12'Durerea Abdominala-final (1)

DUREREA

ABDOMINALA

2010

Provocata de perceptia unui stimul nociv

Printre principalele motive de prezentare la medic

Caracterele durerii pot orienta catre organul aflat in suferinta

Poate fi: acuta - 5% din solicitarile pentru consultatii;

- afecteaza in principal femeile (afectiuni ginecologice);

cronica -15-20% din populatiile vestice.

Generalitati

Fiziopatologie

Receptorii abdominali: raspund la stimuli mecanici sau chimici

Receptorii viscerali: Situati la nivelul suprafetei seroaselor, mezenterului, in peretii

tubului digestiv intre submucoasa si muscularis mucosa.

Cei din mucoasa raspund in principal la stimuli chimici (substanta P, bradikinina, serotonina, histamina, prostaglandinele) eliberati ca raspuns la inflamatie sau ischemie.

Perceptia durerii este influentata de o multitudine de stimuli (ex: mucoasa gastrica este insensibila la stimuli de presiune sau chimici, daca exista o inflamatie preexistenta acelasi stimul poate provoca durere).

Fiziopatologie

Sensibilitatea rapida si precisa (epicritica):

receptori senzitivi ai tegumentelor, teritoriilor subiacente, peritoneului parietal

neuronul din coarnele posterioare medulare - calea nervilor cerebrospinali (fibre mielinizate)

talamus - calea tractului spinotalamic lateral

integrare - aria post-centrala a scoartei cerebrale.

Sensibilitatea lenta, difuza (protopatica):

receptori viscerali

neuronul din coarnele posterioare medulare - calea fibrelor viscerale aferente (nemielinizate, subtiri) ce insotesc nervii spinali

cale identica cu cea a nervilor somatici.

Posibile cauze

Poate fi indusa de: tensiune, distensie sau contractie, spasm sau

obstructie

iritatie acida

inflamatie

anoxie produsa de obstructii vasculare

presiuni pe structuri adiacente

tractiuni pe mezouri

distensia capsulara a viscerelor

parenchimatoase (ficat, splina).

Clinica durerii abdominale

Anamneza - foarte utila pentru orientarea diagnostica

a) Localizarea si iradierea durerii poate fi difuza sau localizata la un anumit sector, sugerand suferinta unui anumit organ:

- epigastru: stomac, duoden, cai biliare pancreas, colon transvers;

- hipocondrul drept: cai biliare, ficat, duoden,

pancreas, unghi drept colonic;

- hipocondrul stang: stomac, pancreas(cap, coada),

unghi splenic colonic, splina;

- fosa iliaca dreapta: apendice, cec, ileon terminal,

mezenter, tract urinar drept, anexa dreapta;

- fosa iliaca stanga: colon descendent, retrosigmoid,

tract urinar stang, anexa stanga;

- mezogastru: duoden, intestin subtire (ileon, jejun);

- hipogastru: intestin subtire, stomac (ptozat), colon

terminal, vezica urinara.

In general durerea abdominala este imprecis delimitata.

Datorita inervarii bilaterale simetrice a viscerelor adesea este perceputa pe linia mediana.

Durerea localizata clar este data de un organ cu inervatie ipsilaterala (rinichi, ureter, ovar).

Durerea viscerala este perceputa in functie de locul in care nervii aferenti intra in maduva spinarii.

Iradierea durerii este localizata la nivelul dermatomului cutanat corespuzator locului de stimulare a maduvei spinarii:

afectare stomac, duoden, vezica biliara ->iradiere spre torace, anterior sau posterior;

afectare colonica -> iradiere posterioara.

Clinica durerii abdominale

b) Calitate durere superficiala, profunda, surda.

Se descriu - colica durere survenita brusc, violenta, cedeaza brusc

- crampa sau tractiune

- arsura

- apasare sau greutate.

c) Evolutie in timp durere continua sau intermitenta, ritmicitate, periodicitate.

d) Intensitatea durerii legata de severitatea afectiunii care a produs-o si de starea de sensibilitate a pacientului.

e) Felul de debut brusc (colica renala, peritonita), gradat (ulcer gastroduodenal, suferinte biliare).

f) Circumstante care intensifica sau usureaza durerea relatia cu alimentatia,efortul fizic, tusea, stranutul (ex: in ulcer poate fi usurata de ingestia de alimente, in stenoza pilorica este usurata de varsatura).

g) Tulburari asociate inapetenta, eructatii, greata, varsaturi (stomac, duoden); icter, tulburari de tranzit (intestin subtire, colon).

Clinica durerii abdominale

Clinica durerii abdominale

Examenul fizic

Inspectia - facies (suferind, icteric, deshidratat)

- pozitie (imobilizat peritonita, agitat)

- modificari ale abdomenului: marire de volum, peristaltism vizibil (ocluzie, stenoza pilorica).

Auscultatie - absenta completa a zgomotelor intestinale (peritonita avansata, infarct mezenteric, ileus dinamic de alta cauza)

- accentuarea zgomotelor intestinale in acelasi timp cu intesificarea durerii (ocluzie intestinala)

- frecaturi in hipocondrul drept (perhepatita, matastaze hepatice), sau in hipocondrul stang (perisplenita, infarct mezenteric).

Palparea - intai superficial, apoi profund.

Se poate constata - hiperestezie cutanata, rigiditate sau aparare musculara

- marirea de volum a unui organ sau mase tumorale (chiste, abcese, tumori)

- prezenta unor hernii; aparitia unei dureri provocate, asemanatoare cu cea acuzata de bolnav.

Clinica durerii abdominale

Percutia - percutia unei ascite (matitate decliva, deplasabila)

- confirmarea unui organ marit de volum

- diferentierea intre o tumora solida si o ansa destinsa.

Obligatoriu - efectuarea tuseului rectal si vaginal.

Examene de laborator

Explorari endoscopice - gastroscopie, colonoscopie, laparoscopie.

Explorari radiologice - rgf abdominala simpla, irigoscopie, urografii, arteriografie selectiva.

Examen citologic al lichidului aspirat din stomac.

Explorari morfologice - biopsie de mucoasa gastrica, ficat, etc.

Probe biochimice - hemoleucograma, AST, ALT, amilaze, lipaza, glicemie.

Clasificarea etiologica

Durerea poate fi expresia suferintei unui organ intraabdominal

sau extraabdominal.

1. Durerea de origine abdominala

A. Boli ale organelor cavitare - esofag, stomac, duoden, intestin,

apendice, cai biliare

B. Peritonita - chimica

- bacteriana

C. Boli vasculare - tromboza mezenterica

- angina abdominala

- anevrism disecant de aorta

D. Tensiune sau distensie a structurilor de sustinere sau a capsulelor

- mezenter

- capsula hepatica, splenica.

2. Durerea de origine extraabdominala

A.Durere referata de la:

- torace - pleurezie diafragmatica

- pneumonii

- infarct miocardic, angina pectorala

- pericardita acuta

- tract genito-urinar: sarcina extrauterina, chist de ovar torsionat, inflamatii anexiale sau uterine; litiaza renale, pielonefrite

- peretele abdominal: zona zoster, nevralgii intercostale, miozita

- coloana vertebrala

- maduva spinarii.

B. Dureri in afectiuni metabolice:

- endogene - toxice: uremii, acidoza diabetica, porfirii, tetanii, b. Addison

- alergice: hipersensibilitate la alimente

- exogene - toxice: medicamente, plumb

- biologice: toxine alimentare, veninuri de insecte/serpi.

C. Durerea neurologica tabes.

D. Durerea psihogena.

Clasificarea etiologica

Durerea de cauza extraabdominala

A.1. Durerea referata de la torace

Pneumonia lobara inferioara/pleurezia diafragmatica - dureri intense epigastrice, rigiditate musculara.

Infarctul miocardic acut (in special cel cu localizare inferioara) se poate manifesta doar prin durere epigastrica. Dg: EKG.

Pericardita acuta - debut cu dureri epigastrice. Dg: frecatura pericardica, EKG, rgf.pulmonara, ecografie.

Angina pectorala

Insuficienta cardiaca dreapta - poate prezenta dureri abdominale, greata, varsaturi.

A.2. Durerea referata la tractul genito-urinar

Sarcina extrauterina durere colicativa in abdomenul inferior la o persoana cu tulburari ale ciclului menstrual

Chistul de ovar torsionat dureri intense localizate in fosa iliaca dreapta/stanga

Inflamatii metroanexiale ( piosalpingite, endometrite, salpingite acute) dureri in etajul abdominal inferior si semne de iritatie peritoneala.

Litiaza ureterala

Pielonefrita acuta dureri abdominale insotite de tulburari dispeptice.

A.3. Durere prin afectiuni ale peretelui abdominal

Nevralgia intercostala

Miozita musculaturii peretelui abdominal

Zona zoster

Hematom al muschiului drept abdominal.

A.4. Durere referata de la coloana vertebrala durere localizata in centura, localizarea abdominala este izolata

Fracturi ale corpilor vetebrali sau tasari vertebrale

Metastaze vertebrale

Mielom multiplu

Morb Pott

Hernie de disc.

B. Dureri in afectiuni metabolice

Acidoza metabolica dureri abdominale violente, greata, varsaturi, sindrom de deshidratare, respiratie Kussmaul

Criza gastrica tabetica dureri abdominale intense, in centura cu paroxisme, varsaturi, stare de agitatie, modificarea reflexelor pupilare si tendinoase; fara rigiditate reala a peretelui abdominal, fara diminuarea peristalticii.

Durerea de cauza extraabdominala

B. Dureri in afectiuni metabolice

Porfiria acuta intermitenta frecvent determinata de ingestia de alcool sau barbiturice; caracter colicativ, localizata sau generalizata, intensa, incotita de greata, varsaturi; asociaza tulburari neurologice (polinevrite, paralizii) si tulburari psihice (in