Download pdf - Trauma Abdominala

5/24/2018 Trauma Abdominala

1/89

TRAUMATISMELE

ABDOMINALEJim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de

Urgen

M.S. Hershey Medical CenterPenn State University

Hershey, Pennsylvania, USA


2/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALOBIECTIVE

Recunoaterea semnelor de traumatismintraabdominal

Tratamentul prioritar al traumei abdominale la

un pacient politraumatizatFamiliarizarea cu procedeele de diagnostic n

traumatismele abdominale- laborator

- radiografii simple- ecografie- lavaj peritoneal- CT

- radiografii cu contrast


3/89

TRAUMATISMUL ABDOMINAL

INCIDENI MORTALITATE Incidena:

- accidente de motociclet 7-20%

- cdere de la nlime 5-15%- rzboiuldin Vietnam 7-14%

Mortalitatea:- traumatisme abdominale nchise 4-30%

- plgi mpucate 5-15 %- plgi nepate 1-2%


4/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALEFECTELE INTERVALULUI NECESAR

INSTITUIRII TRATAMENTULUI

ASUPRA MORTALITIIOre pana lainstituirea

tratamentului

Mortalitate in%

Mortalitatea in% asociata cu

plagiabdominale

Primul razboimondial 12 18 8.5 53.5

Al II-lea razboimondial

8 12 3.3 21.0Razboiul din

Coreea 2 4 2.4 12.0

Razboiul dinVietnam 1 - 4 1.8 4.5


5/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALDIAGNOSTIC I TRATAMENT

PRIORITIn primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a

hemoragiei intraabdominalen al doilea rnd: iniiereamsurilor de reanimare n

caz de oc/hemoragien al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului,hemoragiei - daceste sau nu abdominal

n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomieide urgen

n al cincilea rnd: se va completa examinareasecundar, se vor efectua analize de laborator, Rxpentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte

n al aselea rnd: reevaluare frecvent


6/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALSCHEMA DE DECIZIE PENTRU

LAPAROTOMIA DE URGEN

Laparotomia de urgeneste indicatn:

- Hipotensiune/oc cu:- leziune penetranti hemoragieexteriorizat- lavaj peritoneal pozitiv

- deteriorarea progresiv a striipacientului

- distensie abdominalrapid


7/89

Trus de lavaj peritoneal


8/89

Traumatism abdominal nchisRuptur de splin


9/89

Traumatism abdominal nchisHematom subcapsular splenic rupt


10/89

Traumatism abdominal nchisAspect postsplenectomie


11/89

Traumatism abdominal nchisLeziune de pancreas


12/89

Traumatism abdominal nchisAspect dup pancreatectomie distal


13/89

Traumatism abdominal nchisLeziune de intestin subire


14/89

TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANTSCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA

DE URGEN

Laparotomia de urgeneste indicatpentru:- Plgi mpucate

- Corp strin implantat profund- Evisceraii- Semne de iritaie peritoneal

- Snge n rect- Snge n stomac (tub ng)


15/89

Plag mpucat abdominalOrificiu de intrare


16/89

Leziune de lob drept hepatic prinmpucare


17/89

Leziune de lob drept hepatic prinmpucare


18/89

Leziune hepatic prin mpucareOrificiu de intrare


19/89

Leziune hepatic prin mpucareOrificiu de ieire


20/89

Leziune de cap de pancreasprin mpucare


21/89



22/89



23/89

Leziune de intestin subireprin mpucare


24/89

Leziune de intestin subireprin mpucare


25/89

Plag abdominal cu evisceraie


26/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALINDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN

BAZATPE DATELE EXAMINRIISECUNDARE

Radiografie abdominalpe gol efectuat nortostatism sau n decubit dorsal:- nivele aerice intra- sau retroperitoneal

- semne de ocluzie intestinal- semne de rupturde diafragm

Amilazele serice ridicate Ecografie abdominal i examinare cu substan de

contrast CT evideniazo leziune operabil Extravazarea substaneide contrast la exteriorul

tractului digestiv sau genito-urinar

Angiografia arato leziune arterial


27/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALDATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I

CIRCUMSTANELE APARIIEI

Mecanismul leziunii

Ora la care s-a produs

Leziuni asociate

Patologie abdominal sau chirurgical nantecedente

Consum de droguri sau alcoolMedicaia curent/alergii


28/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC

De cele mai multe ori este parte componenta examinrii secundare

- inspecia- auscultaia- percuia- palparea


29/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC

Inspecia evideniaz:- Abraziuni/dilacerri

- pot semnifica ileziuni ale organelorinterne subiacente

- Distensie- poate semnifica ocluzie intestinalsauhemoragie intern abdominal

- Cicatrici provenite de la interveniichirurgicale anterioare- Mase abdominale palpabile

Este important ntoarcerea lateral a

pacientului i examinarea spatelui


30/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALEXAMINAREA CLINIC(cont.)

Auscultaia:- se examineazcele 4 cadrane- absena murmurului intestinal poatesemnifica ileus prin leziune sau hemoragie- zgomotele cu tonalitate naltpot semnificaocluzie intestinal- anumite leziuni vasculare pot determina

zgomote decelabile auscultatoric- murmur intestinal la nivelul toraceluisemnificrupturde diafragm


31/89


Percuia:- de verificat cele patru cadrane

- timpanismul semnificileus sau ocluzieintestinal- matitatea semnificprezena de snge saulichid intraabdominal

- sensibilitatea la percuie a unei zone secoreleazcu sensibilitatea aceleiai zonelapalpare


32/89

Palparea:- examinare pentru durere, apraremuscular, mase palpabile, crepitaii

- diferenierea sensibilitiidatorate uneifracturi costale joase de o durere abdominalreal- se va palpa i spatele (prin introducerea

minii sub pacient, chiar dacpentru momentacesta nu poate fi ntors)- examinarea aripilor iliace - stabilitate isensibilitate



33/89

Examinarea organelor genitale- Foarte important de efectuat la toi pacienii- Inspecia

- snge la nivelul meatului uretral

- hematoame perineale sau scrotale- Palparea- pentru determinarea herniilor, durerii,maselor abdominale palpabile

- Tueu vaginal, testul cu guaiac; se preferexaminarea cu specul dacse suspecteaz oleziune de mucoas- Sngerarea vaginalmasivpoate necesitameaj urgent



34/89

Tueul rectal- Important de efectuat la majoritateapacienilor

- Se verific:- tonusul sfincterian- sensibilitatea / maspalpabil- poziia prostatei (poziia naltsemnific

rupturde uretr)- scaun - testul cu guaiac

- Se efectueaznaintea introducerii sondeivezicale



35/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESARUL INIIALDE RADIOGRAFII

Bazin AP- se efectueazde rutin la toatetraumatismele nchise ale trunchiului

Abdomen pe gol n ortostatism sau decubitlateral- dacse suspecteazpneumoperitoneu sauocluzie intestinal- uneori necesarpentru verificarea poziieisondei nasogastrice

Coloana vertebrallombarAP i lateral



36/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALANALIZE DE LABORATOR

Grup sangvin

- trebuie solicitat imediat- se solicitchiar dacpacientul este iniialstabil i nuprezintpierderi evidente de snge

Hemoleucograma Test de sarcindin urinsau ser Amilazele serice Sumar de urin Alcoolemia Teste toxicologice

Teste funcionale hepatice Electrolii, uree, creatinin, glicemie Nivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin) Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de

tromboplastin



37/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA I INTERPRETAREA

ANALIZELOR DE LABORATOR

Hemoleucogramase solicitla toatecazurile grave- leucocitoza apare datorit:

- stressului- fracturilor- leziunilor de ficat sau splin- infeciilor concomitente

- btrnii sau pacienii imunodeprimaipot snu prezinte leucocitoz- hematocritul poate fi normal iniial, chiar nprezena uneihemoragii acute



38/89

Amilazele serice- pot fi normale n cazul leziunilor pancreatice- pot fi crescute n cazul traumatismelor

glandelor salivare- nivelul crescut nu se coreleazcu severitatealeziunii

Sumarul de urin

- sticksuri pentru hemoglobinurie au oacuratee la fel de mare ca i un examenmicroscopic pentru hematurie- poate fi normal n cazul anumitor leziuni ale

tractului uro-genital



S O


39/89

Transaminazele- SGPT si SGOT crescute n leziunile hepatice- SGOT ridicat de asemenea n leziunile musculare

- nu sunt importante n majoritatea traumatismelorGlicemia

- se solicit urgent la pacienii cu starea decontien alterat(pentru a exclude hipoglicemia)

Electrolii / uree /creatinin- de obicei nu sunt necesare, cu excepiapacienilor cunoscui cu insuficien renal sau lacei aflai sub tratament diuretic




40/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALCREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV

20% din pacienii cu leziuni intraperitonealemajore pot snu prezinte, iniial,nici un semnclinic- examenul fizic este insuficient (sensibilitatea

sau aprarea muscularpot fi absente,reduse sau mascate):- traumatisme craniene / alterarea striide contien

- intoxicaie etanolic- intoxicaii medicamentoase- retardare mintal- pacient necooperant

- leziuni de maduva spinrii


41/89


Algoritm diagnostic:1.Examinare primar2.Examinare secundar

3.Examinri radiologice4.Diagnostic de etap5.Examinare ecografic focalizat pe colecii FAST6.DPL

7.CTscanexaminare cu substan de contrast8.Laparoscopie diagnostic9.Decizie terapeutic (intervenie chirurgical de

urgen, observaie i reevaluare)


42/89

TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE ECOGRAFIC - FAST

Indicaiile examinrii:

1.Screening n traumatismul abdominal

2.Pacienta hipotensiv cu dureriabdominale

3.Pacientul hipotensiv cu traum toracic


43/89

TRAUMATISM ABDOMINALEXAMINARE FAST

Scopul examinrii

Detectarea coleciilor la nivelul:

1.Peritoneului2.Pericardului

3.Pleurei


44/89


Tehnica de examinarepentru coleciile

peritoneale:- Spaiul Morison


45/89



peritoneale:- Spaiul perisplenic


46/89



peritoneale:- Spaiul Douglas


47/89


Tehnica de examinarepentru coleciilepericardice:


48/89


Credibilitate examinare:

1.Pozitiv certific hemoperitoneul

2.Negativ nu exclude leziunile abdominaleposttraumatice

3.Preexistena ascitei examinare FASTneconcludent necesit DPL


49/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL

Poate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare(sonda nasogastrici sonda vezicalintroduse nprealabil)

Traumatism nchis- Pacient instabil - posibil hemoragie intern- Suspiciune de rupturde diafragm- Pacient stabil cu examen clinic neconcludent

Traumatism penetrant

- Pacient stabil- plagnjunghiatabdominalfrsemne peritoneale- plagnjunghiatsau mpucattoracicsubmamelonar

- plagnjunghiatdorsal sau la nivelul flancurilor


50/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALCONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL

Laparotomia este obligatorie la:- Plgile mpucate- Evisceraii

- Semne peritoneale prezente- PneumoperitoneuCicatrici rezultate n urma unor laparotomii

anterioare

- Tehnica lavajului peritoneal deschis estetotuiposibilSarcina avansat

- Accesul supraombilical este totui posibil


51/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALCONDIII ESENIALE PENTRU REUITA

LAVAJULUI PERITONEAL

Sonda nasogastricsub aspiraie

Sonda vezicalExaminare abdominalcomplet

Radiografii abdominale pentru excludereapneumoperitoneului (nu sunt necesare lapacieniiinstabili hemodinamic; lavajulperitoneal poate introduce aer n cavitateaperitoneal)



52/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALTEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL

PERCUTANAT NCHIS

Dezinfecie cu iodAnestezie local(linia median, 1-4 cm, subombilical) Incizie

Introducei cateterul cu trocar orientat spre pelvis Se avanseaz pn se trece de fascia drepilor

abdominali i de peritoneu Se introduce n continuare cateterul meninnd

trocarul pe loc Se retrage trocarul Se aspircu o seringpe cateter Dacnu apare snge, se ataeaz la catetero trus

de perfuzie i se introduce lichid


53/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALTEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS

Dezinfecie cu iod i anestezie local Incizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei;

lungimea inciziei - 3-5 cmSe penseazi se ndeprteazmarginile plgiiSe identific, se ridici se incizeazperitoneulSe ridicperitoneul i se introduce cateterul de

lavaj, orientat spre pelvisSe aspircu o seringDacnu apare snge, se ataeaz la catetero

trus de perfuzie i se introduce lichid


54/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALCONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI

PERITONEAL Dacsngele reflueazputernic n seringoprii

manevra, retragei cateterul i trimitei imediatpacientul n sala de operaii pentru laparotomie

Dacaspiraia este negativ:- Introduceiun litru de ser fiziologic sau Ringerlactat (20ml /kg la copii)- Dupce ai introdus lichidul cobori perfuzia

sub nivelul pacientului pentru recuperarealichidului- Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidulrecuperat (+/- amilazele)

- Retragei cateterul i suturai pielea



55/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALCRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL

POZITIV Laparotomia se indic dac:

- Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm3

(traumatism abdominal nchis)- Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3

(traumatism toracic penetrant)- Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3- Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare

sau bil- Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda

nasogastricsau sonda vezical- Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilaze Incapacitatea recuperrii lichidului se considerlavaj

pozitiv



56/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?

Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, darspecificitate reduspentru identificarea surselorde hemoragie intern

LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale,neidentificate cu alte examinri

CT are o acuratee mai mare n delimitareadilacerrilor de organe parenchimatoase (splin,ficat)

CT poate identifica leziuni retroperitoneale

neidentificate de LPn cazul folosirii substanelor de contrast (prin

sonda nasogastricsau IV) CT-ul poate detectarapid, perforaii la nivelul tractului gastro-

intestinal sau leziuni uro-genitale


57/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALCT SAU LP ?

Avantaje Dezavantaje

CT Identifica leziunile deorgan,retroperitoneale,genito-urinare

O metoda maiinceata, mobilizareapacientului, necesitasubst de contrast pecale ng sau IV

LPMai rapida,Mai ieftina?

Nu identifica sediulanatomic alsingerarii, poateinfluenta eventualeexaminari ulterioare,este invaziva

Traumatism abdominal nchis


58/89

Traumatism abdominal nchisLeziune hepatic intraparenchimatoas



59/89

Leziune de lob drept hepatic



60/89

Leziune de splin



61/89

Leziune de splin



62/89

Leziune de pancreas



63/89

Leziune de pancreas



64/89

Leziune pancreatic



65/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALMANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL

LEZIUNILOR DE ORGANE

PARENCHIMATOASE

Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelateprin CT pot fi tratate conservativ dac:

pacientul este stabil hemodinamic vrsta < 50 ani

este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv

exist snge i salde operaie disponibile norice moment

se efectueaz reevalurii determinri repetatede hematocrit



66/89

ALTE METODE DIAGNOSTICE

DacCT cu substande contrast nu poate fi

efectuat se va trece la:- Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior

- suspiciune de perforaie intestinal- suspiciune de rupturde diafragm- posibil hematom duodenal

- Pielografie IV- suspiciune de leziune de tract uro-genital

- nu are acuratee la fel de mare ca examinareaCTpentru traumatismele renale- Angiografia

- posibilleziune arterialsau sngerare continu

n fracturile de bazin


67/89

Rinichiul drept


68/89

Rinichiul dreptExtravazarea substanei de contrast


69/89

Rinichiul drept


70/89

Defect de umplerepol superior


71/89

Rinichiul stng


72/89

gSistem caliceal, ureter, vezic urinar ocupate de un

cheag de snge

Lipsa vascularizaiei rinichiului stng


73/89


AngiogramLipsa vascularizaiei rinichiului stng


74/89


Leziune renal


75/89

Leziune renal


76/89

Leziune renal


77/89

Leziune renal prin mpucareOrificiu de intrare


78/89

Orificiu de intrare

Leziune renal prin mpucareOrificiu de ieire


79/89

Orificiu de ieire

Explozie de rinichiAngiogram


80/89

Angiogram

Explozie de rinichiPi t f t l i


81/89

Pies pentru examen morfopatologic



82/89

TRAUMATISMUL ABDOMINALNECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE

Permite decompresia stomaculuiReduce riscul de aspiraie Indeprteaztoxinele din stomacPoate evidenia o hemoragie digestiv

superioarNecesarintroducerea naintea unui lavaj

peritonealContraindicatn fracturile nazale sau

mediofaciale i la pacienii cucoagulopatii(poate fi introdus pe caleoral)


83/89

FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRALTORACICSAU LOMBAR

Pot necesita internare pentru analgezie ievitarea unui ileus

Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaiiintestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene

Prezena oricrui deficit neurologic indicnecesitatea efecturii unuiconsultneurochirurgical de urgen

Pstrai coloana vertebralimobilizat


84/89

Indicaiile de examinare CT de coloan, dupefectuarea examinrilor radiologice simple:- deficit neurologic

- fractura elementelor vertebrale posterioare- fractura de corp vertebral, alta dectangulaia simplanterioar (de obicei stabilmecanic)

- linie de fracturposibildar incert(ca ncazul unor malformatii congenitale sau post-chirurgicale de coloan severe- suspiciunea de fracturpatologic

FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRALTORACICSAU LOMBAR

FRACTURDE COLOAN VERTEBRALT7-T8CU COMPRESIE MEDULAR


85/89

CU COMPRESIE MEDULAR

FRACTURLUXAIE T12


86/89

FRACTURCOMPLEX DE COLOANVERTEBRAL LOMBAR


87/89

VERTEBRAL LOMBAR

TRAUMATISMUL ABDOMINALCONSIDERAII FINALE


88/89

CONSIDERAII FINALE

Antibiotice - n orice traumatism penetrant- Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi

(Metronidazol, Clindamicina) sau cefalosporinede generaiaa III-a (Cefoxitin, etc.)

- Indicate n orice posibilleziune intestinal- A se administra ct mai precoce posibilATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dacau

trecut mai mult de 5 ani de la ultima imunizare

Tratamentul durerii, dachemodinamic pacientuleste stabil i diagnosticul este complet Se va aduce la cunotinapacientului i a

aparintorilor acestuia necesitatea intervenieichirurgicale

TRAUMATISMUL ABDOMINALSUMAR


89/89

SUMAR

Evaluai abdomenul ca pe o posibilsursdeoc sau hemoragie Incepei reanimareaCompletai examenul abdominal cu evaluarea

secundarDecidei dacse va impune o laparotomie sau

este necesar efectuarea uneia n urgenDecidei dacavei nevoie de alte examinri

paracliniceReevaluai frecvent pacientulDecidei daceste necesar transferul