7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
1/27
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
2/27
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
3/27
&erkem&an# $un#sinya untuk tera%i &erma am-ma am %enyakit' sala"
satunya stroke.
Men#eta"ui &esarnya man$aat tera%i oksi#en "i%er&arik !alam
%enyem&u"an %enyakit !iatas' maka tena#a kese"atan k"ususnya !i
&i!an# ke!okteran !irasakan %erlu untuk men#enal !an mema"ami
man$aat tera%i oksi#en "i%er&arik.
BAB II
/ INJAUAN PUSTAKA
3
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
4/27
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
5/27
&. Reversible Ischemic Ne rologic !e"icit (RIN!)
. #troke In $vol tion (#I$)%&rogressing #troke
!. 'omplete #troke
3. :er!asarkan lokasi lesi ,askuler
a. Sistem karotis
&. Sistem ,erte&ro&asiler
!) ;aktor resiko
;aktor resiko stroke !a%at !i&e!akan men a!i $aktor resiko yan#
&isa !iken!alikan' %otensial &isa !iken!alikan !an ti!ak !a%at
!iken!alikan.
T)%! 1. ;aktor resiko stroke.
Bisa dikendalikan Potensial bisa dikendalikanTidak bisa
dikendalikan
Hipertensi Merokok Diabetes Fibrilasi atrium Anemia sel sabit Stenosis karotis
asimtomatik Terapi hormon
pascamenopause
Kontrasepsi oral Inaktivitas fisik
besitas Pen!akitkardiovaskuler"pen!akit
#antun$ koronerdan pembuluhdarah tepi%
Sindrom metabolik Hiperhomosisteinemia
&mur 'enis kelamin Herediter (as
e) tiolo#i
Stroke iskemik !a%at !ise&a&kan ti#a antara lain kelainan ,askular'
kelainan antun#' !an kelainan !ara". 4
5
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
6/27
T)%! 2. tiolo#i stroke iskemik. 4
i%ertensi' k"ususnya yan# ti!ak terkontrol meru%akan %enye&a&
utama %er!ara"an intrasere&eral. Penye&a& lain a!ala" %e a"nya
aneurisma' mal$ormasi arteri,ena' an#ioma ka,ernosa' alko"olisme'
!iskrasia !ara"' tera%i antikoa#ulan' !an an#io%ati amiloi!. Se!an#kan%er!ara"an su&araknoi!' se&a#ian &esar kasus !ise&a&kan ole"
%e a"nya aneurisma %a!a %er a&an#an arteri-arteri &esar. Penye&a& lain
a!ala" mal$ormasi arteri-,ena atau tumor. 1
$) /an!a !an #e ala
Seran#an stroke enis a%a%un akan menim&ulkan !e$isit neurolo#is
yan# &ersi$at akut. al ini meli%uti 1
emi!e$isit motorik emi!e$isit sensorik Penurunan kesa!aran +elum%u"an ner,us $asialis (
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
7/27
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
8/27
&erasal !ari &i$ur atio arteri yan# ke il !an &er a&an#- a&an# yan#
men#alami skar !an !e#enerasi. 2
G)$%)- 1 . $ek !ari Per$usi otak yan# a&normal
") Pemeriksaan %enun an#
Pemeriksaan %enun an# yan# !i%erlukan !alam %enatalaksanaan
stroke akut yaitu
Pemeriksaan stan!ar ) ?/ s an ke%ala (atau M56)) +>) +a!ar #ula !ara") lektrolit serum
) /es $aal #in al) Dara" len#ka%) ;aal emostasis
Pemeriksaan lain) ;oto t"oraks) /es $aal "ati) Saturasi oksi#en' analisa #as !ara") +a!ar alko"ol !alam !ara"
i) Penatalaksanaan
8
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
9/27
1. Sta!ium "i%erakut
/in!akan %a!a sta!ium ini !ilakukan !i 65D !an meru%akan
tin!akan resusitasi sere&ro-kar!io-%ulmonal &ertu uan a#ar kerusakan
arin#an otak ti!ak meluas. Pa!a sta!ium ini' %asien !i&eri oksi#en 2
liter@menit !an airan kristaloi!@koloi! "in!ari %em&erian airan
!ekstrosa atau salin !alam 2*. 1
Dilakukan %emeriksaan ?/ S an otak' +>' $oto toraks' !ara"
%eri$er len#ka% !an umla" trom&osit' protrombin time @6 5' AP//'
#lukosa !ara"' kimia !ara" (termasuk elektrolit) ka "i%oksia'
!ilakukan analisis #as !ara". 1
/in!akan lain !i 65D a!ala" mem&erikan !ukun#an mental
ke%a!a %asien serta mem&erikan %en elasan %a!a keluar#anya a#ar
teta% tenan#. 1
2. Sta!ium akut
Pa!a sta!ium ini' !ilakukan %enan#anan $aktor-$aktor etiolo#ik
mau%un %enyulit. Bu#a !ilakukan tin!akan tera%i $isik' oku%asi' wi ara
!an %sikolo#is serta telaa" sosial untuk mem&antu %emuli"an %asien.
Pen elasan !an e!ukasi ke%a!a keluar#a %asien %erlu' menyan#kut
!am%ak stroke ter"a!a% %asien !an keluar#a serta tata ara
%erawatan %asien yan# !a%at !ilakukan keluar#a. 1
Stroke iskemik
/era%i umum
Letakkan ke%ala %asien %a!a %osisi 30C' ke%ala !an !a!a
%a!a satu &i!an# u&a" %osisi ti!ur setia% 2 am mo&ilisasi !imulai
&erta"a% &ila "emo!inamik mulai sta&il. Selan utnya &e&askan
alan na%as' &eri oksi#en 1-2 liter@menit sam%ai !i!a%atkan "asil
analisis #as !ara". Bika %erlu' !ilakukan intu&asi. Demam !iatasi
!en#an kom%res !an anti%iretik' kemu!ian !i ari %enye&a&nya ika
9
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
10/27
kan!un# kemi" %enu"' !ikoson#kan (se&aiknya !en#an kateter
intermiten). 1
Pem&erian nutrisi !en#an airan isotonik' kristaloi! atau
koloi! 1 00-2000mL !an elektrolit sesuai ke&utu"an' "in!ari airan
men#an!un# #lukosa atau salin isotonik. Pem&erian nutrisi %er oral
"anya ika $un#si menelannya &aik ika !i!a%atkan #an##uan
menelan atau kesa!aran menurun' !ian urkan melalui slan#
naso#astrik. 1
+a!ar #ula !ara" 1 0 m#7 "arus !ikoreksi sam%ai &atas
#ula !ara" sewaktu 1 0 m#7 !en#an insulin !ri% intra,ena kontinu
selama 2-3 "ari %ertama. i%o#likemia (ka!ar #ula !ara" E 40 m#7
atau E 80 m#7 !en#an #e ala) !iatasi se#era !en#an !ekstrosa
07 i, sam%ai kem&ali normal !an "arus !i ari %enye&a&nya. 1
yeri ke%ala atau mual !an munta" !iatasi !en#an
%em&erian o&at-o&atan sesuai #e ala. /ekanan !ara" ti!ak %erlu
se#era !iturunkan' ke uali &ila tekanan sistolik F 220 mm #'
!iastoli F 120 mm #' MAP F 130 mm # (%a!a 2 kali %en#ukuran
!en#an selan# waktu 30 menit)' atau !i!a%atkan in$ark miokar!
akut' #a#al antun# kon#esti$ serta #a#al #in al. Penurunan tekanan
!ara" maksimal a!ala" 207' !an o&at yan# !irekomen!asikan
natrium nitro%rusi!' %enyekat rese%tor al$a-&eta' %enyekat A? '
atau anta#onis kalsium. 1
Bika ter a!i "i%otensi' yaitu tekanan sistolik G 90 mm #'
!iastolik G 0 mm #' !i&eri a?l 0'97 2 0 mL selama 1 am'
!ilan utkan 00mL selama 8 am atau sam%ai "i%otensi !a%at
!iatasi. Bika &elum terkoreksi' yaitu tekanan !ara" sistolik masi" E
90 mm #' !a%at !i&eri !o%amin 2-20H#@k#@menit sam%ai tekanan
!ara" sistolik F 110 mm #. 1
Bika ke an#' !i&eri !ia e%am -20 m# i, %elan-%elan selama
3 menit' maksimal 100 m# %er "ari !ilan utkan %em&erian
10
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
11/27
antikon,ulsan %er oral ($enitoin' kar&ama e%in). Bika ke an# mun ul
setela" 2 min##u' !i&erikan antikon,ulsan %eroral an#ka %an an#. 1
Bika !i!a%atkan tekanan intrakranial menin#kat' !i&eri
manitol &olus intra,ena 0'2 sam%ai 1 #r@k#:: %er menit' !an ika
!i uri#ai $enomena rebo nd atau kea!aan umum mem&uruk'
!ilan utkan 0'2 #@k#:: %er 30 menit setia% 4 am selama 3- "ari.
arus !ilakukan %emantauan osmolalitas (E320 mmol) se&a#ai
alternati$' !a%at !i&erika larutan "%ertonik ( a?l 37) atau
$urosemi!. 1
/era%i k"usus
Ditu ukan untuk re%er$usi !en#an %em&erian anti%latelet
se%erti as%irin !an antikoa#ulan' atau yan# !ian urkan !en#an
trom&olitik rt-PA ( recombinant tiss e &lasminogen Activator ). Da%at
u#a !i&eri a#en neuro%roteksi' yaitu iti oline atau %ira etam ( ika
!i!a%atkan a$asia). 1
Stroke "emora#ik
/era%i umum
Pasien stroke "emora#ik "arus !irawat !i 6?I ika ,olume
"ematoma 30 mL' %er!ara"an intra,entrikuler !en#an
"i!rose$alus' !an kea!aan klinis en!erun# mem&uruk. 1
/ekanan !ara" "arus !iturunkan sam%ai tekanan !ara"
%remor&i! atau 1 -207 &ila tekanan sistolik 180 mm #' !iastolik
120 mm #' MAP 130 mm #' !an ,olume "ematoma &ertam&a".
:ila ter!a%at #a#al antun#' tekanan !ara" "arus se#era !iturunkan
!en#an la&etalol i, 10 m# (%em&erian !alam 2 menit) sam%ai 20
m# (%em&erian !alam 10 menit) maksimum 300 m# enala%ril i,
0'42 -1'2 m# %er 4 am a%to%ril 3 kali 4'2 -2 m# %er oral. 1
Bika !i!a%atkan tan!a tekanan intrakranial menin#kat' %osisi
ke%ala !inaikkan 30C' %osisi ke%ala !an !a!a !i satu &i!an#'
%em&erian manitol !an "i%er,entilasi (%?* 2 20-3 mm #). 1
11
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
12/27
/era%i k"usus
euro%rotektor !a%at !i&erikan ke uali yan# &ersi$at
,aso!ilator. /in!akan &e!a" mem%ertim&an#kan usia !an letak
%er!ara"an yaitu %a!a %asien yan# kon!isinya kian mem&uruk
!en#an %er!ara"an sere&elum &er!iameter 3 m 3' "i!rose$alus
akut aki&at %er!ara"an intra,entrikel atau sere&elum' !ilakukan
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
13/27
ke%a!a %ara %enyelam untuk men#"ilan#kan #e ala %enyakit !ekom%resi
('aisson s disease ) yan# tim&ul aki&at %eru&a"an tekanan u!ara saat
menyelam' se"in##a $asilitas tera%i terse&ut se&a#ian &esar "anya !imiliki
ole" &e&era%a ruma" sakit / 6 AL !an ruma" sakit yan# &er"u&un#an
!en#an %ertam&an#an .8'9
/era%i oksi#en "i%er&arik mun#kin &aru se#elintir oran# yan#
men#enalnya. Di 6n!onesia sen!iri' tera%i oksi#en "i%er&arik %ertama kali
!iman$aatkan %a!a ta"un 1940 ole" Lakesla yan# &eker asama !en#an
5SAL Dr. 5amelan' Sura&aya. in##a saat ini $asilitas terse&ut
meru%akan yan# ter&esar !i 6n!onesia. A!a%un &e&era%a ruma" sakit lain
yan# memiliki $asilitas tera%i oksi#en "i%er&arik a!ala" (5S P/ Arun A e"'
5SAL Dr Mi!iyatos' /an un# Pinan#' 5SAL Dr Minto"ar! o Bakarta' 5S
Pertamina ?ila a%' 5S Panti aluyo Solo' Lakesla / 6 AL Sura&aya' 5SI
San#la" Den%asar' 5S Pertamina :alik%a%an' 5S >unun# enan#
Mana!o' 5SI Makassar' 5SAL alon# Am&on' 5S Petromer Soron#) . 9
Dasar !ari tera%i oksi#en "i%er&arik se!ikit &anyak men#an!un#
%rinsi% $isika. /eori /ori elli yan# men!asari tera%i !i#unakan untuk
menentukan tekanan u!ara 1 atm a!ala" 40 mm #. Dalam tekanan
u!ara terse&ut kom%osisi unsur-unsur u!ara yan# terkan!un# !i!alamnya
men#an!un# itro#en ( 2) 9 7 !an *ksi#en (* 2) 217. Dalam
%erna$asan kita %un !emikian. Pa!a tera%i oksi#en "i%er&arik oksi#en
ruan#an yan# !ise!iakan men#an!un# *ksi#en (* 2) 1007. /era%i
oksi#en "i%er&arik u#a &er!asarkan teori $isika !asar !ari "ukum-"ukum
Dalton' :oyle' ?"arles !an enry. 8'10
Se!an#kan %rinsi% yan# !ianut se ara $isiolo#is a!ala" &a"wa ti!ak
a!anya * 2 %a!a tin#kat seluler akan menye&a&kan #an##uan ke"i!u%an
%a!a semua or#anisme. *ksi#en yan# &era!a !i sekelilin# tu&u" manusia
masuk ke !alam tu&u" melalui ara %ertukaran #as. ;ase-$ase res%irasi
!ari %ertukaran #as ter!iri !ari $ase ,entilasi' trans%ortasi' utilisasi !an
!i$usi. Den#an kon!isi tekanan oksi#en yan# tin##i' !i"ara%kan matriks
13
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
14/27
seluler yan# meno%an# ke"i!u%an suatu or#anisme men!a%atkan kon!isi
yan# o%timal .8'10
/era%i oksi#en "i%er&arik ( :*/) a!ala" tera%i me!is !imana
%asien !alam suatu ruan#an men#"isa% oksi#en tekanan tin##i (1007)
atau %a!a tekanan &arometer tin##i ( hyperbaric chamber ). +on!isi
lin#kun#an !alam :*/ &ertekanan u!ara yan# le&i" &esar !i&an!in#kan
!en#an tekanan !i !alam arin#an tu&u" (1 A/A). +ea!aan ini !a%at
!ialami ole" seseoran# %a!a waktu menyelam atau !i !alam ruan# u!ara
yan# &ertekanan tin##i (5I:/) yan# !iran an# &aik untuk kasus
%enyelaman mau%un %en#o&atan %enyakit klinis. 6n!i,i!u yan# men!a%at
%en#o&atan :*/ a!ala" suatu kea!aan in!i,i!u yan# &era!a !i !alam
ruan#an &ertekanan tin##i ( 1 A/A) !an &erna$as !en#an oksi#en 1007.
/ekanan atmos$er %a!a %ermukaan air laut se&esar 1 atm. Setia%
%enurunan ke!alaman 33 kaki' tekanan akan naik 1 atm. $ek $isiolo#is
!a%at !i elaskan melalui mekanisme oksi#en yan# terlarut %lasma.
Pen#an#kutan oksi#en ke arin#an menin#kat seirin# !en#an %enin#katan
oksi#en terlarut !alam %lasma. :a"kan' kian %o%ulernya k"asiat !an
man$aat tera%i ini' %emakaiannya tela" semakin meluas se&a#ai tera%i
ke&u#aran tu&u" serta untuk ke antikan se&a#ai tera%i yan# &ertu uan
mem&erikan e$ek tam%il awet mu!a. 8'10
&) *ksi#en i%er&arik
*ksi#en a!ala" suatu #as yan# meru%akan unsur ,ital !alam
%roses meta&olisme seluru" sel tu&u". A!anya kekuran#an oksi#en !a%at
menye&a&kan kematian arin#an !an men#an am ke"i!u%an seseoran#.
/eta%i ti!ak &anyak oran# yan# ta"u' selain !alam %roses %erna$asan !an
meta&olisme' oksi#an u#a memiliki %eran !alam %em&entukan kola#en
!an %er&aikan arin#an se"in##a %em&erian oksi#en yan# !a%at
mem&antu !alam %roses %enyem&u"an luka mau%un !alam %roses anti
%enuaan 8
Se ara umum' tera%i oksi#en "i%er&arik ( :*/J Hyperbaric
o*ygen therapy ) meru%akan suatu meto!e %en#o&atan !imana %asien
14
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
15/27
!i&erikan %erna%asan oksi#en murni (1007) %a!a tekanan u!ara yan#
!ua "in##a ti#a kali le&i" &esar !ari%a!a tekanan u!ara atmos$er normal'
yaitu 1 atm ( 40 mm #). +ea!aan ini !a%at !ialami ole" seseoran# %a!a
waktu menyelam atau &era!a !alam ruan#an u!ara &ertekanan tin##i
("y%er&ari "am&er) yaitu suatu ruan# ke!a% u!ara ter&uat !ari
%eran#kat keras yan# mam%u !i&erikan tekanan le&i" &esar !ari 1 atm
(ruan# kom%resi) &eserta sum&er oksi#en !an sistem %enyalurannya ke
!alam ruan# rekom%resi terse&ut .8'10
Dalam kon!isi normal' oksi#en !i&awa ole" sel !ara" mera"
keseluru" tu&u". /ekanan u!ara yan# tin##i' akan menye&a&kan umla"
oksi#en yan# !i&awa ole" sel !ara" mera" menin#kat "in##a 007.
/era%i ini meru%akan tera%i kom%lementer yan# !ilakukan &ersama
!en#an tera%i me!is kon,ensional. 8
) Mekanisme Pen#o&atan i%er&arik
Hyperbaric o*ygen therapy ( :*/) memiliki mekanisme !en#an
memo!ulasi nitrit oksi!e ( *) %a!a sel en!otel. Pa!a sel en!otel ini
:*/ u#a menin#katkan interme!iet vasc ler endotel gro+th "actor
(< >;). Melalui siklus +re&s ter a!i %enin#katan AD yan# memi u
%enin#katan $i&ro&last. ;i&ro&last yan# !i%erlukan untuk sintesis
%roteo#likan !an &ersama !en#an < >; akan mema u kola#en sintesis
%a!a %roses remo!elin#' sala" satu ta"a%an !alam %enyem&u"an luka .8
*ksi#en "i%er&arik a!ala" suatu ara %en#o&atan !imana %asien
men#"iru% oksi#en murni (1007) %a!a tekanan u!ara le&i" &esar !ari
%a!a tekanan u!ara atmos$er normal. Pen#o&atan oksi#en "i%er&arik ini'
&er%en#aru" %a!a %en#iriman oksi#en se ara sistemik !imana ter a!i
%enin#katan 2 sam%ai 3 kali le&i" &esar !ari %a!a atmos$ir &iasa.
Mekanisme !iatas &er"u&un#an !en#an sala" satu man$aat utama :*/
yaitu untuk %enyem&u"an luka. Pa!a &a#ian luka ter!a%at &a#ian tu&u"
yan# men#alami e!ema !an in$eksi. Di &a#ian e!ema ini ter!a%at ra!ikal
&e&as !alam umla" yan# &esar. Daera" e!ema ini men#alami kon!isi
15
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
16/27
"i%o-oksi#en karena "i%o%er$usi. Penin#katan $i&ro&last se&a#aimana
tela" !isin##un# se&elumnya akan men!oron# ter a!inya ,aso!ilatasi
%a!a !aera" e!ema terse&ut. Ba!ila" kon!isi !aera" luka terse&ut
men a!i "i%er,askular' "i%erseluler !an "i%eroksia. Den#an %ema%aran
oksi#en tekanan tin##i' ter a!i %enin#katan 6; -K' i- *S !an < >;. 6; -K
menye&a&kan / -1 menin#kat yan# &er%en#aru" %a!a :- ell se"in##a
ter a!i %enin#katan 6#->. Den#an menin#katnya 6#->' e$ek $a#ositosis
leukosit u#a akan menin#kat. Se"in##a !a%at !isim%ulkan &a"wa %a!a
luka' :*/ &er$un#si menurunkan in$eksi !an e!ema. 8'10
A!a%un ara ker a :*/ %a!a %rinsi%nya a!ala" !iawali !en#an
%em&erian *2 1007' tekanan 2-3 Atm. /a"a% selan utnya !ilan utkan
!en#an %en#o&atan decompresion sickness Maka akan ter a!i kerusakan
arin#an' %enyem&u"an luka' "i%oksia sekitar luka. +on!isi ini akan
memi u menin#katnya $i&ro&last' sintesa kola#en' rasio 5 A@D A'
%enin#katan le kosit killing ' serta an#io#enesis yan# menye&a&kan
neo,askularisasi arin#an luka. +emu!ian akan ter a!i %enin#katan !an
%er&aikan aliran !ara" mikro,askular. Densitas ka%iler menin#kat
se"in##a !aera" yan# men#alami iskemia akan men#alami re%er$usi.
Se&a#ai res%on' akan ter a!i %enin#katan * "in##a - kali !en#an
!iirin#i %em&erian oksi#en "i%er&arik 2-3 A/A selama 2 am. asilnya %un
uku% memuaskan' yaitu %enyem&u"an arin#an luka. /era%i ini %alin#
&anyak !ilakukan %a!a %asien !en#an !ia&etes mellitus !imana memiliki
luka yan# sukar sem&u" karena &uruknya %er$usi %eri$er !an oksi#enasi
arin#an !i !istal. 8'10
Se&elum men alani tera%i' mekanisme yan# %alin# utama a!ala"
se&elum tera%i %asien "arus men alani %emeriksaan terle&i" !a"ulu'
antaranya 8'10
Menye&utkan atau men#isi riwayat kese"atan %asien. al ini %entin#
!ilakukan untuk men#"in!ari ter a!inya kontrain!ikasi !an kom%likasi.
Melakukan %emeriksaan $oto toraks (ront#en). /u uannya untuk
men!eteksi a%aka" antun# !an %aru-%aru !alam kon!isi &aik atau
16
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
17/27
se&aliknya. Bika ternyata men#alami tu&erkolosis' misalnya
konsultasikan %a!a a"li %aru a#ar !io&ati. :ila %erlu %asien !ian urkan
mem&eli masker sen!iri untuk men#"in!ari %enularan %enyakit itu
%a!a oran# lain. 6ntinya %emeriksaan ini &ertu uan men#eta"ui se ara
%ersis kon!isi keseluru"an si %asien !an untuk men ari $aktor
%enye&a& %enyakit. Sekali la#i' u%aya terse&ut !ilakukan semata-mata
untuk men#"in!ari kemun#kinan e$ek sam%in# yan# ter a!i.
!) 5asionalitas Pen##unaan /era%i i%er&arik Pa!a Stroke 6skemik
Stroke iskemik ter a!i %a!a !aera" !istal !ari lokasi oklusi arteri.
6nti !ari !aera" iskemik men#a u %a!a !aera" yan# aliran !ara"nya
teran am se"in##a akan ter a!i e!era seluler yan# ire,ersi&el !an
arin#an yan# iskemik ti!ak !a%at !iselamatkan. Di !aera" terse&ut'
kematian sel &iasanya ter a!i !alam &e&era%a menit. Dise%utaran !aera"
inti ter!a%at area yan# &erkuran# aliran !ara"nya namun masi"
men!a%at aliran !ara" !ari %em&ulu" !ara" kolateral' !aera" terse&ut
meru%akan arin#an yan# &erisiko ter a!i in$ark ta%i masi" !a%at
!iselamatkan. Barin#an ini !ise&ut se&a#ai %enum&ra iskemik !an
meru%akan tar#et tera%i neuro%rotekti$. 11
Pa!a manusia' !ari "asil %emeriksaan !en#an &ositron emissin
tomography (P /) !an ,agnetic Resonance Imaging (M56) menun ukkan
&a"wa !aera" %enum&ra iskemik a!a selama &e&era%a am atau le&i"
setela" onset #e ala. Den#an &erlalunya waktu' ter a!i %en#uran#an
,olume !aera" %enum&ra iskemik !an mulai mun ulnya inti in$ark.
Diyakini &a"wa "i%eroksia !a%at menin#katkan %*2 arin#an %enum&ra
iskemik se"in##a men#uran#i ,olume !aera" in$ark !an !e$isit neurolo#is
yan# !itim&ulkannya. Selain itu' %enera%an :* %a!a stroke !iyakini
!a%at menin#katkan "asil %emuli"an %as a stroke. 11
i%eroksia meru%akan %ili"an tera%i yan# menarik untuk stroke
akut karena memiliki &e&era%a si$at i!eal !ari neuro%rotekti$. /i!ak se%erti
ke&anyakan neuro%rotekti$' :* mu!a" &er!i$usi melintasi sawar !ara"
17
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
18/27
otak untuk men a%ai arin#an tar#et' mu!a" !ilakukan' !itoleransi !en#an
&aik' !a%at !i&erikan !alam konsentrasi 1007 tan%a e$ek sam%in# yan#
si#ni$ikan' !an se ara teoritis !a%at !ikom&inasikan !en#an tera%i stroke
akut lainnya se%erti tPA. 11
Selan utnya' !iketa"ui &a"wa :* &eker a !i &e&era%a alur
kematian sel !an memiliki man$aat e$ek "emo!inamik. /era%i :* tela"
&anyak !iteliti karena meru%akan meto!e yan# %alin# e$ekti$ untuk
menin#katkan oksi#enasi arin#an otak. Meto!e lain yan# !i#unakan untuk
menin#katkan %en#iriman oksi#en (saat ini se!an# !ikem&an#kan) a!ala"
%en##unaan per"l orocarbons . :aru-&aru ini u#a tela" !ilakukan
%eneltian tentan# e$ek tera%i :* atau %em&erian oksi#en melalui
sun#ku%. Intuk menentukan tera%i oksi#en manaka" yan# le&i" &aik
!i&an!in#kan !en#an tera%i oksi#en lainnya masi" %erlu !ilakukan
%enelitian. amun saat ini tela" !iketa"ui &a"wa waktu %em&erian tera%i
san#at menentukan "asil tera%i' !an sam%ai saat ini tera%i :* mun#kin
yan# %alin# am%u". 11
M!()nis$!
:er!asarkan "asil %enelitian yan# tela" !ilakukan selama ti#a
!eka!e terak"ir ter!a%at em%at alur yan# men!asari %roses ter a!inya
e!era seluler yan# ire,ersi&el setela" stroke' yaitu eksitotoksisitas'
oksi!ati$@stres nitrosati,e' in$lamasi !an a%o%tosis. 11
18
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
19/27
G)$%)- 2. Mekanisme :* se&a#ai neuro%rotekti$. 11
i%oksia@iskemia ere&ral !a%at menonakti$kan meta&olisme
ener#i' men#uran#i %ro!uksi A/P' mele%askan #lutamat' !an
menye&a&kan kalsium yan# &erle&i"an !an ter a!inya !e%olarisasi.
+erusakan mitokon!ria !iikuti !en#an ter&entuknya ra!ikal &e&as !anter a!i reaksi in$lamasi. Semua %eristiwa %atolo#is ini ti!ak "anya
menye&a&kan a%o%tosis nuron' teta%i u#a men#aki&atkan in$ark otak'
e!ema otak !an !is$un#si sawar !ara" otak. asil ak"irnya a!ala"
kematian atau a at %a!a %asien. :* !a%at menin#katkan %en#iriman
oksi#en atau ekstraksi oksi#en untuk menin#katkan kelan#sun#an "i!u%
neuron. :* melin!un#i sawar !ara" otak !an men#uran#i e!ema
sere&ral. Meta&olisme otak menin#kat !en#an :* !an ka!ar #lutamat'#lukosa !an %iru,at sta&il. $ek %en#"am&atan :* !i !alam reaksi
in$lamasi !an a%o%tosis !a%at !ime!iasi ole" %en#aturan kem&ali
s pero*ide dism tase !an !en#an menin#katkan umla" #en : l-2.
Ak"irnya' :* men#uran#i !e$orma&ilitas sel !ara" mera" untuk
menin#katkan mikrosirkulasi !an men#uran#i "i%oksia-iskemia. Barin#an
"i%oksia a!ala" kontri&utor kun i untuk alur ini. Penin#katan ka!ar
oksi#en !alam arin#an iskemik &er$un#si se&a#ai neuro%rotektor.
19
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
20/27
+onsentrasi %lasma yan# se%ulu" kali li%at le&i" tin##i !ari oksi#en terlarut
yan# !i a%ai !en#an :* akan mem$asilitasi !i$usi oksi#en ke arin#an
iskemik !an meminimalkan keter#antun#an %a!a oksi#en yan# terikat
%a!a "emo#lo&in. Stu!i ter&aru menun ukkan &a"wa :* u#a &ertin!ak
melalui &e&era%a mekanisme &iokimia' molekuler !an "emo!inamik ti!ak
lan#sun# se%erti yan# tam%ak %a!a #am&ar. 4'8'11
$ek utama !ari :* a!ala" menin#katkan oksi#enasi arin#an
otak !an meta&olisme !alam arin#an %enum&ra. Dalam kasus stroke
$okal' :* se ara si#ni$ikan menin#katkan tekanan !an ka!ar oksi#en
arteri' ter a!i %enin#katan 207 %asokan oksi#en ke !aera" iskemik %eri$er.
Dalam kasus e!era otak traumatis' :* menin#katkan %*2 arin#an
otak' menin#katkan tin#kat meta&olisme oksi#en otak' %enurunan ka!ar
laktat !an %iru,at !i otak' !an menin#katkan $un#si mitokon!ria. Penelitian
ter&aru menun ukkan &a"wa :* memiliki e$ek yan# seru%a. Penelitian
oksimetri !en#an elektron %arama#netik resonansi ( P5) %a!a tikus
stroke menun ukkan &a"wa :* menin#katkan oksi#enasi !aera"
%enum&ra. Penelitian awal men##unakan s%ektrosko%i serial
menun ukkan &a"wa :* menin#katkan tin#kat laktat !alam !aera"
iskemik %a!a manusia !en#an stroke iskemik. Pa!a %asien !en#an
trauma otak' :* menin#katkan ka!ar laktat !an %iru,at otak !an
menurunkan tekanan intrakranial. +elainan !i" sion-+eight M56 (D 6)
setela" stroke iskemik ter a!i karena ke#a#alan %om%a ion' !an %er&aikan
kelainan terse&ut !en#an tera%i :* !an :* menun ukkan &a"wa
"i%eroksia men#em&alikan $un#si %om%a ion. Ak"irnya' !en#an
menin#katkan ka!ar oksi#en' :* men#"am&at ter a!inya !e%olarisasi
%as a anoksia yan# !ikenal !a%at &erkontri&usi !alam %ertum&u"an lesi
iskemik. 8'9'11
:e&era%a %enelitian tela" men!okumentasikan &a"wa :*
memiliki e$ek anti in$lamasi. Dalam %enelitian !en#an men##unakan tikus'
tera%i :* men#uran#i m5 A y loo y#enase-2 !an ka!ar %rotein' !an
menurunkan in$iltrasi sel %olimor$onuklear. Dalam kasus e!era iskemia @
20
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
21/27
re%er$usi' :* tela" ter&ukti men#uran#i a!"esi interseluler molekul -1
!an men#uran#i a!"esi %olymor%"onu lear neutro$il melalui in!uksi
sintesis oksi!a nitrat en!otel. :ukti ter&aru menun ukkan &a"wa :*
men#"am&at a%o%tosis' meru%akan mekanisme utama %enun!aan
kematian sel. Dalam kasus iskemia@re%er$usi se ara #lo&al' :*
menurunkan eks%resi &e&era%a #en %ro-a%o%tosis termasuk $aktor yan#
men#in!uksi "i%oksia se%erti al%"a-1' % 3' as%ase-9 !an as%ase-3.
asil seru%a u#a !itemukan !alam kasus stroke $okal' e!era otak
"i%oksia-iskemik %a!a neonatal !an trauma otak. $ek anti in$lamasi !an
anti a%o%tosis !ari :* !a%at mem&antu untuk melin!un#i arin#an otak
!an mem&antu %emuli"an neurolo#is. 8'11
:* menurunkan ,iskositas !ara"' men#uran#i a#re#asi %latelet
!an menin#katkan mikrosirkulasi. Nan# men a!i %er"atian %a!a tera%i
:* a!ala" tera%i terse&ut !a%at mem%er&uruk iskemia !en#an
men#in!uksi ,asokontriksi. amun' %erlu !i%a"ami &a"wa %*2 lokal
menin#kat !en#an tera%i :* meski%un aliran !ara" otak menurun' !an
!en#an men#in!uksi ,asokonstriksi !i otak non-iskemik sekitarnya' :*
men!oron# !ara" ke !aera" otak yan# iskemik (autore#ulasi). Se ara
keseluru"an $un#si neuro%rotektor' ,asokonstriktor !an antiin$lamasi !ari
:* !iyakini untuk men e#a" kematian sel' men a#a inte#ritas sawar
!ara" otak !an men#uran#i %ermea&ilitas ,askuler' semua &erkontri&usi
untuk %enurunan sitotoksik !an ,aso#enik e!ema otak. 8'11
$ek tera%i :* yan# !i elaskan !i atas &erlaku %a!a stroke akut'
a!a &e&era%a &ukti &a"wa :* memiliki e$ek %ra iskemik !an mem&antu
%emuli"an setela" stroke. :* tela" ter&ukti menin#katkan an#io#enesis
melalui !am%aknya %a!a $aktor %ertum&u"an en!otel ,askular' mem&antu
%er&aikan seluler !an %em&ulu" !ara"' !an men#"am&at alur o#o-A
%at"ways yan# men#"am&at %lastisitas otak. /era%i :* &erulan# selama
3- "ari se&elum sumsum tulan# &elakan# !an iskemia otak !itemukan
!a%at men#uran#i "ilan#nya neuron !an men#uran#i !e$isit neurolo#is'
meski%un e$eknya &er#antun# %a!a !osis. Penelitian le&i" lan ut
21
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
22/27
!i%erlukan untuk menilai %en##unaan :* !alam kasus %ra !an %as a
stroke. 11'12
Meski%un %enelitian tentan# tera%i oksi#en "i%er&arik %a!a "ewan
tela" &anyak !ilakukan' namun la%oran %enelitian tera%i oksi#en
"i%er&arik %a!a manusia masi" ter&atas. Sam%ai saat ini' le&i" !ari 2000
kasus stroke yan# !irawat !en#an :* tela" !i!okumentasikan !alam
literatur. am%ir semua la%oran kasus ini menun ukkan keuntun#an.
Selain ter a!i %emuli"an neurolo#is !alam kea!aan akut' :* !a%at
men#uran#i $rekuensi stroke &erulan#' menin#katkan %emuli"an setela"
stroke !an !i%re!iksi &er"asil !alam re,askularisasi sere&ral. $ekti,itas
!an keamanan tera%i :* ti!ak !a%at !inilai !ari la%oran ini karena &ias
%u&likasi !an "etero#enitas !ari %asien stroke yan# !iteliti' ,aria&el waktu'
!osis tera%i :* yan# !i#unakan' !an ara %en#ukuran "asil yan# ti!ak
sera#am. 11'13'1
Sam%ai saat ini' ti#a u i klinis tera%i :* %a!a stroke iskemik yan#
!ilakukan se ara a ak tela" !i%u&likasikan. An!erson !kk meneliti 39
%asien stroke iskemik yan# kemu!ian !i&erikan u!ara &ertekanan atau
oksi#en %a!a 1' A/A selama 40 menit setia% 8 am se&anyak 1 kali.
Per o&aan ini ter#an##u %a!a awal %enelitian karena analisis sementara
menun ukkan ke en!erun#an %enin#katan nilai %emeriksaan neurolo#is
!an ,olume in$ark yan# le&i" ke il !i &ulan ke- %a!a sam%el yan# !i&eri
u!ara "i%er&arik. amun %enelitian ini ti!ak !ilan utkan karena kesulitan
lo#istik !an ke ilnya toleransi %asien. 11'13
i#o#"ossian !kk meneliti se ara a ak 3 sam%el (ter!iri !ari 21
laki-laki) !en#an stroke arteri sere&ral me!ia yan# !itera%i !en#an :*
atau u!ara "i%er&arik !alam 2 am setela" onset #e ala. Perawatan
!i&erikan setia% "ari selama 0 Menit !en#an tekanan 1' A/A selama 10
"ari. +e&er"asilan tera%i !inilai %a!a &ulan ke-4 !an ta"un %ertama. Skor
yan# !i#unakan untuk menilai ke&er"asilan tera%i a!ala" Skor 5ankin'
Skor /rouillas !an skor or#o#o o. Semua sam%el menerima %en#o&atan
stroke yan# stan!ar termasuk "e%arin !an tera%i yan# re"a&ilitasi. /u u"
22
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
23/27
sam%el !i&atalkan karena ter a!i kom%likasi. Dari 2 sam%el yan# tersisa'
!en#an men##unakan skor or#o#o o %a!a ta"un %ertama menun ukkan
"asil yan# &aik %a!a kelom%ok yan# menerima tera%i :*. amun
%er&an!in#an se&elum !an sesu!a" tera%i %a!a &ulan ke-4 !an ta"un 1
ti!ak menun ukkan "asil si#ni$ikan !iukur !en#an skala a%a%un. 11
5usyniak !kk melakukan %enelitian a ak %a!a 33 %asien (ter!iri
!ari 22 laki-laki) yan# men#alami stroke iskemik kuran# !ari 2 am !an
skor 6 SS !i&awa" 23 untuk !itera%i !en#an :* atau tera%i %alsu.
+elom%ok tera%i :* menerima 1007 oksi#en %a!a tekanan 2' A/A'
!an kelom%ok tera%i %alsu menerima 1007 *ksi#en %a!a tekanan 1'1
A/A selama 40 Menit. /i!ak a!a %er&e!aan skor 6 SS %a!a ke!ua
kelom%ok. Dalam 3 &ulan' Skor "asil temuan neurolo#is ( 6 SS' 5ankin'
in!eks :art"el !an skor >las#ow) men!a%at "asil yan# le&i" &aik %a!a
kelom%ok yan# menerima tera%i %alsu !i&an!in#kan !en#an kelom%ok
yan# menerima tera%i oksi#en "i%er&arik %a!a semua skala ke uali in!eks
:art"el. Se"in##a !isim%ulkan &a"wa tera%i :* ti!ak &erman$aat %a!a
stroke iskemik atau &a"kan mun#kin &er&a"aya %a!a stroke. 11'13'1
Dalam meta-analisis ter&aru' :ennett !kk menyim%ulkan &a"wa
%en##unaan :* %a!a stroke ti!ak &isa !isim%ulkan &er!asarkan !ata
yan# a!a. :a#aimana%un u i o&a yan# !ilakukan terse&ut memiliki
&e&era%a kekuran#an. +uran#nya e$ek mun#kin !ise&a&kan ole" umla"
sam%el yan# se!ikit !an keterlam&atan !alam memulai tera%i :*.
Dalam u i klinis yan# !ilakukan An!erson !kk :* !i&erikan "in##a 2
min##u setela" onset stroke. ?/ s an !i#unakan untuk menyin#kirkan
kemun#kinan a!anya %er!ara"an "anya !alam stu!i 5usyniak !kk.
+e&er"asilan yan# si#ni$ikan ti!ak !i!a%atkan !alam %er o&aan a%a%un.
Pen##unaan tekanan ruan# yan# terlalu tin##i (2' A/A) !alam stu!i
5usyniak !kk %erna" !i%rotes. Selain itu' !alam u i o&a ini' kelom%ok
yan# menerima tera%i %alsu &enar-&enar menerima 1007 oksi#en !an
&ukan u!ara ruan#an. +arena :* u#a memiliki man$aat' se"in##a
,ali!itas kelom%ok yan# menerima tera%i %alsu %erlu !i%ertanyakan.
23
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
24/27
Ak"irnya' status re%er$usi arin#an ti!ak !inilai !alam u i o&a a%a%un.
Penelitian &erikutnya "arus le&i" kuat !an tera%i "arus !i&erikan se#era
setela" onset' "arus men##unakan neuroima#in# untuk memili" sam%el
yan# sesuai !an menilai keamanan (e!ema !an %er!ara"an) !an
e$ekti,itas tera%i' tera%i :* sesuai !osis' tekanan !an %en#o&atan
re#imen &er!asarkan &ukti em%iris' !an "arus men##unakan skala
%en#ukuran yan# sensiti$. $ekti,itas tera%i :* %a!a %asien !en#an
re%er$usi arin#an "arus !i%ertim&an#kan' !an tera%i :* "arus !iteliti
se&a#ai tera%i tam&a"an untuk trom&olisis. 11'1
24
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
25/27
BAB III
KESIMPULAN
i%eroksia &ertin!ak melalui &e&era%a mekanisme lan#sun# !an
ti!ak lan#sun# !a%at men a!i strate#i neuro%rotekti$ yan# kuat untuk
menyelamatkan arin#an otak iskemik akut !an mem%er%an an# waktu
untuk %erawatan stroke akut. Meto!e tera%i oksi#en "i%er&arik ( hyperbaric
o*ygen(H.O) ) %a!a %asien stroke iskemik %a!a manusia &elum
menun ukkan "asil yan# memuaskan. Sam%ai saat ini tera%i oksi#en
"i%er&arik %a!a %asien stroke iskemik #a#al !alam ti#a kali u i klinis.
+e#a#alan u i o&a ini mun#kin !ise&a&kan ole" $aktor-$aktor se%erti
keterlam&atan waktu tera%i' ukuran sam%el yan# ti!ak mema!ai !an
%en##unaan tekanan ruan# "i%er&arik (tekanan atmos$er) yan#
&erle&i"an. Bika tera%i oksi#en "i%er&arik !i&erikan !alam &e&era%a am
%ertama setela" onset stroke atau %a!a %asien !en#an &ukti %en itraan
yan# elas' tera%i oksi#en &er$un#si se&a#ai neuro%rotekti$.
25
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
26/27
DAFTAR PUSTAKA
1. Setyo%ranoto 6. Stroke #e ala !an %enatalaksanaan. No#yakarta
?ermin Dunia +e!okteran 2011.
2. Mar#ono 6S' Asrinin#rum' Ma "in A. Stroke. Dalam :uku A ar 6lmu
Penyakit Sara$. Sura&aya ;+ I A65 2011.
3. Ma#istris ;' :a ak ;' Martin B' ?lini al re,iew. 6ntra ere&ral
"emorr"a#e %ato%"ysiolo#y' !ia#nosis an! mana#ement' ?ana!a
MIMB 2013
. 6srar NA. Stroke. Pekan&aru ;+ I 56 2008.
. 6D6. Pan!uan %raktik klinis &a#i !okter !i $asilitas %elayanan %rimer.
Bakarta 201
4. Atri A' Milli#an /A' Maas M:' Sa$!ie" B . 6s "emi stroke
%ato%"ysiolo#y an! %rin i%les o$ lo ali ation. ISA /urner "ite 2009.
. Sil&erna#l S' Lan# ;. Sistem neuromuskular !an sensorik. Bakarta
>?' 2004 %.341
8. Sa"ni /' Sin#" P' Bo"n MB. y%er&ari o y#en t"era%y urrent tren!s
an! a%%li ations. ew Del"i BAP6 2003.
9. *ktaria S. /era%i oksi#en "i%er&arik. Per"im%unan +ese"atan
i%er&arik 6n!onesia. Bakarta 2014
10.M Dona#" MS' ?arson S' As" BS' 5ussman :S' Sta,ri PO' +ra#es +P
et al. ,i!en e re%ort@te "nolo#y assessment "y%er&ari o y#en
t"era%y $or &rain in ury' ere&ral %alsy' an! stroke. ISA A 5
Pu&li ation 2003.
11. Sin#"al A:. A re,iew o$ o y#en t"era%y in is "emi stroke. ISA
De%artment o$ eurolo#y' Massa "usetts >eneral os%ital 200 .
12.Mu B' +ra$$t P5' O"an# B . y%er&ari o y#en t"era%y %romotos
neuro#enesis w"ere !o we stan!Q. ISA Me!i al >as 5esear "
2011.
13.5usyniak D ' +irk MA' May BD' +ao L ' :ri en!ine B' Bulie L et al.
y%er&ari o y#en t"era%y in a ute is "emi stroke results o$ t"e
26
7/25/2019 Referat Hubungan Terapi Oksigen Hiperbarik Dengan Stroke - Pembimbing -Letkol Laut (k) Dr. Hisnindarsyah, Se.,
27/27
"y%er&ari o y#en in a ute is "emi stroke trial %ilot stu!y. Dallas
Ameri an eart Asso iation 2003
1 .Bain ++. y%er&ari o y#en in a ute is "emi sroke. Dallas Ameri an
eart Asso iation 2003.
1 .:ennett M ' asiak B' S "na&el A' +ranke P' ;ren " ?. y%er&ari
o y#en t"era%y $or a ute is "aemi stroke (?o "rane 5e,iew). 6n /"e
?o "rane Li&rary' 6ssue 1' 2004. * $or! I%!ate So$tware