BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Defisi2.1.1 Kehamilan EktopikKehamilan ektopik terjadi bila
ovum yang dibuahi melekat pada sembarang jaringan selain lapisan
uterus. (Brenda & Suzanne, 2001: 1530).Kehamilan ektopik
terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar
endometrium kavum uteri. (Prawirohardjo, 2006: 323).Kehamilan
ektopik adalah suatu kehamilan di mana ovum yang telah dibuahi
sperma mengalami implantasi dan tumbuh di tempat yang tidak
semestinya dan bukan di dalam endometrium kavum uteri. Istilah
kehamilan ektopik lebih tepat digunakan daripada istilah kehamilan
ekstrauterin, karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang
terjadi di dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal
seperti kehamilan yang terjadi pada pars interstitialis tuba dan
serviks uteri (Prawirohardjo, 2005: 250).Kehamilan
ektopikadalahkehamilanabnormal yang terjadi di luar
ronggarahim,janintidak dapat bertahan hidup dan sering tidak
berkembang sama sekali.Jadi, kehamilan ektopik adalah suatu
kehamilan di mana ovum yang telah dibuahi sperma tumbuh di tempat
lain selain uterus.
2.1.2 Kehamilan Ektopik TergangguKehamilan ektopik terganggu
adalah kehamilan yang berimplantasi di luar endometrium normal dan
sudah menimbulkan gangguan.Kehamilan Ektopik terganggu (KET) adalah
sebuah keadaan gawat darurat yang terjadi dimana dapat mengancam
dan membahayakan nyawa ibu dan perkembangan kehidupan
janin.Kehamilan Ektopik terganggu adalah suatu kehamilan ektopik
yang mengalami abortus rupture pada dinding tuba (manuaba, dkk,
2008)
2.2 Lokasi Kehamilan EktopikKebanyakan kehamilan ektopik terjadi
pada tuba Fallopi (gestasi ektopik), tetapi jarang ovum yang fertil
berimplantasi pada permukaan ovarium atau serviks uterin. Sangat
jarang ovum yang fertil berimplantasi pada omentum/kehamilan
abnormal(Manuaba, dkk, 2008).2.2.1 Fungsi normal tuba adalah :1.
Transportasi ovum2. Spermatozoa dan zigot3. Tempatterjadinya
konsepsi4. Tumbuh kembang zigot menjadi blastokis untuk siap
melakukan nidasi pada endometrium,5. Menjadi tempat transportasi
hasil konsepsi menuju uterus untuk nidasi(Manuaba, dkk, 2008).2.2.2
Lokasi kehamilan ektopikmeliputi :1. Kehamilan tuba (interstisial,
ampula tuba, istmus tuba, osteum tuba eksternum)2. Kehamilan
servikal3. Kehamilan ovarium4. Kehamilan abdomen (primer
implantasi, sekunder implantasi)5. Kehamilan intralegamenter di
ligamentum rotundum (Manuaba.dkk, 2008).
2.3 EtiologiSemua faktor yang menghambat migrasi embrio ke kavum
uteri menyebabkan seorang ibu semakin rentan untuk menderita
kehamilan ektopik, yaitu :2.3.1 Faktor dalam lumen tuba:1.
Endosalpingitis, menyebabkan terjadinya penyempitan lumen tuba.2.
Hipoplasia uteri, dengan lumen tuba menyempit dan berkelok-kelok.3.
Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna.2.3.2
Faktor pada dinding tuba:1. Endometriosis, sehingga memudahkan
terjadinya implantasi di tuba.2. Divertikel tuba kongenital,
menyebabkan retensi ovum.2.3.3 Faktor di luar dinding tuba:1.
Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba2. Tumor yang
menekan dinding tuba.3. Pelvic Inflammatory Disease (PID)2.3.4
Faktor lain:1. Hamil saat berusia lebih dari 35 tahun.2.
Fertilisasi in vitro.3. Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR).4. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya.5. Infertilitas.6.
Mioma uteri.7. Hidrosalping (Rachimhadhi, 2005).
2.4 PatofisiologiTempat-tempat implantasi kehamilan ektopik
antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae,
pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks
dan ligamentum kardinal. Zigot dapat berimplantasi tepat pada sel
kolumnar tuba maupun secara interkolumnar.Pada keadaan yang
pertama, zigot melekat pada ujung atau sisi jonjot endosalping yang
relatif sedikit mendapat suplai darah, sehingga zigot mati dan
kemudian diresorbsi. Pada implantasi interkolumnar, zigot menempel
di antara dua jonjot. Zigot yang telah bernidasi kemudian tertutup
oleh jaringan endosalping yang menyerupai desidua, yang disebut
pseudokapsul.Villi korialis dengan mudah menembus endosalping dan
mencapai lapisan miosalping dengan merusak integritas pembuluh
darah di tempat tersebut. Selanjutnya, hasil konsepsi berkembang,
dan perkembangannya tersebut dipengaruhi oleh beberapa faktor,
yaitu tempat implantasi, ketebalan tempat implantasi dan banyaknya
perdarahan akibat invasi trofoblas.Seperti kehamilan normal, uterus
pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh
hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan
seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun
berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel
endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi
lobular dan sitoplasmanya bervakuol.Perubahan selular demikian
disebut sebagai reaksi Arias-Stella.Karena tempat implantasi pada
kehamilan ektopik tidak ideal untuk berlangsungnya kehamilan, suatu
saat kehamilan ektopik tersebut akan terkompromi.
Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik
adalah:1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi,2. Abortus ke
dalam lumen tuba,3. Ruptur dinding tuba.Abortus ke dalam lumen tuba
lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan
ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada
abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau
tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan
terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan
membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir
melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di
kavum Douglas dan membentuk hematokel retrouterina.Pada kehamilan
di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena
pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan
di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu)
karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih
akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis
disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa.Perdarahan yang
terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal
karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh
sebab itu kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik
dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum
uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan.Ruptur,
baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars
interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma
ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur
janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput
amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat
berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin,
plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan
sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen (Rachimhadhi,
2005).
2.5 Tanda danGejalaBentuk kehamilan apabila masih utuh akan
adarasa sakit atau tidak nyaman. Namun bila sudah pecah menimbulkan
perdarahan intraabdominal.Gejala klinisnya meliputi trias gejala
klinik :1. Amonorea(terlambat dating bulan)2. Terdapat rasa nyeri
mendadak disertai rasa nyeri di daerah bahu dan seluruh abdomen.3.
Terdapat perdarahan melalui vaginal (Manuaba, 1998)
Selain itu diagnosis dari Kehamilan Ektopik Terganggu yakni :1.
Anamnesis dan gejala klinisa. Riwayat terlambat haid, gejala dan
tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per
vagina, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya
nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam
peritoneum.2. Pemeriksaan fisikDidapatkan rahim yang juga membesar,
adanya tumor di daerah adneksa. Adanya tanda-tanda syok
hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya
tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri
tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.3. Pemeriksaan
ginekologisPemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan,
nyeri pada uteris kanan dan kiri.4. Pemeriksaan Penunjanga.
Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+).Hemoglobin menurun
setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.b. USG :
Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri,Adanya kantung
kehamilan di luar kavum uteri,Adanya massa komplek di rongga
panggul.c. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui
apakah dalam kavum Douglas ada darah.d. Diagnosis pasti hanya
ditegakkan dengan laparotomi.e. Ultrasonografi berguna pada 5 10%
kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus(Mansjoer, dkk,
2001).
2.6 PenatalaksanaanSeorang pasien yang terdiagnosis dengan
kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan tenang, memiliki 2
pilihan, yaitu penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.
2.6.1 Penatalaksanaan MedisPada penatalaksanaan medis digunakan
zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil
konsepsi. Tindakan konservativ medik dilakukan dengan pemberian
methotrexate. Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering
digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik
ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak
sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan
ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas
sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut.Methotrexate
dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis
tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan
dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg
(intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada
terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam
regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan
diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis
multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba
dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal 9.
Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi
tepat ke dalam massa hasil konsepsi. Terapi methotrexate dosis
tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan
ektopik yang belum terganggu.Kandidat-kandidat penerima tatalaksana
medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini:a) keadaan
hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba,b)
tidak ada aktivitas jantung janin,c) diagnosis ditegakkan tanpa
memerlukan laparaskopi,d) diameter massa ektopik < 3,5 cm,e)
kadar tertinggi -hCG < 15.000mIU/ ml,f) harus ada informed
consent dan mampu mengikuti follow up, sertag) tidak memiliki
kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate.
2.6.2 Penatalaksanaan BedahPenanganan kehamilan ektopik pada
umumnya adalah laparotomi. Pada laparotomi perdarahan selekas
mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi
sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan
darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Dalam
tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu:
kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi
reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik.Penatalaksanaan bedah dapat
dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum
terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan
ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat
mungkin.Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil
konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di
sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi
linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi,
di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera
terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan
yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan
elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit
kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan
dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat
ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum
terganggu.Pada dasarnya prosedurSalpingotomisama dengan
salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit
kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan
bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba
pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi(Chalik,
2004).
2.7 Prognosis2.7.1 Bagi kehamilan berikutnya.Umumnya penyebab
kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit
radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah
mengalami kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien
akan mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang
lain.2.7.2 Bagi ibu.Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya
prognosis baik, terutama bila cukup penyediaan darah dan fasilitas
operasi serta narkose (Moechtar, 1998).
2.8 Penatalaksanaan Tindakan AnestesiPada pasien Kehamilan
Ektopik Terganggu (KET) kita harus memperhatikan
perubahan-perubahan fisiologi dan anatomi, karena tindakan tersebut
dapat mempengaruhi tindakan anestesi. Bila pasien disertai dengan
penyakit lain seperti asma maka tindakan anestesi akan lebih
spesifik lagi. Untuk hal ini perlu pengetahuan lebih mendalam
mengenai fisiologi dan anatomi sehingga dapat mengurangi morbiditas
dan mortalitas.2.8.1 Pengertian AnestesiIstilah anestesi pertama
kali dikemukakan oleh ahli filosofi Yunani yang bernama
Dioscorides. Anestesi berarti hilangnya segala sensasi panas,
dingin, rabaan, kedudukan tubuh (posture), nyeri dan biasanya
dihubungkan dengan hilangnya kesadaran. Anestesi umum berarti
hilangnya sakit diseluruh tubuh yang disertai dengan hilangnya
kesadaran yang bersifat sementara akibat pemberian obat anestesi.
Setelah obat ini mengalami metabolisme dan dikeluarkan oleh tubuh,
keadaan akan pulih kembali seperti semula.
2.8.2 Anestesi UmumAnestesi umum adalah tindakan menghilangkan
rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan
dapat pulih kembali (reversibel). Komponen trias anestesi yang
ideal terdiri dari analgetik, hipnotik, dan relaksasi otot.Obat
anestesi yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasi kemudian
menyebar ke jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestesi
ialah jaringan kaya akan pembuluh darah seperti otak, sehingga
kesadaran menurun atau hilang, hilangnya rasa sakit, dan
sebagainya. Seseorang yang memberikan anestesi perlu mengetahui
stadium anestesi untuk menentukan stadium terbaik pembedahan itu
dan mencegah terjadinya kelebihan dosis.Agar anestesi umum dapat
berjalan dengan sebaik mungkin, pertimbangan utamanya adalah
memilih anestesi ideal. Pemilihan ini didasarkan pada beberapa
pertimbangan yaitu keadaan penderita, sifat anestesi, jenis operasi
yang dilakukan, dan peralatan serta obat yang tersedia. Sifat
anestesi yang ideal antara lain mudah didapat, murah, tidak
menimbulkan efek samping terhadap organ vital seperti saluran
pernapasan atau jantung, tidak mudah terbakar, stabil, cepat
dieliminasi, menghasilkan relaksasi otot yang cukup baik, kesadaran
cepat kembali, tanpa efek yang tidak diinginkan.Obat anestesi umum
yang ideal mempunyai sifat-sifat antara lain pada dosis yang aman
mempunyai daya analgetik relaksasi otot yang cukup, cara pemberian
mudah, mulai kerja obat yang cepat dan tidak mempunyai efek samping
yang merugikan. Selain itu obat tersebut harus tidak toksik, mudah
dinetralkan, mempunyai batas keamanan yang luas.
2.8.2.1 Macam-macam Teknik Anestesi1) Open drop methodCara ini
dapat digunakan untuk anestesik yang menguap, peralatan sangat
sederhana dan tidak mahal. Zat anestetik diteteskan pada kapas yang
diletakkan di depan hidung penderita sehingga kadar yang dihisap
tidak diketahui, dan pemakaiannya boros karena zat anestetik
menguap ke udara terbuka.2) Semi open drop methodHampir sama dengan
open drop, hanya untuk mengurangi terbuangnya zat anestetik
digunakan masker. Karbondioksida yang dikeluarkan sering terhisap
kembali sehingga dapat terjadi hipoksia. Untuk menghindarinya
dialirkan volume fresh gas flow yang tinggi minimal 3x dari minimal
volume udara semenit.3) Semi closed methodUdara yang dihisap
diberikan bersama oksigen murni yang dapat ditentukan kadarnya
kemudian dilewatkan pada vaporizer sehingga kadar zat anestetik
dapat ditentukan. Udara napas yang dikeluarkan akan dibuang ke
udara luar. Keuntungannya dalamnya anestesi dapat diatur dengan
memberikan kadar tertentu dari zat anestetik, dan hipoksia dapat
dihindari dengan memberikan volume fresh gas flow kurang dari 100%
kebutuhan.4) Closed methodCara ini hampir sama seperti semi closed
hanya udara ekspirasi dialirkan melalui soda lime yang dapat
mengikat CO2, sehingga udara yang mengandung anestetik dapat
digunakan lagi.Dalam memberikan obat-obatan pada penderita yang
akan menjalani operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu
sebagai premedikasi, induksi, maintenance, dan lain-lain.
2.8.3 Persiapan Pra AnestesiPasien yang akan menjalani anestesi
dan pembedahan (elektif/darurat) harus dipersiapkan dengan baik.
Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif dilakukan 1-2 hari
sebelumnya, dan pada bedah darurat sesingkat mungkin. Kunjungan pra
anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan
baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan
tindakan tersebut. Adapun tujuan kunjungan pra anestesi adalah:1)
Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal.2) Merencanakan dan
memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik
dan kehendak pasien. 3) Menentukan status fisik dengan klasifikasi
ASA (American Society Anesthesiology):ASA I:Pasien normal sehat,
kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimiawi, dan
psikiatris. Angka mortalitas 2%.ASA II:Pasien dengan gangguan
sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah
atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 16%.ASA III: Pasien
dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas.
Angka mortalitas 38%.ASA IV: Pasien dengan gangguan sistemik berat
yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal :
insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68%.ASA
V:Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir
tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi
/ dengan operasi. Angka mortalitas 98%.ASA VI: Pasien mati otak
yang organ tubuhnya akan diambil (didonorkan)Untuk operasi cito,
ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri dari kegawatan otak,
jantung, paru, ibu dan anak.
2.8.4 Pemeriksaan praoperasi anestesi2.8.4.1 Anamnesis1)
Identifikasi pasien yang terdiri dari nama, umur, alamat, dll.2)
Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi.3) Riwayat
penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat menjadi penyulit
anestesi seperti alergi, diabetes melitus, penyakit paru kronis
(asma bronkhial, pneumonia, bronkhitis), penyakit jantung,
hipertensi, dan penyakit ginjal.4) Riwayat obat-obatan yang
meliputi alergi obat, intoleransi obat, dan obat yang sedang
digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestetik
seperti kortikosteroid, obat antihipertensi, antidiabetik,
antibiotik, golongan aminoglikosid, dan lain lain.5) Riwayat
anestesi dan operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal, jenis
pembedahan dan anestesi, komplikasi dan perawatan intensif pasca
bedah.a) Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi
tindakan anestesi seperti merokok, minum alkohol, obat penenang,
narkotikb) Riwayat keluarga yang menderita kelainan seperti
hipertensi maligna.c) Riwayat berdasarkan sistem organ yang
meliputi keadaan umum, pernapasan, kardiovaskular, ginjal,
gastrointestinal, hematologi, neurologi, endokrin, psikiatrik,
ortopedi dan dermatologi2.8.4.2 Pemeriksaan Fisik1) Keadaan psikis
: gelisah,takut, kesakitan2) Keadaan gizi : malnutrisi atau
obesitas3) Tinggi dan berat badan. Untuk memperkirakan dosis obat,
terapi cairan yang diperlukan, serta jumlah urin selama dan sesudah
pembedahan.4) Frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi
pernapasan, serta suhu tubuh.5) Jalan napas (airway). Jalan napas
diperiksa untuk mengetahui adanya trismus, keadaan gigi geligi,
adanya gigi palsu, gangguan fleksi ekstensi leher, deviasi ortopedi
dan dermatologi. Ada pula pemeriksaan mallampati, yang dinilai dari
visualisasi pembukaan mulut maksimal dan posisi protusi lidah.
Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan
atau tidaknya dalam melakukan intubasi. Penilaiannya yaitu:a)
Mallampati I:Palatum molle, uvula, dinding posterior oropharyng,
tonsilla palatina dan tonsilla pharingealb) Mallampati II:Palatum
molle, sebagian uvula, dinding posterior uvulac) Mallampati III
:Palatum molle, dasar uvulad) Mallampati IV :Palatum durum saja6)
Jantung, untuk mengevaluasi kondisi jantung7) Auskultasi paru-paru
untuk mengetahui adanya ronki dan wheezing8) Abdomen, untuk melihat
adanya distensi, massa, asites, hernia, atau tanda regurgitasi.9)
Ekstremitas, terutama untuk melihat adanya perfusi distal,
sianosis, adanya jari tabuh, infeksi kulit, untuk melihat di
tempat-tempat pungsi vena atau daerah blok saraf regional
2.8.5 Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainLab rutin :a)
Pemeriksaan lab. Darahb) Urine : protein, sedimen, reduksic) Foto
rongten ( thoraks )d) EKG
2.8.6 Premedikasi AnestesiPremedikasi anestesi adalah pemberian
obat sebelum anestesi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain
:Memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepama)
Menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepamb) Membuat amnesia,
misal : diazepam, midazolamc) Memberikan analgetika, misal :
fentanyl, pethidind) Mencegah muntah, misal : droperidol,
ondansentrone) Memperlancar induksi, misal : pethidinf) Mengurangi
jumlah obat-obat anesthesia, misal pethiding) Menekan reflek-reflek
yang tidak diinginkan, misal : sulfas atropin.h) Mengurangi sekresi
kelenjar saluran napas, misal : sulfas atropin dan
hiosin.Premedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan
fisiologis pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan
prabedah. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan
digunakan harus selalu dengan mempertimbangkan umur pasien, berat
badan, status fisik, derajat kecemasan, riwayat pemakaian obat
anestesi sebelumnya, riwayat hospitalisasi sebelumnya, riwayat
penggunaan obat tertentu yang berpengaruh terhadap jalannya
anestesi, perkiraan lamanya operasi, macam operasi, dan rencana
anestesi yang akan digunakan.
2.8.7 InduksiInduksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi
sampai tercapainya stadium pembedahan yang selanjutnya diteruskan
dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau
memperdalam stadium anestesi setelah induksi.Pada kasus ini
digunakan obat induksi :2.8.7.1 Propofol Propofol
(2,6-diisoprophylphenol) adalah campuran 1% obat dalam air dan
emulsi yang berisi 10% soya bean oil, 1,2% phosphatide telur dan
2,25% glyserol. Dosis yang dianjurkan 2,5mg/kgBB untuk induksi
tanpa premedikasi.Propofol memiliki kecepatan onset yang sama
dengan barbiturat intravena lainnya, namun pemulihannya lebih cepat
dan pasien dapat diambulasi lebih cepat setelah anestesi umum.
Selain itu, secara subjektif, pasien merasa lebih baik setelah
postoperasi karena propofol mengurangi mual dan muntah postoperasi.
Propofol digunakan baik sebagai induksi maupun mempertahankan
anestesi dan merupakan agen pilihan untuk operasi bagi pasien rawat
jalan. Obat ini juga efektif dalam menghasilkan sedasi
berkepanjangan pada pasien dalam keadaan kritis. Penggunaan
propofol sebagai sedasi pada anak kecil yang sakit berat (kritis)
dapat memicu timbulnya asidosis berat dalam keadaan terdapat
infeksi pernapasan dan kemungkinan adanya skuele
neurologik.Pemberian propofol (2mg/kg) intravena menginduksi
anestesi secara cepat. Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat
suntikan, tetapi jarang disertai plebitis atau trombosis. Anestesi
dapat dipertahankan dengan infus propofol yang berkesinambungan
dengan opiat, N2O dan/atau anestetik inhalasi lain.Propofol dapat
menyebabkan turunnya tekanan darah yang cukup berarti selama
induksi anestesi karena menurunnya resitensi arteri perifer dan
venodilatasi. Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira
80% tetapi efek ini disebabkan karena vasodilatasi perifer daripada
penurunan curah jantung. Tekanan sistemik kembali normal dengan
intubasi trakea. Propofol cepat dimetabolisme di hati 10 kali lebih
cepat daripada thiopenthal pada tikus. Propofol diekskresikan ke
dalam urin sebagai glukoronid dan sulfat konjugat, dengan kurang
dari 1% diekskresi dalam bentuk aslinya. Propofol dapat bermanfaat
bagi pasien dengan gangguan kemampuan dalam memetabolisme obat-obat
anestesi sedati yang lainnya. Propofol tidak merusak fungsi hati
dan ginjal. Aliran darah ke otak, metabolisme otak dan tekanan
intrakranial akan menurun. Keuntungan propofol karena bekerja lebih
cepat dari tiopental dan konvulsi pasca operasi yang
minimal.Propofol merupakan obat induksi anestesi cepat. Obat ini
didistribusikan cepat dan dieliminasi secara cepat. Hipotensi
terjadi sebagai akibat depresi langsung pada otot jantung dan
menurunnya tahanan vaskuler sistemik. Propofol tidak mempunyai efek
analgetik. Dibandingkan dengan tiopental waktu pulih sadar lebih
cepat dan jarang terdapat mual dan muntah. Pada dosis yang rendah
propofol memiliki efek antiemetik.Efek samping propofol pada sistem
pernapasan adanya depresi pernapasan, apnea, bronkospasme, dan
laringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupa hipotensi,
aritmia, takikardi, bradikardi, hipertensi. Pada susunan syaraf
pusat adanya sakit kepala, pusing, euforia, kebingungan, dll. Pada
daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri sehingga saat pemberian
dapat dicampurkan lidokain (20-50 mg).2.8.7.2 FentanylFentanyl
merupakan salah satu preparat golongan analgetik opioid dan
termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 100-150 mcg/kgBB,
termasuk sufentanyl (0,25-0,5 mcg/kgBB). Bahkan sekarang ini telah
ditemukan remifentanyl, suatu opioid yang poten dan sangat cepat
onsetnya, telah digunakan untuk meminimalkan depresi pernapasan
residual. Opioid dosis tinggi yang deberikan selama operasi dapat
menyebabkan kekakuan dinding dada dan larynx, dengan demikian dapat
mengganggu ventilasi secara akut, sebagaimana meningkatnya
kebutuhan opioid potoperasi berhubungan dengan perkembangan
toleransi akut. Maka dari itu, dosis fentanyl dan sufentanyl yang
lebih rendah telah digunakan sebagai premedikasi dan sebagai suatu
tambahan baik dalam anestesi inhalasi maupun intravena untuk
memberikan efek analgetik perioperatif.Sebagai analgetik,
potensinya diperkirakan 80 kali morfin. Lamanya efek depresi
napasfentanyl lebih pendek dibanding meperidin. Efek euphoria dan
analgetik fentanyl diantagonis oleh antagonis opioid, tetapi secara
tidak bermakna diperpanjang masanya atau diperkuat oleh droperidol,
yaitu suatu neuroleptik yang biasanya digunakan bersama sebagai
anestesi IV. Dosis tinggi fentanyl menimbulkan kekakuan yang jelas
pada otot lurik, yang mungkin disebabkan oleh efek opioid pada
tranmisi dopaminergik di striatum. Efek ini di antagonis oleh
nalokson.Fentanyl biasanya digunakan hanya untuk anestesi, meski
juga dapat digunakan sebagai anelgesi pasca operasi. Obat ini
tersedia dalam bentuk larutan untuk suntik dan tersedia pula dalam
bentuk kombinasi tetap dengan droperidol. Fentanyl dan droperidol
(suatu butypherone yang berkaitan dengan haloperidol) diberikan
bersama-sama untuk menimbulkan analgetika dan amnesia dan
dikombinasikan dengan nitrogen oksida memberikan suatu efek yang
disebut sebagai neurolepanestesia.
2.8.7.3 Obat Pelumpuh OtotObat golongan ini menghambat transmisi
neuromuscular sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka.
Menurut mekanisme kerjanya, obat ini dibagi menjadi 2 golongan
yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten, misalnya
suksinil kolin, dan obat penghambat kompetitif atau
nondepolarisasi, misal kurarin.Dalam anestesi umum, obat ini
memudahkan dan mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi
trakea, serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam
pembedahan dan ventilasi kendali.
2.8.8 PemeliharaanNitrous Oksida (N2O)Merupakan gas yang tidak
berwarna, berbau manis dan tidak iritatif, tidak berasa, lebih
berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak, dan tidak bereaksi
dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Mempunyai sifat anestesi
yang kurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan
cepat, karena gas ini tidak larut dalam darah. Gas ini tidak
mempunyai sifat merelaksasi otot, oleh karena itu pada operasi
abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan zat relaksasi otot.
Terhadap SSP menimbulkan analgetik yang berarti. Depresi napas
terjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi karena Nitrous Oksida
mendesak oksigen dalam ruangan-ruangan tubuh. Hipoksia difusi dapat
dicegah dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi beberapa menit
sebelum anestesi selesai. Penggunaan biasanya dipakai perbandingan
atau kombinasi dengan oksigen. Penggunaan dalam anestesi umumnya
dipakai dalam kombinasi N2O : O2 adalah sebagai berikut 60% : 40% ;
70% : 30% atau 50% : 50%.2.8.9 Terapi CairanPrinsip dasar terapi
cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan
komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif bertujuan
untuk.a. Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang
hilang selama operasi.b. Mengatasi syok dan kelainan yang
ditimbulkan karena terapi yang diberikan.Pemberian cairan operasi
dibagi :2.8.9.1 Pra OperasiDapat terjadi defisit cairan karena
kurang makan, puasa, muntah, penghisapan isi lambung, penumpukan
cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif, perdarahan,
luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24
jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius
kebutuhan cairan bertambah 10-15 %.2.8.9.2 Selama operasi Dapat
terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairan
pada dewasa untuk operasi :Ringan= 4 ml/kgBB/jamSedang = 6
ml/kgBB/jamBerat= 8 ml/kgBB/jamBila terjadi perdarahan selama
operasi, di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup
digantikan dengan cairan kristaloid. Apabila perdarahan lebih dari
10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid /
dekstran.2.8.9.3 Setelah OperasiPemberian cairan pasca operasi
ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah
kebutuhan sehari-hari pasien.2.8.10 PemulihanPasca anestesi
dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang
biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu
ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. Ruang pulih
sadar merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal
atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian
pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi
yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.Untuk
memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu
dilakukan skoring tentang kondisi pasien setelah anestesi dan
pembedahan. Beberapa cara skoring yang biasa dipakai untuk anestesi
umum yaitu cara Aldrete dan Steward, dimana cara Steward mula-mula
diterapkan untuk pasien anak-anak, tetapi sekarang sangat luas
pemakaiannya, termasuk untuk orang dewasa. Sedangkan untuk regional
anestesi digunakan skor BromageAldrete Scoring
SystemNo.KriteriaSkor
1Aktivitas motorik Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas atas
perintah atau secara sadar. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas
perintah atau secara sadar. Tidak mampu menggerakkan ekstremitas
atas perintah atau secara sadar.2
1
0
2Respirasi Napas adekuat dan dapat batuk Napas kurang
adekuat/distress/hipoventilasi Apneu/tidak bernapas210
3Sirkulasi Tekanan darah berbeda 20% dari semula Tekanan darah
berbeda 20-50% dari semula Tekanan darah berbeda >50% dari
semula210
4Kesadaran Sadar penuh Bangun jika dipanggil Tidak ada respon
atau belum sadar210
5Warna kulit Kemerahan atau seperti semula Pucat Sianosis
210
Aldrete score 9, tanpa nilai 0, maka dapat dipindah ke ruang
perawatan
27
