Ecografia abdominala în diagnosticul hepatopatiilor difuze

  • View
    287

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

curs de ecografie abdominala

Text of Ecografia abdominala în diagnosticul hepatopatiilor difuze

Ecografia abdominal n diagnosticul hepatopatiilor difuzeFicatul este organul pentru a crui evaluare ecografia are valoare maxim. n mini experimentate, ecografia standard, dar mai ales cu substan de contrast, poate trana diagnostice dificile, fr a mai fi necesare explorri imagistice costisitoare. Ecografia hepatic trebuie fcut numai ntr-un context clinic, dup cunoaterea anamnezei, dup un scurt examen obiectiv, n care palparea ficatului este obligatorie. Prin palpare se pot aprecia att dimensiunile ficatului (mai fidel dect prin mijloace imagistice), ct i consistena lui - element util pentru diagnosticul de hepatopatie cronic. n cele ce urmeaz ne vom referi la valoarea ecografiei pentru diagnosticul hepatitei acute, al hepatitelor cronice, al steatozei hepatice (difuze sau parcelare), pentru diagnosticul cirozei hepatice i al ficatului cardiac.

1. Hepatita acutHepatita acut este o suferin acut a ficatului, caracterizat prin creterea marcat a transaminazelor, n special a ALT, la valori de obicei de peste 10 ori valoarea superioar a normalului. n etiologia hepatitelor acute, n Romnia, cel mai frecvent sunt implicate virusurile hepatitice A, B, C, E sau virusuri fr tropism hepatic deosebit (herpetic, Epstein-Barr sau citomegalic), abuzul de alcool, cauze mai rare fiind cea toxic medicamentoas (Paracetamol, Halotan, etc), hepatita acut autoimun. Diagnosticul de hepatit acut se pune ntr-un context epidemiologic (contactul cu o persoan infectat cu un virus hepatitic, cu snge sau produse de snge posibil infectat, consumul de medicamente posibil hepatotoxice, abuzul de alcool etc); ntr-un context clinic (astenie, sindrom dispeptic, adesea sindrom febril, cu sau fr icter) i biologic. Din tabloul biologic fac obligatoriu parte valorile mult crescute ale transaminazelor, cu sau fr creterea bilirubinei, cu sau fr markeri pozitivi pentru infecia cu virusurile hepatitice: HAV IgM antiHAV; HBV AgHBs i IgM anti HBV; HCV - viremia PCR RNA HCV. Aspectul ecografic n hepatita acut este necaracteristic. Adesea ecografia hepatic este complet normal. Alteori pot apare unele semne ecografice ce pot ndrepta diagnosticul spre aceast situaie. Dedublarea peretelui vezicular apare n pn la 80% din cazurile de hepatita acut, n special viral (Fig. 1). Este consecina hipoalbuminemiei care genereaz edemul peretelui vezicular, fiind un semn destul de sugestiv pentru hepatita acut viral n contextul unui pacient icteric, tnr cu sindrom dispeptic.

Fig.1. Vezic biliar cu perete dedublat n hepatita acut. Alte semne ecografice puin specifice sunt hipoecogenitatea hepatic difuz (dificil de obiectivat ecografic n absena unei structuri de reper) datorat edemului hepatic, sau eventual o discret splenomegalie (splina cu dimensiuni uor peste limit - considernd normal o splin < 12 cm n axul lung). n hepatita acut alcoolic, putem observa aspectul de steatoz hepatic (ficat hiperecogen, strlucitor, cu atenuare posterioar), consecin a consumului prelungit de alcool i nu a hepatitei acute.

2. Hepatita cronicHepatitele cronice sunt afeciuni inflamatorii ale fictului, cu variate etiologii, cu evoluie de minim 6 luni, fr tendin la vindecare, avnd ca substrat anatomopatologic leziunile de necroz i fibroz. Expresia biologic a hepatitelor cronice este sindromul de citoliz, de obicei moderat. Pentru a afirma diagnosticul de hepatopatie cronic, sindromul citolitic trebuie s aib o vechime de minimum 6 luni, pentru ca nu cumva, la prima depistare, s fie vorba de o coada a unei hepatite acute nediagnosticate anterior, care se va vindeca spontan n cteva sptmni. Hepatita cronic este cel mai adesea produs de virusurile hepatice B, C sau B+D. Hepatita A nu se cronicizeaz. O cauz nu foarte rar de suferin hepatic cronic este abuzul de alcool care determin ncrcarea gras a fictului (steatohepatita alcoolic). Alte tipuri mai rare de hepatopatie cronic sunt: steatohepatita nonalcoolic, hepatita autoimun, toxic medicamentoas, hepatopatia colestatic sau prin depunere de metale n ficat: hemocromatoza (fier) i boala Wilson (cupru). Examinarea ecografic n hepatita cronic este necaracteristic. Cel mai frecvent, pn la 50% din cazuri se descoper o splenomegalie uoar (n general sub 13-14 cm). Majoritatea autorilor consider normal un ax lung al splinei mai mic de 12 cm. Limea sau grosimea splinei

nu sunt la fel de importante, dar splina globuloas poate fi semn de activare a sistemului reticuloendotelial. Splenomegalii mai importante (>15 cm) sugereaz n context clinic ciroza hepatic (Fig. 2).

Fig.2. Splenomegalie la un pacient cu hepatit cronic HCV (diametrul antero-posteror al splinei 150mm) Un semn ecografic frecvent ntlnit, mai ales n hepatita cronic HCV (pn la 70% cdin cazuri), dar i n hepatita autoimun sau n hepatita cronic HBV este evidenierea ultrasonografic a adenopatiilor hilare (adenopatii ale ligamentului hepato-duodenal) (Fig.3). Ganglionii ligamentului hepato-duodenal sunt de obicei ovalari, avnd dimensiuni de 5-10/1020 mm. Se vizualizeaz cel mai bine de-a lungul arterei hepatice sau a venei porte. Ei trebuie difereniai de adenopatiile maligne, n general rotunde, hipoecogene.

Fig. 3. Adenopatie hilar hepatic Fig. 4 Steatoz hepatic moderat La pacienii cu steatohepatit alcoolic sau nonalcoolic, precum i la o parte din cei cu hepatit cronic HCV aspectul ecografic va fi de steatoz hepatic (ficat hiperecogen, strlucitor, cu atenuare posterioar (Fig.4). Dei ecografia abdominal nu ne ofer elemente decisive pentru diagnosticul hepatitelor cronice, poate fi o unealt util pentru diagnosticul i urmrirea lor corect. Mai precis ecografia este folosit pentru alegera locului unde va fi efectuat puncia biopsie hepatic (puncie ecoasistat) i pentru evaluarea periodic (odat la 6 luni) a pacienilor cu fibroz sever i ciroz pentru screeningul hepatocarcinomului.

n concluzie examinarea ecografic n hepatita cronic are o valoare limitat, doar splenomegalia i adenopatiile ligamentului hepato-duodenal sunt elemente sugestive pentru diagnostic (sensibilitate destul de bun, dar o specificitate mai redus).

3. Steatoza hepaticSteatoza hepatic este definit ca i ncrcarea gras a ficatului mai mare de 10%. Cauzele principale ale steatozei hepatice sunt: consumul cronic de alcool (ASH syndrome: alcoholic steato-hepatitis), steatoza secundar obezitii, diabetului i dislipidemiilor (NASH syndrome: non-alcoholic steato-hepatitis). Alt cauz de ncrcare gras a ficatului este hepatita cu virus C (pn la jumtate din hepatitele cronice cu virus C au o streatoz uoar). nainte de dezvoltarea metodelor imagistice moderne (CT, ecografie) se credea c steatoza hepatic este ntotdeauna difuz. Ulterior, la nceputul anilor '80, aceste mijloace imagistice au demonstrat c steatoza poate s afecteze i inegal ficatul, fie pe fondul unui ficat steatozic apar zone mai puin ncrcate gras (fatty-free areas), fie ntr-un ficat normal apar zone cu ncrcare gras (steatoz parcelar). Explicaia acestei ncrcri grase diferite nu este clar, fiind vorba probabil de modicicri ale vascularizaei arterio-porto-venoase, zonele mai bine vascularizate fiind mai puin ncrcate gras. Steatoza hepatic poate fi simpl (asimptomatic) sau poate exista o steatoz asociat cu inflamaie, manifestat prin sindrom citolitic (steatohepatit). Ecografia nu poate face diferena dintre cele dou, din acest motiv, la pacienii cu steatoz, va trebui evaluat ntotdeauna sindromul citolitic, (eventual cuantificat raportului De Rittis - GOT/GPT crescut n etiologia etanolic) i chiar prezena anticorpilor anti HCV (asocierea steatozei cu hepatita cronic cu virus C). Steatoza hepatic difuz este uor i fidel diagnosticat prin ecografie (sensibiltate 90%), traducndu-se printr-un aspect ecografic de ficat hiperecogen n comparaie cu corticala renal, "strlucitor", frecvent nsoit de atenuare posterioar, datorat absorbiei pariale a ultrasunetelor de ctre esutul gras. Exist o corelaie direct ntre intensitatea ncrcrii hepatice grase i gradul de atenuare posterioar. Astfel, dup intensitatea atenurii posterioare apreciem subiectiv, semicantitativ, steatoza ca fiind uoar (atenuare discret Fig.5, Fig. 6), moderat (atenuare evident Fig.7, Fig.8) i sever (diafragmul posterior greu vizibil sau chiar imposibil de vizualizat Fig.9, Fig.10). O deosebit atenie trebuie acordat pacienilor cu steatoz important la care eventuale leziuni profunde sunt greu de vizualizat datorit atenurii posterioare. n aceste cazuri se recomand CT pentru elucidarea cazurilor neclare.

Fig. 5; Fig.6: Steatoz hepatic uoar

Fig.7; Fig.8: Steatoz hepatic moderat

Fig. 9; Fig.10: Steatoz hepatic important diafragmul nu se vizualizeaz Steatoza hepatic parcelar i fatty-free areas sunt situaii particulare destul de frecvent ntlnite. Aspectul ecografic este de juxtapoziie de esut hepatic cu ecogenitate diferit: hipoecogen, pe fondul unui ficat hiperecogen n fatty-free areas (Fig. 11, Fig. 12); sau hiperecogen pe fondul unui ficat normoecogen n steatoza parcelar (Fig.13). Delimitarea

acestor zone este net, adeseori cu contur geografic, iar dimensiunile variabile. Niciodat nu modific suprafaa hepatic sau nu infiltreaz i invadeaz structurile vasculare.

Fig.11 Arie de fatty-free in LHD

Fig. 12. Arie de fatty-free in LHS

Fig.13. Steatoz parcelar, nconjurnd vezica biliar O variant des ntlnit de steatoz parcelar este cuzinetul grsos al hilului depunerea de grsimi n exces ntr-o arie hepatic tipic, la bifurcaia portal. Aspectul este de arie ovalar hiperecogen, bine delimitat, de obicei de 3-4/2-3 cm, situat la bifurcaia portei, ntre ramurile dreapt i stng ale acesteia. Ca diagnostic diferenial trebuie exclus un hemangiom sau o tumor. Diagnosticul diferenial al zonelor de fatty-free este dificil, ntruct trebuie excluse tumori hepatice primitive sau secundare aprute pe un ficat steatozic. Asest lucru nu se poate face numai prin ecografie simpl, ci sunt necesara metode imagistice cu contrast, CEUS sau CT sau RMN. n concluzie la capitol