Durerea abdominala.Cazuri clinice

Theodor Voiosu

Date generale

• Cea mai frecventa cauza de prezentare (7%)

• 10% din prezentari – cauze grave

• Diagnostic dificil

Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2003;21(1):61-72

Cheile diagnosticului

• Clinica

• Laborator

• Imagistica

JUDECATA CLINICA = INTEGRAREA DATELOR

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 159–173

Cauze posibile

Clinica

• Localizare – deseori dificila (durere viscerala / somatica), inclusiv iradiere

• Caracter (colicativa, “surda”, junghi etc)

• Intensitate

• Debut si evolutie

• Durata

• Factori agravanti

Dureri clasice ?

• Apendicita – Durere initial periombilicala ce se localizeaza

apoi in fosa iliaca dreapta, – Localizari ectopice !

• Durerea biliara– Hipocondru drept, iradiere scapulara dr,

semnul Murphy

Semne de alarma

• Instabilitate hemodinamica• Durerea f severa (debut brusc , trezire din

somn) sau agravata• Varsaturi• Iritatie peritoneala• Lichid intraperitoneal• Semne de sangerare• Suspiciune de sarcina

Laborator

• Hemograma • Markeri inflamatie• Markeri hepatici• Sumar de urina • Test de sarcina• Amilaza, lipaza• Electroliti• … et al

Imagistica

Recomandari ACR 2007

Nu treceti pe langa…

• Cauze cardiovasculare (IMA, anevrism / disectie Ao, ischemie mezenterica)

• Urgente chirurgicale (apendicita, diverticulita, colecistita, ocluzie intestinala, ulcer perforat)

• Cauze ginecologice

• Urgente metabolice

• Si altele…

In practica …

Camera de garda, Colentina

• BC, barbat, 31 ani

• Durere abdominala intensa, cu debut < 24h

• Centrata in epigastru

• Intoleranta digestiva (greata, varsaturi alimentare)

Anamneza

• Sofer

• Consumator cronic etanol

• Fara APP semnificative

CAUZE PROBABILE?

Cauze probabile

• Acid-related disease

• Pancreatita acuta etanolica

• Apendicita acuta

• Hepatita alcoolica

Ex. clinic

• Abdomen sensibil la palpare in epigastru

• Fara semne de iritatie peritoneala

• Echilibrat CV si respirator

• Tranzit intestinal prezent

Analize. Ce, cum, cand ?

Paraclinic

• TGO, TGP 3xLSN• Amilaza normala• Hemograma cu trombocitopenie• ECG – RS, fara modificari patologice• Eco abdominal - ficat neomogen,

hipertrofie LSH, VP 13 mm in hil, splenomegalie, in rest N

• Rx abdomen – fara pneumoperitoneu, fara niveluri hidroaerice

Conduita ?

• DISPENSARIZARE

• Tratament empiric IPP

• Evaluare a bolii cronice de ficat

• EDS in ambulator – varice grad I, ulcer duodenal HP -

Diagnostice

Ciroza hepatica etanolica Child A

complicata cu HTPo

Ulcer duodenal HP-

Camera de garda, Colentina1 an mai tarziu

• BC, 32 ani

• Durere abdominala difuza

• Greata, varsaturi alimentare

Ex. clinic

• Afebril, angioame stelate toracice

• TA, AV normale, echilibrat respirator

• Edeme gambiere 1+

• Aparare musculara

• Diureza, TI normale

Diagnostice probabile ?

• Abdomen acut chirurgical ?

• Recidiva ulcer (complicat)

• Complicatii ciroza– PBS– Tromboza vena porta

INTERNARE

Biologic

• Leucocitoza cu neutrofilie 14000/mm3

• PCR 45 mg/L

• Albuminemie 2.8g/dL

• BT 2.2 mg/dL

• INR 1.3

• Sumar de urina normal

Imagistica

• Ecografie – cantitate mica de lichid de ascita

• EDS – varice gr I, fara alte modificari

PARACENTEZA DIAGNOSTICA

Analiza lichidului de ascita

• Obligatoriu – prot. totale, albumina, glucoza, citologie, bacteriologie

• Optional – AFP, ADA etc

• Dgn de PBS > 250 PMN / mm3

7000 elemente / mm3, 95% granulocite; prot totale 0.8g/dL, albumina 0.5g/dL, GASA 2 g/dL, glucoza 90mg/dL

Evolutia

• Terapie antibiotica (Ciprofloxacina 500mgx2/zi)

• Ameliorare simptomatica, biologica

• Profilaxie pe termen lung

When you hear hoofbeats, think horses, not zebras !

Camera de garda MEDICALA

• Pacienta in varsta de 65 de ani

• Se prezinta pt dureri colicative in hipocondrul drept si icter cu debut de 48 de ore

• APP – HTA, osteoporoza, litiaza veziculara

• Clinic – icter, t=38 C, schiteaza aparare musculara

Sa chemam chirurgul ?!!

COLANGITA

LABORATOR:

BD 4mg/dl

GGT 800UI/L

15500neutro/mm3

ECO ABD:

ERCP

Tratament

• Antibiotice (Amoxicilina ?)

• Cura endoscopica a litiazei CBP

• Ulterior colecistectomie

Camera de garda CHIRURGIE

• Barbat, 53 ani, adus de familie

• Durere severa epigastrica cu debut brusc, de 2 ore

• Anamneza dificila: HTA, consum important etanol, fumator 20 PA

Diagnostice probabile ?

1……..

2……..

3……..

Obiectiv

• Clinic – abdomenul sensibil la palpare, TR normal, zgomote hidroaerice N, TA 90/50mmHg, AV 60/’

• Laborator – Hemograma normala, amilaze normale, VSH normal, electroliti normali

• Rx abd – fara niveluri hidroaerice

Diagnostice probabile ?

1……..

2……..

3……..

CE LIPSESTE ?

In concediu, la munte

• Ora 3.42 am

• “Colega” de camera

• DURERE !!!

• Flanc drept / lomba?

• Greata ?

Diagnostice… ?

• Apendicita acuta

• Colica ureterala

• Patologie ginecologica (torsiune ovar, sarcina extrauterina…)

Clinica

• Anamneza tintita– Caracterele durerii (colicativa, junghi, …)– Apendicectomie? – Simptome urinare ?– Contraceptie ?

• Palpare abdomen

• Puls

• Manevra Giordano

UPU

• Tanar, 24 ani

• Durere abdominala (hipocondru si flanc stg) urmata de colaps la 45 minute dupa ora de sport

• Adus de salvare de la liceu

• TA 80/50, AV 130 bpm, paloare tegumentara, agitatie psihomotorie

Urgenta !

• Repletie volemica

• Hemograma, grup / Rh, coagulare

• Eco abdomen => lichid liber in cavitatea peritoneala, ruptura splenica

• Paracenteza – sange

• INTERVENTIE CHIRURGICALA IN URGENTA = SPLENECTOMIE

De luat in calcul…

Cirotici - PBS

Femei active sexual – cauze ginecologice

Cauzele frecvente sunt frecvente – apendicita, colica renala / biliara, boala ulceroasa, intestinul iritabil

Bolile rare exista si ele – porfiria, saturnismul, febra mediteranean familiala…

Factori cardiovasculari = boli cardiovasculare