Case Special Case Special ConferenceConferenceCase 8: Diabetes Insipidus
รายชื่��อสมาชื่กกลุ่ �ม 38
นสพ.มาลิ�น� พ �มมรดก รหั�สประจำ�าตั�วน�ส�ตั 51460612
นสพ.มาลิ�ยา พ�ระประสมพงศ์� รหั�สประจำ�าตั�วน�ส�ตั 51460629
นสพ . Tenzin Thoesam รหั�สประจำ�าตั�วน�ส�ตั 50461283
Case 8: Diabetes Case 8: Diabetes InsipidusInsipidus
• ลิ�ซ่�าอาย 19 ป� • ม�อาการป�สสาวะทุกชั่�!วโมง(Polyuria) • ด#!มน�$าว�นลิะมากกว�า 5 ลิ�ตัร
(Polydipsia) • ความด�นโลิหั�ตั 105/70 mmHg • อ�ตัราการเตั'นของหั�วใจำ(Heart
rate,HR) 85 คร�$ง/นาทุ� • การมองเหั*นปกตั�
• ผลิการตัรวจำเลิ#อดแลิะป�สสาวะม�ด�งน�$ Plasma
Urine
Na+ 147 mEq/L (normal 140 mEq/L) -Osmolarity 301 mOsm/L (normal 290 mOsm/L)
70 mOsm/L
Glucose (fasting) 90 mg/dL (normal 70-100 mg/dL) Negative
• แพทุย�ใหั'ลิ�ซ่�างดน�$าเป-นเวลิา 2 ชั่�!วโมง (a 2- hour water deprivation test) พบว�า
สภาวะ ก�อนงดน��า หลุ่�งงดน��า
Plasma osmolarity (mOsm/L)
301 325
Urine osmolarity (mOsm/L)
70 70
• หัลิ�งจำากน�$นแพทุย�ได'ฉี�ด dDAVP (vasopressin or antidiuretic hormone, ADH) ใหั'ก�บลิ�ซ่�า ได'ผลิด�งน�$ สภาวะ ก�อนการฉี�ด
dDAVPหลุ่�งการฉี�ด dDAVP
Plasma osmolarity (mOsm/L)
325 290
Urine osmolarity (mOsm/L)
70 500
• แพทุย�ว�น�จำฉี�ยใหั'ลิ�ซ่�าเป-น Diabetes insipidusDiabetes insipidus
• ลิ�ซ่�าได'ร�บการร�กษาโดย dDAVP พ�นทุางจำม2ก ลิ�ซ่�าบอกว�าหัลิ�งพ�นยา เธอป�สสาวะได'เหัม#อน
คนปกตั�ทุ�!วไป แลิะไม�กระหัายน�$าบ�อยเหัม#อนเด�ม
คำ�าถามที่�� 1ให นสตอธิบายคำ�าปกตของ urine
osmolarity แลุ่ะกลุ่ไกที่��คำวบคำ ม
1. With normal diet and fluid intake: 500-800 mOsm/L
2. Range: 50-1,200 mOsm/L
Urine osmolarityUrine osmolarity
ร�างกายขาดน��าร�างกายขาดน��า
Plasma osmolarity Plasma osmolarity
ADH Secretion ADH Secretion
H2O reabsorption H2O reabsorption
Urine osmolarity & urine volume
Urine osmolarity & urine volume
Plasma osmolarity จนส)�ระด�บปกต
ร�างกายได ร�บน��าเกนร�างกายได ร�บน��าเกน
Plasma osmolarity Plasma osmolarity
ADH Secretion ADH Secretion
H2O reabsorption H2O reabsorption
Urine osmolarity & urine volume
Urine osmolarity & urine volume
Plasma osmolarity จนส)�ระด�บปกต
Plasma osmolarity จนส)�ระด�บปกต
คำ�าถามที่�� 2จากผลุ่การตรวจป,สสาวะแลุ่ะเลุ่�อด ที่�าให แพที่ย.ที่ราบว�า ลุ่ซ่�าไม�ได ม�คำวามผดปกตจากการด��มน��ามากกว�าปกต (primary polydipsia )แพที่ย.ที่ราบได อย�างไรจงอธิบาย แลุ่ะม�ข อม)ลุ่เพ�มเตมจากที่��ให ลุ่ซ่�างดน��ามาชื่�วยในการอธิบายหร�อไม� อย�างไร
• แพทุย�ใหั'ลิ�ซ่�างดน�$าเป-นเวลิา 2 ชั่�!วโมง (a 2- hour water deprivation test) พบว�า
สภาวะ ก�อนงดน��า หลุ่�งงดน��า
Plasma osmolarity (mOsm/L)
301 325
Urine osmolarity (mOsm/L)
70 70
ลิ�ซ่�าไม�ได'ม�ความผ�ดปกตั�จำากการด#!มน�$ามากกว�าปกตั� ( Primary polydipsia )
คำ�าถามที่�� 3นสตคำดว�าจากอาการ polyuria แลุ่ะ polydipsia ของลุ่ซ่�าคำลุ่ ายก�บอาการแลุ่ะการแสดงของโรคำใดแลุ่ะผลุ่ตรวจที่างห องปฏิบ�ตการข อใดที่��บ�งบอกว�าไม�น�าจะเป2นโรคำน��น
Diabetes mellitus
• The high levels of glucose in plasma
• Glucose is found in the urine
• Polyuria
• Polydisia
• ผลิการตัรวจำเลิ#อดแลิะป�สสาวะม�ด�งน�$ Plasma
Urine
Na+ 147 mEq/L (normal 140 mEq/L) -Osmolarity 301 mOsm/L (normal 290 mOsm/L)
70 mOsm/L
Glucose (fasting) 90 mg/dL (normal 70-100 mg/dL) Negative
คำ�าถามที่�� 4แพที่ย.วนจฉี�ยว�าลุ่ซ่�าเป2น central แลุ่ะ nephrogenic diabetes insipidus ให นสตอธิบายคำวามผดปกตที่��งสองอย�างว�าคำ�ออะไร แลุ่ะผลุ่การตรวจของลุ่ซ่�า สน�บสน นว�าลุ่ซ่�าน�าจะม�คำวามผดปกตใดใน 2 อย�างน��
Diabetes InsipidusDiabetes InsipidusCentral diabetes
insipidusNephrogenic
diabetes insipidus• สาเหต :
•เก�ดข4$นเอง(idiopathic)
•ได'ร�บบาดเจำ*บบร�เวณศ์�รษะ•โรคทุางพ�นธกรรม•โรคภู2ม�แพ'ตั�วเอง
• สาเหต : •mutation ของ V2 receptor gene
•hypokalemia,hypercalcimia
• ยาบางชั่น�ด เชั่�น lithium carbonate, democlocycline
Central diabetes insipidus
Nephrogenic diabetes insipidus
• ไม�ม�การหัลิ�!ง ADH
•Posm >>> Hyper-osmolarity
•Uosm>>> Hypo-osmolarity
•ADH หัลิ�!งปกตั�•ไม�ม�การตัอบสนองตั�อ ADH
•Posm >>> Hyper-osmolarity
•Uosm>>> Hypo-osmolarity
ได ร�บ dDAVP
Central diabetes insipidusNephrogenic diabetes insipidus
Urine osmolarity Plasma osmolarity
Urine osmolarity Plasma osmolarity
การฉี�ด dDAVP
สภาวะ ก�อนการฉี�ด dDAVP
หลุ่�งการฉี�ด dDAVP
Plasma osmolarity (mOsm/L)
325 290
Urine osmolarity (mOsm/L)
70 500
Central Diabetic insipidusCentral Diabetic insipidusCentral Diabetic insipidusCentral Diabetic insipidus
คำ�าถามที่�� 5ระด�บ serum ADH สามารถใชื่ วนจฉี�ยแยก central diabetes insipidus ออกจาก nephrogenic diabetes insipidus ได หร�อไม� อย�างไร
•Central diabetes insipidus –ตัรวจำไม�พบ ADH ในเลิ#อด หัร#อ อาจำตัรวจำพบ
ได'น'อย•Nephrogenic diabetes Nephrogenic diabetes insipidusinsipidus –ตัรวจำพบ ADH ในเลิ#อดได'ในระด�บส2งกว�า
ปกตั�
Relationship of plasma AVP to urine osmolarity (left ) and plasma osmolarity (right)
before and during fluid deprivation–hypertonic saline infusion test in patients who are normal (blue zones)
or have primary polydipsia (blue zones), pituitarydiabetes insipidus (green zones), or nephrogenicdiabetes insipidus (pink zones).
คำ�าถามที่�� 6หลุ่�งจากให dDAVP urine osmolarity ของลุ่ซ่�าเพ�มข3�น แต�เพ�มข3�นไม�มาก เพราะอะไร อธิบาย
• corticopapillary gradient ถู2กควบคมโดย
1.Countercurrent multiplier system
2.Urea recycle3.ADH
H2Osolutes
Diluting segment“Single effect”
Countercurrent multiplier system
ADH
50-60% in max. urine flow
Urea recycle
In the presence of max. ADH level
NO ADH with max. water load
คำ�าถามที่�� 7dDAVP ใชื่ ร�กษา central diabetes insipidus ได อย�างไร แลุ่ะถ าเป2น nephrogenic diabetes insipidus คำวรได ร�บการร�กษาอย�างไร
dDAVP (desmopressin)
• exogenous ADH• half-life นานข4$น• ไม�ม�ผลิทุาง vasopressor• action เหัม#อนก�บ ADH
– เพ�!ม permeability ตั�อน�$า– reabsorb น�$าทุ�! late distal tubule
แลิะ collecting duct เพ�!มข4$น
Treatment of Treatment of nephrogenic diabetes nephrogenic diabetes
insipidusinsipidus 1 .ใหั'ยา thiazide2. control the body's fluid levels 3. ลิดเกลิ#อในอาหัาร4. ก�าจำ�ด Li+
Thiazide
Na+, K+
Ca2+, Mg2+
NaCl reabsorption in thick ascending limb of Henle’s loop & early distal tubule
ReferenceReference• คณาจำารย�ภูาคว�ชั่าสร�รว�ทุยา คณะแพทุยศ์าสตัร�ศ์�ร�ราชั่พยาบาลิ.(2548) .
สร�รว�ทุยา 1-2 .กรงเทุพมหัานคร.• คณาจำารย�ภูาคว�ชั่าสร�รว�ทุยา คณะว�ทุยาศ์าสตัร�การแพทุย� มหัาว�ทุยาลิ�ยนเรศ์วร
(2552). สร�รว�ทุยาพ#$นฐาน.• Berne and Levy, 6th Edition: Textbook of Medical
Physiology• Guyton and Hall,11th Edition: Textbook of Medical
Physiology• Harrison’s Principles of INTERNAL MEDICINE, 17th Edition• Robin’s Basis of Pathologic Diseases• AMGAD N. MAKARYUS, MD SAMY I. McFARLANE, MD, MPH.
Diabetes insipidus: Diagnosis and treatment of a complex disease.PDF file
• http://emedicine.medscape.com/article/117648-overview[ 22 มกราคม 2553]
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/diabetesinsipidus.html[ 23 มกราคม 2553]
Distal tubuleCa 2+ reabsorption
aldosterone
aldosterone
ADH
Water permeability
H2O & NaCl reabsorption in late distal tubule & collecting duct
Recommended
