Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis Anak

Diah Asri Wulandari

Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSHS/FKUP

Pendahuluan

• Tuberkulosis anak (WHO): Tuberkulosis (TB) terjadi pada usia <15 tahun

• Masalah pada tuberkulosis anak:– Diagnosis TB sulit

– Gejala & radiografi: tidak spesfik

– Spesimen kultur (gold standard): sulit didapat

– Tatalaksana jangka panjang: kepatuhan anak

Epidemiologi

• 1/3 dari populasi dunia: terinfeksi

TB

• Prevalen TB anak ?

(pelaporan <), diperkirakan: 5-6%

dari jumlah kasus TB

• Estimasi WHO: 1.5 juta kasus

TB anak/tahun dengan kematian

450.000 anak/tahun

• Berbagai negara:TB anak 3->25%.

Faktor Risiko

• Imigran

• Usia < 5 tahun

• Status ekonomi rendah

• Padat hunian

• Tingkat pendidikan rendah

• Akses kesehatan kurang

Patogenesis TB PRIMER

Inhalasi M. tuberculosis

Fagositosis oleh makrofag alveolar

Destruksi kuman

Replikasi intrasel

Fokus primer, limfangitis, limfadenitis

kelenjar hilus

Komplek primer Uji PPD (+)

Infeksi TBPenyakit TB

Klasifikasi TB

• Infeksi TB: TST (+), klinis (-), foto toraks(-)

• Penyakit TB (6-12 bln setelah infeksi):

- Paru:

TB paru primer, pneumonia

- Ekstraparu:

Kelenjar

SSP

Tulang dan sendi

Organ lain

Diagnosis TB

Kontak TB dewasa

Foto toraks

BTA dan kultur

Serologi

Anamnesis dan PD

PCR

Uji tuberkulin

Histopatologi

IGRA

Gold Standard =

Kultur

Manifestasi TB

Bervariasi:• Penurunan berat badan/gagal tumbuh

(p: 0,002; OR 4.5 (95%CI:1,6-13))• Panas lama• Penurunan nafsu makan• Batuk kronik (anak jarang)• batuk + BB turun &/- anoreksia: lebih bermakna• Lain: anoreksia, diare kronik, kejang, dll

Arch Dis Child 2005:90;1166-70

Temuan Klinis• Malnutrisi

• Conjuctivitis phlyctenularis

• Lymphadenopathy colli

• Scrofuloderma

• Pembekakan sendi

• Gibbus

• Sesak

• Mengi

• Gangguan kesadaran,

spastisitas

• Batuk dimasukkan sistem skoring setelah

penyebab batuk kronik lainnya disingkirkan

• Skrofuloderma diagnosis TB

• Foto toraks bukan alat diagnostik utama

• Reaksi cepat BCG evaluasi anak dengan

sistem skoring

• Anak didiagnosis TB jika skor ≥6

• Usia balita dg skor 5 rujuk ke RS untuk

evaluasi lebih lanjut

Uji Kulit Tuberkulin• 0.1 ml PPD RT23 2TU/PPDS 5TU) intradermal

• Pembacaan: 48-72 jam setelah penyuntikan

• Pembacaan: indurasi (diameter transversal dalam millimeter)

• Tidak ada indurasi ditulis: 0 mm

• Diameter indurasi:

< 10 mm: negatif

≥ 10 mm: positif

≥ 5 mm: positif (immunocompromise patient)

48-72 jam

Eritema

Indurasi

Negatif:

- Tidak infeksi atau menderita TB

- Anergi

- Masa Inkubasi

Anergi:- TB berat- Malnutrisi bereat- Penggunaan steroid lama- Infeksi virus: morbili- Sepsis- Keganasan- Penggunaan kemoterapi- HIV/AIDS

interpretasi Uji tuberkulin

• Pemeriksaan yang mudah, murah, dan cepat• Spesimen: dahak, aspirat lambung, BAL, cairan

serebrospinal, dan cairan tubuh lain• Butuh kuman 5000-10.000/ml• Sensitifitas rendah, spesifisitas tinggi• Konvensional: pewarnaan ZN• Pada anak hasil positif sputum:

– Usia 10-14 tahun: 10,3%– Usia 5-9 tahun: 1,8%– Usia < 5 tahun: 1,6%

Pemeriksaan Basil Tahan Asam

Pediatrics 2004;114:333-41Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(5):658-74Pediatric Respiratory Review 2001;2:120-5Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1376-95

Aspirat lambung

Dini hari 3 hari berurutannetralisasi dengan natrium bikarbonat (100 mg tiap 5-10 mL spesimen)

Hasil:

BTA (+) 2,4%

Pediatrics 2004;114:333-41

Kendig ‘s 2006; Tuberculosis 2007

Kultur• Gold standard• butuh: 10-100 kuman/ml spesimen• Kultur padat (Löwenstein Jensen): 6-8 mgg• Aspirat lambung: kultur (+) 8,5%• Sputum:

– Usia 10-14 tahun: 21,3%– Usia 5-9 tahun: 5%– Usia < 5 tahun: 4,2%

• Aspirat lambung vs Bronkoskopi: 34% vs 18%

Kendig’s 2006Pediatrics 2004;114:333-41

PEMERIKSAAN FOTO TORAKS

Pembesaran Kelenjar Hilus

Kavitas

Efusi Pleura

Efusi perikardial

TB MILIER

• Granuloma (<2 mm), kumpulan sel epiteloid dikelilingi oleh limfosit

• Gabungan sel epiteloid: sel langhans giant

• Karakteristik utama: Granuloma kaseosa

• Spesimen tu: limfadenopati kolli• Idealnya biopsi, alternatif FNA• FNA (vs ZN): sensitivitas 97%, dan

spesifisitas 97,5%

Histopatologi

International J Pathology 2004;2(2):85-9, Folia Media Indonesiana 2005;41(3):236-9, JK Science 2005;7:1-4

Interferon gamma release assay

• Quantiferon,TSpotTB– Dewasa: hasil baik– Anak: hasil bervariasi– tidak terjadi (+) palsu OK BCG– Tidak dapat membedakan infeksi dan

penyakit TB– Hasil dalam 24 jam– Mahal

South Afr J Epidemiol Infection 2007;22(4)107-8Pediatrics 2009;123:38-93J Infect 2007;54:267-76

Sistem Skoring Diagnosis TB Anak

Tatalaksana TB Anak

• Entry point diagnosis adalah skoring TB ≥6

• Terapi TB paru selama 6 bulan

• Prinsip OAT anak: minimal 3 macam obat pada fase intensif dan 2 macam pada fase lanjutan

• Dosis OAT disesuaikan dengan berat badan

• OAT anak diberikan setiap hari

TATALAKSANA

TB

Obat anti tuberkulosis (OAT)Obat Dosis (mg/kg/hari Dosis maksimal Efek samping

Isoniazid (INH) 5-15 (10) 300 mg Hepatotoksis, neuritis perifer, hipersensitif

Rifampisin (Rif) 10-15 (15) 600 mg Mewarnai cairan tubuh, gangguan GI, reaksi kulit, hepatotoksis trombossitopenia

Pirazinamid (PZA) 15-40 (35) 2000 mg Hepatotoksis, atralgia, gangguan GI

Etambutol (EMB) 15-25 (20) 1500 mg Neuritis optika, penurunan visus, buta warna merah-hijau, gangguan GI

Streptomisin (SM) 15-40 (15) 1000 mg Ototoksik, nefrotoksik

Kombinasi Obat Tetap

KDT: ≥2 obat dalam 1 tablet

Mudah, kepatuhan meningkat,

penyimpanan baik• Fase intensif:

RHZ (75/50/150)• Fase lanjutan:

RH (75/50)

BW (kg) Initial phase

Maintenancephase

5-9 1 tab 1 tab

10-14 2 tab 2 tab

15-19 3 tab 3 tab

20-32 4 tab 4 tab

KDT (50/75/150-50/75)

Catatan:

• Bayi dgn BB <5 kg dan anak dengan BB ≥33 kg harus dirujuk ke RS

• KDT OAT harus diberikan utuh

• Cara pemberian KDT dapat ditelan atau dilarutkan dalam sesendok air (dispersable)

• Sediaan rifampisin tidak boleh diracik dlm 1 puyer dgn INH dapat mengganggu bioavailabilitas rifampisin

• Rifampisin diserap paling baik 1 jam sebelum makan

Evaluasi Pemantauan berkala tiap bulan

klinis dan efek samping

Perbaikan klinis:

– Peningkatan Berat badan

– Hilangnya gejala (Panas, batuk, dll)

• Pemeriksaan penunjang:

- BTA: (+) (-)

- Foto toraks: 2/6 bulan tidak direkomendasikan

- PPD test ulang: tidak dilakukan

Pencegahan• Perbaikan lingkungan Sosial ekonomi

• Imunisasi BCG

• Kemoprofilaksis (1st& 2nd)

• Dukungan nutrisi yang baik

• Pencarian kasus TB pada dewasa disekitar anak (kontak erat/serumah)

• Terapi adekuat sumber penularan/TB dewasa

Profilaksis

Kontak Infeksi Penyakit Tatalaksana

0 - - - -

1 + - - Profilaksis primer

2 + + - Profilaksis sekunder

3 + + + Terapi TB

Anak < 5 Tahun

INH: 10 mg/kgBB/hari 6/9 bulan

TERIMA KASIH