REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAMINISTERIO DEL PODER POPULAR DEL
TRABAJOHOSPITAL DR. ADOLFO PONS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL
DR CESAR GARIBELLO RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL
TRAUMATISMO HEPATICO Y
ESPLENICO
ANATOMIA
ANATOMIA TOPOGRAFICA
SE DIVIDE EN OCHO
LOBULOS
LIMITE DERECHO E
IZQUIERDO
ARTERIA HEPATICA: 30%
DEL FLUJO Y 50% DEL
OXIGENO
VENA PORTA: 70% DEL
FLUJO Y 50% DEL
OXIGENO.
ANATOMIA
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
TRAUMA HEPATICO
A PESAR DE LA GRAN EXPERIENCIA
MILITAR Y CIVIL, EL TRAUMA
HEPATICO CONSTITUYE HOY EN DIA
UN ENTRE UN 9 Y 15% DE MORTALIDAD Y UN 25% DE
MORBILIDAD.
SU LOCALIZACION LO HACE MAS
VULNERABLE A LA LESION
TRAUMA HEPATICO
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
Según el registro nacional
de trauma del Colegio
Americano de cirujanos,
en el periodo desde 1994 a
2003 se registraron 35.767
traumatismos esplenicos y
3551º traumatismos
hepaticos , siendo las
causas mas comunes
accidentes de trafico,
agresiones y caidas
accidentales.
El tratamiento
conservador no
quirurgico, o tratamiento
No Operatorio es el
estandar del tratamiento
en la actualidad.
El tratamiento quirurgico se utilizo en el 28.7% de los TE y en el
16.2% de los TH .
La mortalidad permanece inaterada según los controles
historicos. 12% para los TE y 16.8% para los Th
TRAUMA HEPATICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
Compresión o Aplastamiento Desaceleración
Es el intercambio de energía entre un objeto externo y un
organismo, siendo la magnitud del daño tisular proporcional a
la cantidad de energía intercambiada
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
TRAUMA HEPATICO
ASOCIADO A:
• LESIÓN ESPLÉNICA 45%.
• FRACTURAS COSTALES 33%
• LESION DE DUODENO, PANCREAS
ASOCIADO A LESION DEL
LOBULO DERECHO 15%.
• LESION HEPATICA AISLADA
<50%.
TRAUMA HEPATICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
Grado Descripción Tipo de lesión
IHematoma
Laceración
Subcapsular <10% superficie no expansivo
Desgarro de la cápsula sin sangrado < 1cm profundidad
IIHematoma
Laceración
Subcapsular 10-50% superficie no expansivo
Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad
IIIHematoma
Laceración
Subcapsular > 50 % de la superficie
> 3 cm profundidad
IVHematoma
Laceración
Ruptura hematoma parenquimatoso
Disrupción parenquimatosa 25 - 75% 1 Lóbulo hepático o 1 - 3 segmento
Coinaud
VLaceración
Vascular
Disrupción parenquimatosa > 75% de un lóbulo hepático 0 > 1- 3 segmento.
Coinaud.
T. Venoso yuxtahepático
VI Vascular Avulsión hepática
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA (MOORE)
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA (A.A.S.T.)
Grados Tipo de lesiónGrado I Lesión de la capsula o laceración < a 1 cm.
Grado II Fractura de 1 – 3 cm.
Grado III Fractura mayor a 3 cm.
Grado IV Lesion parenquimatosa que abarque del 25 – 75% de un lóbulo.
Grado V > al 75% de un lóbulo hepático o lesión venosa peri hepática.
Grado VI Avulsión hepática.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
Grados Detalles
Grado I Lesiones que no requieren intervención (sea cual sea el
tipo) o aquellas que requieren intervención limitada a un
segmento o menos.
Grado II Requieren intervención en dos o más segmentos.
Grado III Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o
retrohepática.
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA (ZEPPA)
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
METODOS DIAGNOSTICOS
Ventajas:
Sensibilidad > 95%.
Rapidez.
Aplicabilidad.
Pocas contraindicaciones.
Complicaciones 1-2%.
Desventajas:
Especificidad baja.
Sensibilidad execiva.
Incapacidad para
detectar lesiones en
diafragma y retroperitoneo.
Invasivo.
No se realiza en Px
estables.
LAVADO PERITONAL.
A pesar de los estudios alternos en trauma
abdominal en recientes estudios autores
recomiendan el LPD cuando se sospecha lesión
de víscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y
el examen físico no son concluyentes.
En el paciente inestable con US y T.C
indeterminados el LPD permanece como la
modalidad diagnóstica de elección
European Journal of Trauma.Num 2, 2004
LAVADO PERITONAL.
LAVADO PERITONAL.
Precisión del Lavado Peritoneal Diagnóstico:
Thal ER Serie de casos 267 ptes 3.5% Falsos (+)
(1973) 3.1% Falsos (-) 4.5% Complic.
Parvin S Serie de casos 500 ptes 6% Falsos (+)
(1975) 2% Falsos (-)
Mendez C Serie de casos 497 ptes Sensibilidad 94%Especificidad 99% VPP 98%
Moore GP Serie retrospectiva 372 ptes 2% Falsos (-) y(+)(1997) 0.9-2.4% Complic.
RADIOLOGIA
• HALLASGOS NO
ESPECIFICOS.
• RELACIONAR CON
TRAUMA OSEO.
• DIFÍCIL DE OBTENER
RADIOGRAFÍA ÓPTIMA.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
ULTRASONIDO
TRAUMA ABIERTO:
SENSIBILIDAD 46%.
ESPECIFICIDAD 94%.
TRAUMA CERRADO:
• SENSIBILIDAD DEL 72 – 98%.
HALLAZGOS:
ECOGRAFICOS NEGATIVOS NO
EXCLUYEN LESIÓN HEPATICA.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
SONOGRAFÍA FOCALIZADA PARA
TRAUMA(F.A.S.T.)
FOCUSED ASSESMENT WITH SONOGRAPHY
FOR TRAUMA
SONOGRAFÍA FOCALIZADA PARA
TRAUMA(F.A.S.T.)
FOCUSED ASSESMENT WITH SONOGRAPHY
FOR TRAUMA
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
• TC HELICOIDAL CON
CONTRASTE IDEAL.
• RAPIDA, FASES DE CONTRASTE
Y RECONSTRUCCION
• LOCALIZACION Y ESTENCION
DE LA LESION.
• EVALÚA COMPROMISO DE
ÓRGANOS.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD
Se realiza en el lugar del paciente
No requiere medios de contraste
No requiere radiación ionizante
No tiene contraindicaciones excepto la necesidad de
laparotomía urgente
No es invasivo
Revela información de tórax, pelvis, pericardio y retroperitoneo
Evaluación rápida del status del abdomen
Es repetible
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
ANGIOGRAFIA
• EVALUA LESIONES QUE SON
DIFICILES DE LOCALIZAR EN
CIRUGIA.
• VERIFICA
COMPLICACIONES: PSEUDO
ANEURISMA, HEMATOMA
SUBCAPSULAR, HEMOBILIA.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
• UTIL PARA
OBSERVAR
DIAFRAGMA
(ROTURA
POTENCIAL VS
EVENTRACION).
• POCO PRACTICA.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO.
MANEJO INICIAL
• ABC.
• Trauma abdominal abierto
o cerrado.
• Mecanismo del trauma.
• Compromiso de otros
órganos.
DECISION INICIAL
HEMORRAGIA AGUDA.
VALORACIÓN ABDOMINAL.
INESTABLE
ESTABLE
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
CRITERIOS UTILIZADOS PARA DECIDIR
EL TRATAMIENTO NO OPERATORIO EN
LOS TRAUMATISMOS HEPÁTICOS
CERRADOS:
AUSENCIA DE SIGNOS PERITONEALES.
POSIBILIDAD DE MONITORIZAR A LOS PACIENTES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y POSIBILIDAD DE OPERAR
RÁPIDAMENTE AL ENFERMO SI HICIERA FALTA.
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
Grados de lesión hepática
en la TC.
Ninguna otra lesión
abdominal significativa.
Buena calidad de la TC.
Ausencia de hemorragia
activa.
Etiología del traumatismo.
INTEGRIDAD NEUROLÓGICA
QUE PERMITA HACER
EXPLORACIONES SERIADAS
POR EL MISMO EQUIPO.
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
TRATAMIENTO NO OPERATORIO
VENTAJAS:
MENOR TASA DE
COMPLICACIONES
MENOS USO DE
HEMODERIVADOS
MENOR TASA DE
INFECCIONES
MENOR ESTANCIA
INTRAHOSPITALARIA
En series publicadas desde el año
2000 hasta la actualidad, un 80%
de los Traumas Hepaticos se
manejan de forma conservadora y
existen estudios prospectivos que
demuestran que es tratamiento
seguro y con menos
complicaciones que el tratamiento
quirugico clasico.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
EVIDENTEMENTE, HAY RIESGO DE FRACASOS DEL
TRATAMIENTO LOS CUALES RONDAN EL 7,5%.
DENTRO DE LAS COMPLICACIONES MAS FRECUENTES SE
ENCUENTRAN, BILIOMAS, ABSCESOS HEPATICOS,
PSEUDOANEURISMAS TRAUMATICOS, FISTULAS ARTERIOVENOSAS,
HEMOBILIA Y ESTENOSIS DE LA VIA BILIAR INTRAHEPATICA.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
TRATAMIENTO QUIRUGICO.
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS?
EN EL 80% DE LAS LESIONES
HEPATICAS SE LOGRA CONSEGUIR LA
HEMOSTASIA CON
ELECTROCOAGULACION, SUTURA
LIGADURA O APLICACIÓN DE
AGENTES HEMOSTATICOS.
EL RESTANTE 20% REQUIERE DE
MANIOBRAS MAS
COMPLICADAS.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
HEMATOMA HEPATICO
SE CLASIFICAN EN :
INTRAHEPATICO
SUBCAPSULAR
RETROHEPATICO
INFRAHEPATICO
SIEMPRE EXPLORAR
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
MANIOBRA DE
PRINGLE
PACKING HEPATICO
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
RETIRO DEL PACKING
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
COMPRESIÓN BIMANUAL EN LESIÓN
HEPÁTICA
LIGADURA DE LA ARTERIA HEPATICA
RAFIA HEPATICA
COLOCACION
DE PARCHE
EPIPLOICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
TAPONAMIENTO INTRAPARENQUIMATOSO CON
GLOBO EN UNA HERIDA POR ARMA DE FUEGO
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
TAPONAMIENTO INTRAPARENQUIMATOSO CON
GLOBO EN UNA HERIDA POR ARMA DE FUEGO
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
TRAUMATISMO ESPLENICO
COMO CONSECUENCIA DEL RIESGO DE
SEPSIS POSTESPLENECTOMIA Y CON LA
AYUDA DE LA TC QUE PERMITE CLASIFICAR
LA SEVERIDAD DEL TE, SE COMIENZA A
ENSAYAR A PARTIR DE LA DECADA DE LOS
80 EL TNO.
MANTENER LA
INMUNOCOMPETENCIA
OBVIAR EL RIESGO DE SEPSIS
POSTESPLENECTOMIA.
TRAUMATISMO ESPLENICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
TRAUMATISMO ESPLENICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
TRAUMATISMO ESPLENICO
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. FERNANDO RODRIGUEZ MONTALBO. 2003
CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE
BURTAIN
GRADO I
LACERACION CAPSULAR LOCALIZADA O
HEMATOMA SBCAPSULAR. SIN LESION DEL
PARENQUIMA
GRADO II
LACERACION CAPSULAR Y
PARENQUIMATOSA QUE NO SE
EXTIENDE AL PEDICULO. COEXISTENCIA
DE UN HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO
GRADO II
LACERACION CAPSULAR QUE
AFECTA PEDICULO
GRADO IV
AVULSION DEL
PARENQUIMA
ESPLENICO
A
B
C
TRATAMIENTO NO OPERATORIO DEL TRAUMA
ESPLENICO
APROXIMADAMENTE ENTRE EL 30 Y 40% DE LOS
PACIENTES AMERITAN CIRUGIA DE ENTRADA POR
INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
EL PORCENTAJE DE ÉXITO OSCILA ENTRE UN 65 Y
75%
TRAUMATISMO ESPLENICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
EL MANEJO CONSISTE EN
OBSERVACION,REPOSO EN CAMA,
CONTROL HEMODINAMICO Y TC
EVOLUTIVO
LA INTRODUCCION DE LA EMBOLIZACION
DE LA ARTERIA ESPLENICA HA MEJORADO
EL PORCENTAJE DE PACIENTES TRATADOS
DE FORMA NO QUIRURGICA.
APROXIMADAMENTE EL 50% DE LA LESIONES ESPLENICAS
SON GRADOS I Y II, UN 24% GRADO III Y 17% GRADO IV
SIENDO SOLO UN 10% LAS GRADO V.
TRAUMATISMO ESPLENICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUGIA. 2DA EDICION. P.PARRILLA PARICIO. J. LANDA GARCIA. 2010.
TRAUMATISMO ESPLENICO
GRACIAS