapie

Supraveghere

Chimioterapie

A doua recidivă

Metastaze ganglionare

Orhidectomie

Radioterapie

ST IIA ST IIB

ST I

Radioterapie+

Chimioterapie

ST IIA/B

Metastaze la distanţă

ST III

Orhidectomie

Chimioterapie

Rezecţia metastazelor

(dacă este posibil)

Page 50: Tumorile testiculare 2012

Tratamentul adjuvantTratamentul adjuvant

ChimioterapiaChimioterapia

- se administrează carboplatina în doză unică sau repetată;

- folosită în doză unică ca alternativă la radioterapie;

- există studii care arată că două cure de carboplatină pot îmbunătăţi supravieţuirea pe termen lung;

Page 51: Tumorile testiculare 2012

RadioterapiaRadioterapia

- celulele seminomului sunt extrem de radiosensibile;celulele seminomului sunt extrem de radiosensibile;

- radioterapia adjuvantă în câmpul para-aortic (ganglionii para-aortici şi radioterapia adjuvantă în câmpul para-aortic (ganglionii para-aortici şi cei iliaci ipsilaterali) cu doze moderate de 20-22 Gy, scade recidiva la 1-cei iliaci ipsilaterali) cu doze moderate de 20-22 Gy, scade recidiva la 1-3%; 3%;

- recomandată de Fossa et al. ca terapie standard în - recomandată de Fossa et al. ca terapie standard în

seminoamele testiculare stadiul I, T1-T3, care nu prezintă seminoamele testiculare stadiul I, T1-T3, care nu prezintă

afectarea drenajului limfatic;afectarea drenajului limfatic;

- iradierea adjuvantă a ganglionilor supradiafragmatici nu este indicată în iradierea adjuvantă a ganglionilor supradiafragmatici nu este indicată în seminoamele în stadiul I.seminoamele în stadiul I.

- radiotoxicitatea pe termen lung este sub 2%;radiotoxicitatea pe termen lung este sub 2%;

Page 52: Tumorile testiculare 2012

Disecţia ganglionilor retroperitonealiDisecţia ganglionilor retroperitoneali

- nu se recomandă de rutină în seminoamele stadiul I; - nu se recomandă de rutină în seminoamele stadiul I;

Page 53: Tumorile testiculare 2012

Ghid de tratament al seminomului în stadiul IGhid de tratament al seminomului în stadiul I

GRGR

1. Este recomandat1. Este recomandată supravegherea pacientului (dacă ă supravegherea pacientului (dacă există facilităţi şi pacientul este compliant).există facilităţi şi pacientul este compliant). AA**2. Chimioterapia bazată pe carboplatină (o doză la AUC7) 2. Chimioterapia bazată pe carboplatină (o doză la AUC7) poate fi recomandată.poate fi recomandată. BB

3. Terapia adjuvantă nu este recomandată la pacienţii cu 3. Terapia adjuvantă nu este recomandată la pacienţii cu risc foarte scăzut.risc foarte scăzut. AA4. Radioterapia nu este recomandată ca tratament 4. Radioterapia nu este recomandată ca tratament adjuvant.adjuvant. AA

Page 54: Tumorile testiculare 2012

Tratamentul metastazelor în tumorile cu celule Tratamentul metastazelor în tumorile cu celule germinagerminallee

ddepinde de epinde de histologia tumorii primare;histologia tumorii primare;

Page 55: Tumorile testiculare 2012

Metastaze cu volum scăzut (stadiul IIAMetastaze cu volum scăzut (stadiul IIA//B)B)

tratamentul standard în acest stadiu – radioterapia;tratamentul standard în acest stadiu – radioterapia;

doza de radiaţii administrată este de 30-36 Gy;doza de radiaţii administrată este de 30-36 Gy;

pe lângă câmpul para-aortic şi câmpul iliac ipsilateral – pe lângă câmpul para-aortic şi câmpul iliac ipsilateral – marginile laterale includ câmpul ganglionilor metastazaţi marginile laterale includ câmpul ganglionilor metastazaţi – – margine de siguranţămargine de siguranţă - 1-1.5 cm; - 1-1.5 cm;

în stadiul IIB chimioterapia – alternativă la radioterapie în stadiul IIB chimioterapia – alternativă la radioterapie

(4 X etoposid şi cisplatin sau 3 X bleomicină);(4 X etoposid şi cisplatin sau 3 X bleomicină);

Page 56: Tumorile testiculare 2012

Tumorile cu celule germinaTumorile cu celule germinalle non-specifice e non-specifice (NSGCT)(NSGCT)

30% din pacien30% din pacienţi prezintă metastaze la momentul diagnosticării;ţi prezintă metastaze la momentul diagnosticării;

recidiva este frecventă fără tratament complementar după recidiva este frecventă fără tratament complementar după orhidectomie;orhidectomie;

cel mai frecvent recidivele sunt detectate la nivelul retroperitoneului;cel mai frecvent recidivele sunt detectate la nivelul retroperitoneului;

Page 57: Tumorile testiculare 2012

Chimioterapia primarăChimioterapia primară- două cure de chimioterapice, precum: cisplatin, etoposid sau bleomicină; două cure de chimioterapice, precum: cisplatin, etoposid sau bleomicină;

- rata de recidivă tumorală la pacienţi este de aproximativ 2.7%, dar poate rata de recidivă tumorală la pacienţi este de aproximativ 2.7%, dar poate ajunge la 50% la pacienţii cu factori de risc crescuţi ajunge la 50% la pacienţii cu factori de risc crescuţi;;

- în chimioterapia adjuvantă cu două cure de cisplatin, toxicitatea pe în chimioterapia adjuvantă cu două cure de cisplatin, toxicitatea pe termen lung (peste 20 ani) se poate manifesta prin afectare termen lung (peste 20 ani) se poate manifesta prin afectare cardiovasculară;cardiovasculară;

- după chimioterapia primară, pot apărea teratoame cu evoluţie după chimioterapia primară, pot apărea teratoame cu evoluţie retroperitoneală lentă;retroperitoneală lentă;

- se recomandă ca pacienţii cu invazie vasculară sa primească două cure se recomandă ca pacienţii cu invazie vasculară sa primească două cure cu bleomicină în plus faţă de tratamentul iniţial; cu bleomicină în plus faţă de tratamentul iniţial;

Page 58: Tumorile testiculare 2012

Disecţia ganglionilor retroperitoneali (RPLND)Disecţia ganglionilor retroperitoneali (RPLND)

când se efectuează, la aproximativ 30% din cazuri se evidenţiază când se efectuează, la aproximativ 30% din cazuri se evidenţiază metastaze limfatice retroperitoneale, corespunzătoare stadiului II.metastaze limfatice retroperitoneale, corespunzătoare stadiului II.

cel mai important predictor al recidivei după RPLND este invazia cel mai important predictor al recidivei după RPLND este invazia vasculară cu celule tumorale în regiunea tumorii testiculare primare;vasculară cu celule tumorale în regiunea tumorii testiculare primare;

rata de recidivă depinde de asemenea de numărul de ganglioni rata de recidivă depinde de asemenea de numărul de ganglioni retroperitoneali invadaţi disecaţi;retroperitoneali invadaţi disecaţi;

tratamentul adjuvant cu cisplatină scade rata recidivelor până la 2%;tratamentul adjuvant cu cisplatină scade rata recidivelor până la 2%;

la pacienţii cu AFP si hCG rezidual crescut post orhidectomie la pacienţii cu AFP si hCG rezidual crescut post orhidectomie

- 87% posibilitatea de invazie ganglionară retroperitoneală;- 87% posibilitatea de invazie ganglionară retroperitoneală;

- posibilitate de invazie testiculară contralaterală;- posibilitate de invazie testiculară contralaterală;

- risc de invazie vasculară;- risc de invazie vasculară;

Page 59: Tumorile testiculare 2012

Tratamentul pentru CS1 bazat pe invazie vascularăTratamentul pentru CS1 bazat pe invazie vasculară

GRGRCS1A (CS1A (pT1 fără invazie vascularăpT1 fără invazie vasculară)): risc scăzut: risc scăzut

1. Dacă pacientul este dispus şi are posibilitatea de a urma protocolul de 1. Dacă pacientul este dispus şi are posibilitatea de a urma protocolul de urmărire pe termen lung (5 ani cel puţin): urmărire îndeaproape.urmărire pe termen lung (5 ani cel puţin): urmărire îndeaproape.

AA**

2. La pacienţii cu risc scăzut sau care îndeplinesc criteriile pentru a fi 2. La pacienţii cu risc scăzut sau care îndeplinesc criteriile pentru a fi supravegheaţi, se aplică chimioterapie sau RPLND. Dacă la RPLND se supravegheaţi, se aplică chimioterapie sau RPLND. Dacă la RPLND se constata ganglioni invadaţi, se efectuează 2 cure cu PEB.constata ganglioni invadaţi, se efectuează 2 cure cu PEB.

AA

CS1CS1BB ( (pT2-pT4pT2-pT4)): risc crescut: risc crescut

1. Chimioterapie primară urmată de două cure de PEB.1. Chimioterapie primară urmată de două cure de PEB. AA**2. Supravegherea sau RPLND la pacienţii care refuză chimioterapia 2. Supravegherea sau RPLND la pacienţii care refuză chimioterapia adjuvantă. Daca se evidenţiază stadiul II post RPLND – chimioterapie.adjuvantă. Daca se evidenţiază stadiul II post RPLND – chimioterapie.

AA

Page 60: Tumorile testiculare 2012

Algoritmul de tratament după orhidectomie, în funcţie Algoritmul de tratament după orhidectomie, în funcţie de factorii de risc individuali la pacienţii cu NSGCT de factorii de risc individuali la pacienţii cu NSGCT

CS1CS1

PEB= cisplatin, etoposid, bleomicina; CS= clinical stage; RPLND= retroperitoneal limph node dissection;IGCCCG= International Germ Cell Cancer Collaborative Group; VIP= cisplatin, eposid, ifosfamida;

Page 61: Tumorile testiculare 2012

Stadiul II A/B pentru cancerele non-seminomatoase (NSGCT)Stadiul II A/B pentru cancerele non-seminomatoase (NSGCT)

PEB= cisplatin, etoposid, bleomicina; NS= nerve-sparing; RPLND= retroperitoneal limph node dissection;

PS= pathological stage; PD= progressive disease; NC= no change; CS= clinical stage;

Page 62: Tumorile testiculare 2012

Boala metastaticBoala metastatică avansatăă avansată

Chimioterapia primarăChimioterapia primară

- 3 sau 4 cicluri de PEB în terapie combinată în funcţie de 3 sau 4 cicluri de PEB în terapie combinată în funcţie de clasificarea IGCCCG;clasificarea IGCCCG;

PacienPacienţi cu prognostic bunţi cu prognostic bun::

- tratament standard cu 3 cicluri de PEB sau 4 cicluri de EP;tratament standard cu 3 cicluri de PEB sau 4 cicluri de EP;- ciclul următor poate fi amânat în cazul apariţiei de:ciclul următor poate fi amânat în cazul apariţiei de:

- febră;- febră;

- granulocitopenie - granulocitopenie <1000/mm3;<1000/mm3; - trombocitopenie <100.000/IU;- trombocitopenie <100.000/IU;

Page 63: Tumorile testiculare 2012

PacienPacienţi cu prognostic intermediarţi cu prognostic intermediar

- pacienţi cu rată de supravieţuire la 5 ani de 80%;pacienţi cu rată de supravieţuire la 5 ani de 80%;

- 4 cicluri de PEB ca tratament standard4 cicluri de PEB ca tratament standard;;

PacienPacienţi cu prognostic prostţi cu prognostic prost

-- tratament standard cu 4 cicluri de PEB;tratament standard cu 4 cicluri de PEB;

- pacienţii cu invazie pulmonară - risc crescut de pacienţii cu invazie pulmonară - risc crescut de sindrom de detresă sindrom de detresă respiratorie respiratorie – primul ciclu – PEB - 3 zile de etoposid şi cisplatin fără – primul ciclu – PEB - 3 zile de etoposid şi cisplatin fără bleomicină – scad mortalitatea;bleomicină – scad mortalitatea;

Page 64: Tumorile testiculare 2012

RestadializareaRestadializarea

se face pe baza:se face pe baza:

- - datelor imagistice;datelor imagistice;

- markerilor tumorali;- markerilor tumorali;

Marker ↓Regresie

tumorală+ = Chimioterapie

Marker

+ Extindere

tumorală=

Chimioterapie de inducţie +

rezecţie tumorală

+ 2 cure chimioterapie Nouă abordare terapeutică

Page 65: Tumorile testiculare 2012

Rezecţia tumorii rezidualeRezecţia tumorii reziduale

SeminoameSeminoame- masele seminomatoase reziduale masele seminomatoase reziduale NUNU se rezecă de primă se rezecă de primă

intenţie, indiferent de dimensiune :intenţie, indiferent de dimensiune :

- controlate imagistic + markeri tumorali;- controlate imagistic + markeri tumorali;

- FDG-PETFDG-PET nu se efectuează în primele 2 luni post chimioterapie nu se efectuează în primele 2 luni post chimioterapie – rezultate fals pozitive;– rezultate fals pozitive;

- necesar doar pentru tumori- necesar doar pentru tumori >3 cm; >3 cm;

- progresie tumorală = terapie de salvare (chirurgicală, progresie tumorală = terapie de salvare (chirurgicală, chimioterapică, radioterapică) – chimioterapică, radioterapică) – hCG - hCG - chimioterapie;chimioterapie;

hCG - hCG - tratament chirurgicaltratament chirurgical

+ chimioterapie;+ chimioterapie;

Page 66: Tumorile testiculare 2012

Tumori non – seminomatoaseTumori non – seminomatoase

- remisie completă post -chimioterapie – nu se recomandă rezecţia remisie completă post -chimioterapie – nu se recomandă rezecţia tumorii reziduale;tumorii reziduale;

- în cazul proceselor reziduale în cazul proceselor reziduale >1cm>1cm – rezecţie tumorală + RPLND + – rezecţie tumorală + RPLND + NS;NS;

ObservaţiiObservaţii

- intervenţiile chirurgicale post-chimioterapie, necesită echipe intervenţiile chirurgicale post-chimioterapie, necesită echipe

interdisciplinare – urologi, neurochirurgi;interdisciplinare – urologi, neurochirurgi;

- chirurgi: vasculari, generalişti, toracici;- chirurgi: vasculari, generalişti, toracici;

Page 67: Tumorile testiculare 2012

Particularitati de tratamentParticularitati de tratament

Tumora LeydigTumora Leydigbenigna < 60 anibenigna < 60 ani

maligna > 60 animaligna > 60 ani

chimiosensibilachimiosensibila

rezistenta la radioterapierezistenta la radioterapie

prognostic bunprognostic bun

Tumora Sertoli - Tumora Sertoli - evolutie relativ benignaevolutie relativ benigna

Tumora granuloaseiTumora granuloaseiagresivaagresiva

chimiosensibila chimiosensibila