Nefropatía Diabética

Dra. Alicia Ballesteros P.

ADICH, 2017

Nefropatía diabética: Problema de Salud Pública

- Hemodiálisis crónica en Chile: 19.931 pctes.

- Casi duplica cifra de año 2006 (11.674)

Diabética 1 5,0%

Diabética 2 33%

Desconocida 14,3%

Nefroesclerosis 13,3%

Glomerulonefritis crónica 7,7%

Uropatía obstructiva 2,9%

Riñón poliquístico 2,6%

Sociedad Chilena de Nefrología. Dr. Hugo Poblete Badal. XXXVI Cuenta de Hemodiálisis Crónica en Chile. (Al 31 de Agosto de 2016)

Nefropatía diabética

• Problema grave de salud pública:

– Ocurre en 20–40% de pacientes con DM

– Riesgo cardiovascular a 10 veces sobre el promedio

– Mayoría morirán producto de una enfermedad cardiovascular

Historia Natural en Diabettes tipo 2: Estudio UKPDS

Sin nefropatía

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

Elevación de creatinina plasmática

2%

2,8%

2,3%

M U E R T E

1,4%

3,0%

4,6%

19,2%

FISIOPATOLOGÍA

Alteraciones metabólicas

Alteraciones hemodinámicas

Daño renal por diabetes

Señales intracelulares

Factores de crecimiento y citoquinas

Acumulación mesangial

Glomeruloesclerosis

Factores hemodinámicos: Eje renina-angiotensina-aldosterona

Nefropatía diabética: Historia natural

Hiperfiltración

Pérdida permeabilidad selectiva glomerular

Proteinuria

Daño glomerular

NEFROPATÍA DIABÉTICA: DIAGNÓSTICO

Clasificación de Enfermedad Renal Crónica

ETAPA Descripción VFG (mL/min/1,73 m2)

1 Daño renal con VFG normal >90

2 Daño renal con VFG levemente disminuida 60-89

3 VFG moderadamente disminuida 30-59

4 VFG severamente disminuida 15-29

5 Falla renal (necesidad de diálisis) <15

Daño renal: albuminuria, examen de orina

patológico, imágenes anormales.

Velocidad Filtración Glomerular: CKD-EPI, Cockroft-Gault, MDRD

Anormalidades de excreción urinaria de albúmina

Categoría Microalbuminuria/creatininuria (mg/g)

Microalbuminuria 24h (mg/24h)

Tasa excreción urinaria (mg/min)

Normoalbuminuria <30 <30 <20

Microalbuminuria 30-300 30-300 20-200

Macroalbuminuria >300 >300 >200

Rango Nefrótico >3500 >3500 >2500

- Al menos 2 de 3 muestras positivas en 6 meses - Descartar otras causas de albuminuria: ejercicio,

infección, fiebre, menstruación, insuf. cardíaca, HTA o hiperglicemia severas.

Screening

• En DM2 al momento del diagnóstico y en DM1 a los 5 años.

• En todos los pacientes con DM + HTA

• Al menos 1 vez al año albuminuria + función renal (VFG)

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S88–S98

NEFROPATÍA DIABÉTICA: TRATAMIENTO

Caso Clínico

• Sra. Teresa, 64 años. • IMC: 29, no fumadora • Diabetes tipo 2

insulinorequiriente, HTA, daño renal por diabetes, miastenia gravis en corticoides, hipotiroidismo, síntomas depresivos.

• Creatininemia: 1,28 mg/dL, VFG: 48 ml/min/1,73

• MAU/Cr: 360 mg/g • Potasio: 5,2 • HbA1c:10,6% • Colesterol LDL: 115 mg/dL

• Nefrólogo dijo: no más de 1 palma de mano de carnes al día, no comer fruta y algunas verduras por el potasio, no comer sal.

• Endocrinóloga dijo: por la diabetes descompensada y el sobrepeso, no comer masas, arroz, papas ni pastas, ni grasas.

• “Dra: ¿qué puedo comer?”

Tratamiento

1. Control de factores de progresión

2. Manejo de complicaciones de insuficiencia renal

Nefropatía diabética: Factores de progresión

1. Hiperglicemia

2. Hipertensión Arterial sistémica

3. Hiperfiltración glomerular (sistema renina-angiotensina-aldosterona)

4. Proteinuria

5. Dislipidemia

6. Tabaquismo

7. Nefrotóxicos

Tratamiento de la nefropatía diabética: Control metabólico

Efecto de control glicémico intensivo, en pacientes diabéticos tipo 1: Estudio DCCT

Diabetic Medicine, 20 (2003), 580-585

Nefropatía diabética: Control glicémico intensivo

• Estudio UKPDS: reducción de 24% en la aparición de microalbuminuria con control glicémico intensivo, sin diferencias en cuanto a tratamiento utilizado (dieta, sulfonilureas o insulina).

Sin embargo… • Estudio ACCORD: debió terminar en forma temprana

su tratamiento intensivo (HbA1c 6,4% vs 7,5% del tratamiento estándar), debido a un aumento significativo de la mortalidad.

NEngl JMed 2008;358:2545–2559

Metas de control glicémico deben adaptarse en forma individual: EVITAR HIPOGLICEMIAS

Control de Hipertensión Arterial

Relación entre presión arterial sistólica y declinación de VFG

Southern Medical Journal. Volume 99, Number 2, February 2006

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

- Se recomiendan cifras tensionales <140/90 para disminuir progresión de ERC y reducir mortalidad CV.

- En pacientes con macroalbuminuria, o marcado riesgo CV o de progresión de ERC, se pueden considerar valores menores (Ej:130/80) -> evitar presiones diastólicas menores a 60-70 mmHg, especialmente en adultos mayores.

Dieta hiposódica

• Metanálisis 13 estudios: dieta hiposódica redujo PA en promedio -6.90/-2.87 mmHg. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12)

• Dietas hiposódicas reducen albuminuria y mejoran efecto antiproteinúrico de IECAs.

• Consumo de sal recomendado 4-6 g de sal (1,6-2,4)

• Consumo en Chile: 10-12 g de sal (4-4,8 g Na)

Bloqueo eje Renina-Angiotensina-Aldosterona

Medicamentos

Inhibidores de la Enzima

Convertidora de Angiotensina (IECA)

- Enalapril - Captopril - Lisinopril - Ramipril

- Perindopril

Antagonista de los Receptores de

Angiotensina II (ARA II) - Losartan - Valsartan

- Candesartan - Telmisartan - Olmesartan - Irbesartan

Antagonistas de Aldosterona - Espironolactona

- Eplerenona

AHORRADORES DE K

Bloqueo eje Renina-Angiotensina-Aldosterona

• Uso de IECA o ARA II: reducción de la progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria y una disminución de la declinación de la VFG en pacientes con macroalbuminuria.

• Efecto nefroprotector es superior al logrado mediante el uso antihipertensivos de otras familias

• Su uso ha mostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con microalbuminuria.

Uso de IECA o ARAII

• Uso recomendado (evidencia B):

Pacientes con DM + HTA y con microalbuminuria

• Uso muy recomendado (evidencia A): Pacientes con DM+HTA y macroalbuminuro o VFG <60 mL/min/1.73 m2.

• Contraindicación: Embarazo

Consumo de Proteínas

• Mayor ingesta (>20% de calorías totales o >1.3 g/kg/día) se ha asociado a una declinación más rápida de la función renal, mayor albuminuria y mayor riesgo CV.

• No se ha observado menor declinación de función renal ni protección CV con consumo bajo de proteínas. Am J Clin Nutr 2008;88:660–6.

• En paciente con ERC no en diálisis: 0.8 g/kg peso corporal/día

Control de Lípidos

• Aunque dislipidemias se han asociado a progresión de la ERC, no está claro si su tratamiento detiene dicha progresión.

• Estudios (SHARP) han mostrado reducción de la proteinuria con uso de

estatinas, pero no retraso la reducción de la VFG. Lancet 2011;377:2181e92.

• Guías ATP IV (ACC/AHA): uso de estatinas según riesgo cardiovascular,

más que por valor de cLDL • Todo paciente con nefropatía diabética: uso de estatinas (o

combinación con ezetimibe) en moderada o alta intensidad. • Cambios estilo de vida (en especial si TG elevados): control de peso,

reducción de consumo grasas saturadas, grasas trans, colesterol. Aumento consumo Omega 3, fibra, estanoles/esteroles.

Cese de Tabaquismo • Se ha observado relación entre

tabaquismo y aparición o progresión de daño renal en pacientes con DM.

• No se ha evaluado el efecto de cese de

tabaquismo en la progresión de la ERC. • Multiple Risk Factor Intervention Trial

(MRFIT): intervención más costo-efectiva para disminuir mortalidad a 10 años en pacientes con DM. Clinical Research & Reviews 9 (2015) 343–358

Drogas con potencial nefrotóxico

1. Antibióticos: aminoglicósidos, penicilinas y cefalosporinas 2. Medios de contraste. 3. Anti inflamatorios no esteroidales 4. Antifúngicos endovenosos

5. Inmunosupresores

6. Antivirales: ganciclovir, aciclovir, antiretrovirales.

Enfermedad Renal Crónica

Manejo de Complicaciones

Funciones del Riñón

• Excreción

• Homeostasis: – Balance hídrico

– Electrolitos

– Ácido base

• Endocrina – Eritropoyetina

– Renina

– Activación vitamina D3

En todos los pacientes con Nefropatía Diabética

• Evaluar en forma anual

– Creatinina sérica/VFG

– Microalbuminuria/creatininuria

– Potasio

VFG 45-60 mL/min

• Monitorizar VFG cada 6 meses • Monitorizar electrolitos plasmáticos, bicarbonato,

hematocrito/hemoglobina, calcemia, fosfemia y paratohormona, al menos 1 vez al año.

• Derivación a especialista nefrólogo, especialmente en macroalbuminuria o sospecha de IRC secundaria a otra etiología.

• Ajuste de medicamentos para el tratamiento de DM • Tratamiento de la anemia: La presencia de anemia acelera el

deterioro de la función renal y aumentar el riesgo cardiovascular. Meta hematocrito entre 33%-36% (hemoglobina 11-12 g/L). Tratamiento con hierro, ácido fólico, complejo vitamínico B, eritropoyetina, de acuerdo a cinética de hierro.

• Manejo de hiperparatiroidismo secundario con vitamina D o calcimiméticos. (indicación por nefrólogo)

• Evaluar restricción dietética de potasio y fosfatos, además de sodio.

VFG 30-44 mL/min

• Interconsulta a nefrología y co-manejo posterior con atención primaria

• Monitorizar VFG cada 3 meses

• Monitorizar electrolitos plasmáticos, bicarbonato, calcemia, fosfemia, paratohormona, hemoglobina, albuminemia y peso corporal, cada 3-6 meses

VFG <30 mL/min

• Manejo por nefrólogo

• VFG menor a 15-10 mL/min: inicio de terapia de sustitución renal (hemodiálisis, peritoneodiálisis):

– No es posible mantener un estado nutricional adecuado

– No es posible manejar las complicaciones asociadas a la IRC con un tratamiento médico.

• Sra. Teresa, 64 años. • IMC: 29, no fumadora • Diabetes tipo 2

insulinorequiriente, HTA, daño renal por diabetes, miastenia gravis en corticoides, hipotiroidismo, síntomas depresivos.

• Creatininemia: 1,28 mg/dL, VFG 48 ml/min/1,73

• MAU/Cr: 360 mg/g • Potasio: 5,2 • HbA1c:10,6% • Colesterol LDL: 115 mg/dL

• Dieta hipocalórica 1400 kcal, hiposódica, 60% CHO moderado IG distribuidos

• Proteínas 0,8 g/kg/día • Ajuste insulina – ADO

HbA1c 8% • Asegurar PA140/90 • ARA II: Valsartán • ASCVD: 16,5% riesgo infarto a 10

años. Estatina alta intensidad (rosuvastatina 20 mg)

• Restricción potasio, grasas saturadas/trans.

• Control con nefrólogo cada 6 meses con exámenes.

Bibliografía • Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes Care 2017;40

(Suppl. 1):S1–S2 | • XXXVI CUENTA DE HEMODIALISIS CRONICA (HDC) EN CHILE (AL 31 DE AGOSTO

DE 2016) • GUIA CLINICA DIABETES MELLITUS TIPO 2. SANTIAGO: Minsal, 2010. • GUÍA CLÍNICA PREVENCION ENFERMEDAD RENAL CRONICA. SANTIAGO:

Minsal, 2010. • Optimizing Care for Canadians with Diabetic Nephropathy in 2015. Can J

Diabetes 39 (2015) 221e228 • Nutritional management of diabetic nephropathy. Clinical queries: nephrology

3 (2014) 73-81 • Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. N engl J med 375;21 (2016) • The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in

patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): A randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181e92.

• Low-protein diet for diabetic nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2008;88:660–6

• Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease 2010 Dec 8;(12)