Nefropat­a Diab©tica - adich. dm-Alicia ­a diab©tica •Problema grave de

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  • Nefropata Diabtica

    Dra. Alicia Ballesteros P.

    ADICH, 2017

  • Nefropata diabtica: Problema de Salud Pblica

    - Hemodilisis crnica en Chile: 19.931 pctes.

    - Casi duplica cifra de ao 2006 (11.674)

    Diabtica 1 5,0%

    Diabtica 2 33%

    Desconocida 14,3%

    Nefroesclerosis 13,3%

    Glomerulonefritis crnica 7,7%

    Uropata obstructiva 2,9%

    Rin poliqustico 2,6%

    Sociedad Chilena de Nefrologa. Dr. Hugo Poblete Badal. XXXVI Cuenta de Hemodilisis Crnica en Chile. (Al 31 de Agosto de 2016)

  • Nefropata diabtica

    Problema grave de salud pblica:

    Ocurre en 2040% de pacientes con DM

    Riesgo cardiovascular a 10 veces sobre el promedio

    Mayora morirn producto de una enfermedad cardiovascular

  • Historia Natural en Diabettes tipo 2: Estudio UKPDS

    Sin nefropata

    Microalbuminuria

    Macroalbuminuria

    Elevacin de creatinina plasmtica

    2%

    2,8%

    2,3%

    M U E R T E

    1,4%

    3,0%

    4,6%

    19,2%

  • FISIOPATOLOGA

    Alteraciones metablicas

    Alteraciones hemodinmicas

    Dao renal por diabetes

  • Seales intracelulares

    Factores de crecimiento y citoquinas

    Acumulacin mesangial

    Glomeruloesclerosis

  • Factores hemodinmicos: Eje renina-angiotensina-aldosterona

  • Nefropata diabtica: Historia natural

    Hiperfiltracin

    Prdida permeabilidad selectiva glomerular

    Proteinuria

    Dao glomerular

  • NEFROPATA DIABTICA: DIAGNSTICO

  • Clasificacin de Enfermedad Renal Crnica

    ETAPA Descripcin VFG (mL/min/1,73 m2)

    1 Dao renal con VFG normal >90

    2 Dao renal con VFG levemente disminuida 60-89

    3 VFG moderadamente disminuida 30-59

    4 VFG severamente disminuida 15-29

    5 Falla renal (necesidad de dilisis)

  • Anormalidades de excrecin urinaria de albmina

    Categora Microalbuminuria/creatininuria (mg/g)

    Microalbuminuria 24h (mg/24h)

    Tasa excrecin urinaria (mg/min)

    Normoalbuminuria 200

    Rango Nefrtico >3500 >3500 >2500

    - Al menos 2 de 3 muestras positivas en 6 meses - Descartar otras causas de albuminuria: ejercicio,

    infeccin, fiebre, menstruacin, insuf. cardaca, HTA o hiperglicemia severas.

  • Screening

    En DM2 al momento del diagnstico y en DM1 a los 5 aos.

    En todos los pacientes con DM + HTA

    Al menos 1 vez al ao albuminuria + funcin renal (VFG)

    Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S88S98

  • NEFROPATA DIABTICA: TRATAMIENTO

  • Caso Clnico

    Sra. Teresa, 64 aos. IMC: 29, no fumadora Diabetes tipo 2

    insulinorequiriente, HTA, dao renal por diabetes, miastenia gravis en corticoides, hipotiroidismo, sntomas depresivos.

    Creatininemia: 1,28 mg/dL, VFG: 48 ml/min/1,73

    MAU/Cr: 360 mg/g Potasio: 5,2 HbA1c:10,6% Colesterol LDL: 115 mg/dL

    Nefrlogo dijo: no ms de 1 palma de mano de carnes al da, no comer fruta y algunas verduras por el potasio, no comer sal.

    Endocrinloga dijo: por la diabetes descompensada y el sobrepeso, no comer masas, arroz, papas ni pastas, ni grasas.

    Dra: qu puedo comer?

  • Tratamiento

    1. Control de factores de progresin

    2. Manejo de complicaciones de insuficiencia renal

  • Nefropata diabtica: Factores de progresin

    1. Hiperglicemia

    2. Hipertensin Arterial sistmica

    3. Hiperfiltracin glomerular (sistema renina-angiotensina-aldosterona)

    4. Proteinuria

    5. Dislipidemia

    6. Tabaquismo

    7. Nefrotxicos

  • Tratamiento de la nefropata diabtica: Control metablico

    Efecto de control glicmico intensivo, en pacientes diabticos tipo 1: Estudio DCCT

    Diabetic Medicine, 20 (2003), 580-585

  • Nefropata diabtica: Control glicmico intensivo

    Estudio UKPDS: reduccin de 24% en la aparicin de microalbuminuria con control glicmico intensivo, sin diferencias en cuanto a tratamiento utilizado (dieta, sulfonilureas o insulina).

    Sin embargo Estudio ACCORD: debi terminar en forma temprana

    su tratamiento intensivo (HbA1c 6,4% vs 7,5% del tratamiento estndar), debido a un aumento significativo de la mortalidad.

    NEngl JMed 2008;358:25452559

  • Metas de control glicmico deben adaptarse en forma individual: EVITAR HIPOGLICEMIAS

  • Control de Hipertensin Arterial

  • Relacin entre presin arterial sistlica y declinacin de VFG

    Southern Medical Journal. Volume 99, Number 2, February 2006

  • Tratamiento de la Hipertensin Arterial

    - Se recomiendan cifras tensionales evitar presiones diastlicas menores a 60-70 mmHg, especialmente en adultos mayores.

  • Dieta hiposdica

    Metanlisis 13 estudios: dieta hiposdica redujo PA en promedio -6.90/-2.87 mmHg. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;(12)

    Dietas hiposdicas reducen albuminuria y mejoran efecto antiproteinrico de IECAs.

    Consumo de sal recomendado 4-6 g de sal (1,6-2,4)

    Consumo en Chile: 10-12 g de sal (4-4,8 g Na)

  • Bloqueo eje Renina-Angiotensina-Aldosterona

  • Medicamentos

    Inhibidores de la Enzima

    Convertidora de Angiotensina (IECA)

    - Enalapril - Captopril - Lisinopril - Ramipril

    - Perindopril

    Antagonista de los Receptores de

    Angiotensina II (ARA II) - Losartan - Valsartan

    - Candesartan - Telmisartan - Olmesartan - Irbesartan

    Antagonistas de Aldosterona - Espironolactona

    - Eplerenona

    AHORRADORES DE K

  • Bloqueo eje Renina-Angiotensina-Aldosterona

    Uso de IECA o ARA II: reduccin de la progresin de microalbuminuria a macroalbuminuria y una disminucin de la declinacin de la VFG en pacientes con macroalbuminuria.

    Efecto nefroprotector es superior al logrado mediante el uso antihipertensivos de otras familias

    Su uso ha mostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con microalbuminuria.

  • Uso de IECA o ARAII

    Uso recomendado (evidencia B):

    Pacientes con DM + HTA y con microalbuminuria

    Uso muy recomendado (evidencia A): Pacientes con DM+HTA y macroalbuminuro o VFG

  • Consumo de Protenas

    Mayor ingesta (>20% de caloras totales o >1.3 g/kg/da) se ha asociado a una declinacin ms rpida de la funcin renal, mayor albuminuria y mayor riesgo CV.

    No se ha observado menor declinacin de funcin renal ni proteccin CV con consumo bajo de protenas. Am J Clin Nutr 2008;88:6606.

    En paciente con ERC no en dilisis: 0.8 g/kg peso corporal/da

  • Control de Lpidos

    Aunque dislipidemias se han asociado a progresin de la ERC, no est claro si su tratamiento detiene dicha progresin.

    Estudios (SHARP) han mostrado reduccin de la proteinuria con uso de

    estatinas, pero no retraso la reduccin de la VFG. Lancet 2011;377:2181e92. Guas ATP IV (ACC/AHA): uso de estatinas segn riesgo cardiovascular,

    ms que por valor de cLDL Todo paciente con nefropata diabtica: uso de estatinas (o

    combinacin con ezetimibe) en moderada o alta intensidad. Cambios estilo de vida (en especial si TG elevados): control de peso,

    reduccin de consumo grasas saturadas, grasas trans, colesterol. Aumento consumo Omega 3, fibra, estanoles/esteroles.

  • Cese de Tabaquismo Se ha observado relacin entre

    tabaquismo y aparicin o progresin de dao renal en pacientes con DM.

    No se ha evaluado el efecto de cese de

    tabaquismo en la progresin de la ERC. Multiple Risk Factor Intervention Trial

    (MRFIT): intervencin ms costo-efectiva para disminuir mortalidad a 10 aos en pacientes con DM. Clinical Research & Reviews 9 (2015) 343358

  • Drogas con potencial nefrotxico

    1. Antibiticos: aminoglicsidos, penicilinas y cefalosporinas 2. Medios de contraste. 3. Anti inflamatorios no esteroidales 4. Antifngicos endovenosos

    5. Inmunosupresores

    6. Antivirales: ganciclovir, aciclovir, antiretrovirales.

  • Enfermedad Renal Crnica

    Manejo de Complicaciones

  • Funciones del Rin

    Excrecin

    Homeostasis: Balance hdrico

    Electrolitos

    cido base

    Endocrina Eritropoyetina

    Renina

    Activacin vitamina D3

  • En todos los pacientes con Nefropata Diabtica

    Evaluar en forma anual

    Creatinina srica/VFG

    Microalbuminuria/creatininuria

    Potasio

  • VFG 45-60 mL/min

    Monitorizar VFG cada 6 meses Monitorizar electrolitos plasmticos, bicarbonato,

    hematocrito/hemoglobina, calcemia, fosfemia y paratohormona, al menos 1 vez al ao.

    Derivacin a especialista nefrlogo, especialmente en macroalbuminuria o sospecha de IRC secundaria a otra etiologa.

    Ajuste de medicamentos para el tratamiento de DM Tratamiento de la anemia: La presencia de anemia acelera el

    deterioro de la funcin renal y aumentar el riesgo cardiovascular. Meta hematocrito entre 33%-36% (hemoglobina 11-12 g/L). Tratamiento con hierro, cido flico, complejo vitamnico B, eritropoyetina, de acuerdo a cintica de hierro.

    Manejo de hiperparatiroidismo secundario con vitamina D o calcimimticos. (indicacin por nefrlogo)

    Evaluar restriccin diettica de potasio y fosfatos, adems de sodio.

  • VFG 30-44 mL/min

    Interconsulta a nefrologa y co-manejo posterior con atencin primaria

    Monitorizar VFG cada 3 meses

    Monitorizar electrolitos plasmticos, bicarbonato, calcemia, fosfemia, paratohormona, hemoglobina, albuminemia y peso corporal, cada 3-6 meses