Ecografia Abdominala in Practica Clinica Timisoara, 2004

  • View
    179

  • Download
    8

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Ecografia Abdominala in Practica Clinica Timisoara, 2004

Text of Ecografia Abdominala in Practica Clinica Timisoara, 2004

  • Prof. dr. IOAN SPOREA Prof. dr. CRISTINA CIJEVSCHI PRELIPCEAN

    ECOGRAFIA ABDOMINAL IN

    PRACTICA CLINIC - ediia a Il-a -

    Editura M1RTON Timioara 2004

  • CUPRINS:

    Cuvnt nainte 7

    1. FICATUL 9

    2. COLECISTUL 99

    3 PANCREASUL 129

    4. SPLINA 163

    5. TUBUL DIGESTIV 175

    6. RINICHII 203

    7. RETROPERITONEUL (GANGLIONII, VENA CAV INFERIOARA, AORTA 223

    Bibliografie 233

  • Cuvnt nainte

    Intr-o perioad de relativ efervescen a scrisului n ecografia romneasc, tradus printr-un numr destul de mare de cri de ecografie aprute n ultimii 2-3 ani, ne-am decis s scriem o nou carte ce trateaz problematica ultrasonografiei abdominale.

    Ce dorete s aduc aceast carte? Pornind de la conceptul de ecografie clinic pe care l promovm, dorim s facem o integrare a datelor de imagistic ntr-un context clinic, vznd bolnavul ca un ntreg. Pornind de la anamnez, examen clinic, investigaii biologice i paraclinice vom obine un diagnostic ct mai exact i care va fi urmat de tratamentul adecvat bolii i stadiului n care aceasta se afl.

    In general n tratatele de imagistic, centrate n primul rnd pe imagini, sunt. absente date clinice ale afeciunilor care dau un anumit aspect echografic. Este de neles acest demers pentru tratatele de imagistic, ns pentru medicul clinician, att cel n formare (medic rezident sau tnr specialist) ct i pentru medicul cu experien, demersul gndirii sale trebuie s porneasc de la simptom i sindroame. mergnd prin investigaii spre diagnostic. Totodat, viteza mare de apariie de noi informaii n etiopatogenia unor boli, n modul de investigare i tratare a acestora, face ca medicul s rmn de multe ori n urma Fluxului informaional. Acest lucru se poate ntmpla mai rar n domeniul principal de activitate i mai frecvent la periferia interesului unei specialiti (pentru un gastroenterolog de exemplu informaiile din domeniul hematologiei, nefrologiei etc).

    Cui se adreseaz aceast carte? Ea se adreseaz medicului clinician, indiferent de specialitatea lui, dar i medicului imagist, care trebuie s posede informaia clinic asupra bolii, nu pentru a trata o boal, ci pentru a nelege strategia diagnosticului i stadializrii acesteia.

    Cartea se adreseaz medicului internist (i a specialitilor derivate din medicina intern ca: gastroenterologie, nefrologie, hematologie, boli metabolice i de nutriie), chirurgului, medicului de urgen sau medicului de familie. Poate aceast ultim categone'de medici are una din cele mai ingrate meniri. Ea are rolul de a fi o interfa ntre pacient i medicul specialist. Postura medicului ce

  • familie este adesea foarte dificil n a hotr s trimit un pacient mai departe la specialist sau s continue el nsui investigarea unei suferine. Ambele atitudini pot fi uneori greite: frecventa trimitere a pacientului la specialist va duce la refuzul acestuia de a se tot deplasa la nc un specialist", iar ntrzierea n a cere sfatul unui specialist va putea amna un diagnostic i deci instituirea tratamentului adecvat. De aici responsabilitatea medicului de familie de a fi informat ct mai corect n numeroase domenii, pentru o judecat exact a cazului clinic i pentru a apela la momentul oportun la sfatul medicului specialist.

    O categorie aparte de medici la care ne-am gndit cnd am nceput s scriem aceast carte o reprezint medicii rezideni. Momentul intrrii n rezideniat este i unul de victorie (ia concursul de rezideniat), dar i unul de responsabilitate i respectiv stress n faa complexitii unui material cel mai adesea nou. De aceea ne propunem s oferim medicului rezident un material util n formarea sa n domeniul ultrasonografiei.

    Nu n ultimul rnd cartea se adreseaz medicului radiolog. Procesul formrii sale este dedicat n cea mai mare parte nvrii operrii cu imagini (n ecografie, computer-tomografie sau rezonan magnetic nuclear). Dar relaia cu informaia clinic, cu noutile din specialitile clinice lipsesc cel mai adesea. De aceea rezultatele medicului radiolog sunt adesea descriptive i mai rar au o concluzie clinic. Formarea medicului imagist n spiritul ecografici clinice va ajuta integrarea rezultatului examinrii n judecata clinic a cazului.

    Sperm c mbinarea informaiei ecografice cu cea clinic, mpreun cu imaginile pe care le-am considerat cele mai concludente, s ajute nelegerea ct mai exact a ecografiei pentru noii venii n domeniul ultrasonografiei, iar pentru cei care o practic de mai mult vreme s fie o verificare i consolidare a cunotinelor. Cartea se dorete a fi un punct de vedere al autorilor bazat pe o experien ecografic de muli ani i o practic didactic la fel de ndelungat.

    Autorii

  • CAPITOLUL 1

    FICATUL Ecograf ia ficatului este un domeniu al explorm ultrasonice n cart

    exploatarea la maxim a tehnicii, alturi de experiena medicului examinator poate trana un diagnostic dificil i adesea poate stopa o serie de alte explorri uneori costisitoare.

    Examinarea ultrasonografic a ficatului trebuie s se desfoare pe baza unui diagnostic clinic stabilit anterior (bolnavul trimis la ecografie va avea un formular unde se va trece diagnosticul clinic sau alteori medicul ecografist va examina propriul pacient cunoscut din secia clinic). Pentru un pacient examinai ambulator, examenul ecografic ncepe cu o scurt anamnez i examen obiectiv n care inspecia i palparea abdomenului i a ficatului n particular poate fi foarte util. Diagnosticul cel mai simplu i poate cel mai corect de hepatomegalie se pune prin palpare (metoda pa lpm ficatului pentru hepatomegalie este mai fidel dect cea a explorrilor imagistice). De asemenea aprecierea consistenei ficatului se poate face foarte exact prin palpare. Bineneles exerciiul zilnic al palprii

    ficatului timp de mai muli ani va duce la rezultate mai bune, comparativ cu experiena redus a unui tnr la nceput de drum.

    G n d i r e a clinic va fi diferit n faa unui ficat cu consistena moale sau a unui ficat ferm sau dur. Astfel, dac ficatul este mare i dur la palpare ne vom gndi i deci vom cuta prin ecografie semnele unei ciroze hepatice sau ale unui ficat tumoral (cancer hepatic primitiv sau metastaze hepatice). Astfel, dei de cele mai multe ori ciroza hepatic poate avea semne imagistice evidente, un proceni de 1 0-20% din ciroze nu au imagini sugestive pentru aceast boal i deci vor avea un aspect ecografic hepatic normal. Cunoscnd ns caracterele clinice ale ficatului, chiar n faa unei ecografii hepatice normale, se vor continua

    explorrile paraclinice (endoscopie digestiv superioar pentru eventualele varice esofagiene, explorri umoral biochimice i biopsie hepatic sau iaparoscopie pentru stadializare histologic).

    De multe ori ns medicul ecografist care cunoate a d e s e a diagnosticul

  • 10 Ecografia abdominal n practica clinic

    clinic de ciroz hepatic nu poate rezis ta" impulsului de a corela cunotinele despre boal cu aspectul imagistic. Astfel, dei n destul de multe cazuri de ciroz structura ficatului este omogen (fr alterri majore ale arhitecturii), totui medicul o descrie (cunoscnd diagnosticul clinic) ca fiind o structur heterogen sau chiar micronodular. Obiectivitatea descrierii imagistice trebuie s primeze chiar ntr-un context clinic cunoscut.

    Ecograf ia ficatului o vom mpri n : A) Diagnosticul hepatopatiilor difuze; B) Diagnosticul hepatopatiilor circumscrise - lichidiene

    - solide: a) benigne b) maligne

    A) DIAGNOSTICUL HEPATOPATIILOR DIFUZE

    HEPATITA ACUT Definiia: hepatita acut este un sindrom umoral biochimic caracterizat

    prin creterea transaminazelor. Clas ic se considera c o cretere a

    transaminazelor (n special G P T ) de peste 10 ori, reprezint semnul tipic pentru o hepatit acut. Cel mai frecvent n R o m n i a hepatita acut este de cauz

    viral i mai rar are alte cauze (toxic medicamentoas, hepatita acut alcoolic, hepatita acut autoimun) .

    Hepat i ta acut viral poate fi produs de unele virusuri hepatotrope tipice

    (virusul hepatitei A, B sau C) sau de alte virusuri cum ar fi virusul herpecic, Epstein-Barr sau virusul citomegalic.

    Hepat i ta acut viral poate evolua cu sau fr icter. Dorim s precizm c

    un procent foarte mare din hepatitele acute virale (indiferent de virusul care le-a produs, dar mai ales virusul B sau C) sunt anicterice. Din aceast cauz ntr-o populaie adult, mai ales n zone endemice pentru hepatit cum este R o m n i a ,

    cutarea semnelor de trecere prin hepatit n special A sau B (anticorpi anti H A V sau anticorpi anti H B s ) , arat destui de frecvent pozitivitate (dei muli pacieni nu-i amintesc trecerea printr-un episod icteric).

  • Ficatul 11

    Politica sanitar naional din Romnia si din restul lumii, care realizeaz vaccinarea mpotriva hepatitei B la noii nscui i apoi n clasa I-a, are ca scop diminuarea incidenei hepatitelor acute. De asemenea n zona endemic a Romniei este recomandat i vaccinarea copiilor mpotriva hepatitei virale A. Solu ia vaccinrii bivalente A + B este o alternativ corect (Twinr ix) .

    Tabloul clinic n hepatita acut este caracterizat de astenie, sindrom dispeptic, adesea sindrom febril. Prezena sindromului icteric este frecvent semnul de debut al unei hepatite acute. De aici situaia clinic, n care ecografia abdominal se efectueaz foarte adesea pentru un sindrom icteric.

    A s p e c t u l e c o g r a f i c hepatic n hepatita acut este necaractenstic. A d e s e a ecografia hepatic, este complet normal. Alteori pot apare unele semne ecografice ce pot ndrepta diagnosticul spre aceast situaie.

    Dedublarea peretelui vezlcular este o situaie care apare n p n la 8 0 % din cazurile de hepatita acut, n special viral (fig. 1.1). Se datorete hipoalbuminemiei care genereaz edemul peretelui vezicular. C u t a r e a dedublrii peretelui vezicular n faa unui sindrom dispeptic i mai ales n faa unui sindrom icteric la o persoan tnr sau de vrs